1.4. Организация помощи пострадавшим с механическими повреждениями тканей челюстнолицевой области в условиях специализированного стационара

В приемное отделение стационара поступают различные группы больных с механическими повреждениями тканей и органов челюстно-лицевой области: с одиночными изолированными повреждениями костей лицевого черепа и мягких тканей лица, с множественной и сочетанной травмой. Пострадавшие могут находиться в сознании или без сознания.

Особого внимания заслуживает вопрос об организации помощи больным с сочетанной травмой. По данным А. В. Лукьяненко (1978), основанным на материале 2011 наблюдений за этой группой пострадавших, в 95,6 % случаев повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой, в 33 % – с повреждениями конечностей, таза, позвоночника и внутренних органов (Титова А. Т., 1982), в 30 % наблюдений – с повреждением органа зрения (Лимберг А. А., 1986).

В зависимости от тяжести общего состояния и характера доминирующего повреждения пострадавших госпитализируют в соответствующее отделение многопрофильной больницы, где при необходимости может быть организовано противошоковое лечение, проведены реанимационные мероприятия, обеспечены полноценное анестезиологическое и оперативное пособия нейрохирургом, травматологом, хирургом. Что же касается диагностики и лечения повреждения тканей челюстно-лицевой области, то, как показывает опыт, делается это не всегда в ранние сроки, а подчас через 2 – 4 сут после поступления больного. Первая причина этого – недостаток современной диагностической аппаратуры в некоторых лечебных учреждениях, следовательно, не всегда возможен традиционный подход «сначала диагноз, а потом лечение». Тяжесть состояния пострадавших с травматическим шоком диктует необходимость нормализации гомеостаза и первоочередного устранения нарушений, которые приводят к летальному исходу. Часто на это требуется немало времени. Лишь после этого возможно осуществить более полное обследование пострадавшего. Окончательный диагноз у этой группы больных нередко определяют лишь в послеоперационном периоде, учтя операционные находки. Вторая причина – отсутствие в штате больниц квалифицированных челюстно-лицевых травматологов, а приглашение таких специалистов из других учреждений сопряжено с потерей времени.

Исследованиями А. В. Лукьяненко показано, что при оказании в ранние сроки специализированной стоматологической помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области септические осложнения у них развиваются в 4 раза реже, чем в той же группе больных при оказании им аналогичной помощи в поздние сроки. В этой зависимости резко возрастает летальность: при обеспечении помощи в ранние сроки она составила 13,1 %, а при ее оказании в сроки позже 24 – 36 ч после травмы – 21,4 %.

Для обеспечения специализированной помощи пострадавшим в ранние сроки в крупных городах с населением более 1 млн человек Минздравом РФ рекомендовано создание бригад челюстно-лицевых хирургов, получивших необходимую подготовку по диагностике и лечению повреждений тканей челюстно-лицевой области. Эти рекомендации основаны на опыте работы специализированных бригад, созданных еще в 1980 г. в Ленинграде при одной из многопрофильных больниц, располагающих мощным нейрохирургическим отделением (Лимберг А. А., 1983). Штатное расписание бригады, обеспечивающей круглосуточные дежурства, включает 4,5 ставки врачей; 4,5 ставки медсестер; 0,5 ставки зубного техника. Бригада оснащена необходимой аппаратурой и инструментарием. Врачи бригады оказывают необходимую специализированную помощь больным в ранние сроки не только в приемном отделении больницы, в которой они постоянно работают, но и выезжают при поступлении вызова в другие лечебные учреждения, если находящийся там пострадавший с сочетанной травмой лица оказывается нетранспортабельным.

Однако оптимальные условия для оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой могут быть оказаны лишь в условиях черепно-челюстно-лицевого стационара, имеющего штат нейрохирургического отделения, где работают нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, оперирующий окулист и специально подготовленный рентгенолог. Необходимость создания таких отделений объясняется, вопервых, тем, что у всех пострадавших имеется повреждение ЦНС; в 30 – 35 % наблюдений черепно-челюстно-лицевая травма сопровождается повреждением органа зрения, и несвоевременная или недостаточно квалифицированная помощь этим группам больных непременно приводит к их инвалидизации. И во-вторых, в таких отделениях должны находиться больные с приобретенными деформациями костей лицевого черепа.

Отделения должны быть оснащены самыми современными средствами лучевой диагностики: компьютерным томографом, зонографом, магнитно-резонансным томографом, что позволяет на самых ранних этапах обследования пострадавших поставить диагноз и определить объем предстоящего вмешательства.

К числу больных с сочетанной черепно-мозговой травмой относятся и пострадавшие с повреждениями тканей челюстнолицевой области и легким сотрясением головного мозга. Их лечение проводится обычно в отделениях челюстно-лицевой хирургии, где после оказания специализированной помощи в необходимом объеме им назначают постельный режим и соответствующую терапию. Опыт показывает, что пострадавшие данной группы, находясь в общих палатах с другими больными, режим которых не ограничен, не соблюдают постельный режим, а имеющийся в отделении медицинский персонал не в состоянии обеспечить необходимый контроль. Несоблюдение требуемого режима больными с сотрясением головного мозга чревато развитием серьезных осложнений, в том числе травматической эпилепсии (Маджидов Н. М., 1980).

Непосредственно при поступлении пострадавшего хирург должен выяснить время, обстоятельства травмы и объем возможной кровопотери.

Важно также узнать, терял ли больной сознание, была ли тошнота или рвота, а если пострадавший доставлен в стационар в бессознательном состоянии, у сопровождающих его лиц необходимо выяснить, когда он потерял сознание – сразу же после полученной травмы или позже, в процессе транспортировки, так как это дает основание предполагать вероятность внутричерепного кровоизлияния.

Осмотр пострадавшего производят с целью выявить возможное кровотечение и принять все необходимые меры для его остановки.

Внутреннее кровотечение возможно предположить при наличии частого нитевидного пульса и низком уровне кровяного давления у пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой симптоматики требует немедленной консультации хирурга-травматолога.

Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным (в основном артериальным, возникающим чаще при повреждении a. meningea media) или субдуральным (обычно венозным). Для эпидурального кровотечения характерно тяжелое состояние больного, на фоне которого может на некоторое время появиться видимость улучшения («светлый промежуток»). Такое состояние быстро сменяется проявлением нарастающих резких головных болей, рвотой, клоническими судорогами и потерей сознания. Пульс урежается, становится напряженным. Часто определяется анизокория – расширение зрачка, не реагирующего на свет на стороне кровоизлияния, что является свидетельством сдавления соответствующего полушария мозга. Каждый из этих симптомов (нарастающая, выраженная анизокория; отчетливая брадикардия; «светлый промежуток» в нарушении сознания; бессознательное состояние больного при артериальном давлении свыше 70 мм рт. ст. и отсутствии положительной динамики при проводимой противошоковой терапии, появление клонических судорог) является показанием для обеспечения немедленной консультации нейрохирурга, так как без своевременного оперативного вмешательства, осуществляемого в первые часы после полученной травмы, в результате быстро нарастающего сдавления головного мозга неизбежно наступает смерть.

При образовании внутричерепной гематомы и возникающем поражении ретикулярной формации продолговатого мозга может появиться икота. Развитие этого симптома на фоне нарастающих расстройств сознания свидетельствует о происходящей дислокации ствола головного мозга. Исчезновение икоты на фоне дальнейшего углубления нарушения сознания, когда развивается коматозное состояние, является прогностически неблагоприятным признаком.

Субдуральные гематомы, являясь в основном результатом венозного кровотечения, развиваются медленно. Они наблюдаются почти в 50 % внутричерепных кровотечений и, достигая объема 30 – 250 мл, могут вызывать выраженное сдавление головного мозга. В 45 % наблюдений оно развивается в 1-е сутки и, по данным ряда авторов, приводит к летальным исходам в 73 – 8З % от общего числа этой группы пострадавших (Кузнецов С. В., 1983; Артемьев Б. В., 1985; Новиков В. Е., 1993; и др.). Субдуральная гематома может проявляться симптоматикой, типичной для отека мозга, а при небольших кровоизлияниях длительное время оставаться нераспознанной. Под нашим наблюдением находилась больная с субдуральной гематомой, диагностированной лишь через 2 мес. после травмы, когда была произведена спинномозговая пункция и в ликворе обнаружена кровь.

Более чем в 50 % случаев пострадавшие с сочетанной черепномозговой травмой поступают в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь, оказывая токсическое воздействие на сосуды микроциркуляторного русла, повышает его проницаемость и увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния. Поэтому у пострадавших, находящихся в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения, внутричерепное кровотечение наблюдается даже при легкой черепно-мозговой травме (Земская А. Г. [и др.], 1984).

Сращение отломков костей лицевого черепа и восстановление функций тканей и органов лица и рта у большинства пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой происходит быстрее, чем восстановление функций поврежденной ЦНС: в 65 % случаев эти больные при выписке из нейрохирургического стационара не требуют в постгоспитальном периоде специализированной помощи стоматолога. Остальная группа поступает в центр реабилитации для больных с травмой челюстно-лицевой области или в стоматологическую поликлинику по месту жительства; при показаниях проводится и зубное протезирование.

Любая травма тканей челюстно-лицевой области сопровождается кровотечением, часто обильным.

Кровотечение изо рта может явиться результатом нарушения слизистых оболочек щек, губы, неба, вывиха зубов, переломов костей лицевого черепа или повреждений передней и средней черепных ямок. В последнем случае одновременно наблюдается кровотечение и из ушей, если произошел разрыв барабанной перепонки. В противном случае кровь по слуховой трубе стекает только в полость рта. В полость рта кровь может затекать и при профузных кровотечениях из полости носа.

Носовое кровотечение является следствием разрыва слизистой оболочки носа при переломе его костей – оно наблюдается при переломах костных стенок придаточных пазух носа, глазницы, решетчатой кости и передней черепной ямки.

Кровотечение из ушей наблюдается при разрушении костных структур слухового прохода, при переломе основания черепа в области передней черепной ямки и разрыве барабанной перепонки.

Повреждения костей лицевого и мозгового черепа часто сопровождаются образованием подкожных гематом. Их локализация и динамика возникновения имеет важное диагностическое значение. Возникновение подкожной гематомы непосредственно после травмы свидетельствует о ее локальном происхождении; если же гематома развилась в поздние сроки, через 1 – 2 сут после полученного больным повреждения, есть основания предполагать вероятность нарушения целостности глубоко расположенных тканей. Например, быстро образующиеся после травмы гематомы век могут быть следствием перелома костей носа или глазницы; если же гематома этой локализации развивается спустя 1 – 2 сут после полученного больным повреждения, есть основания предполагать перелом основания черепа в области передней или средней черепных ямок.

Обследование больного предусматривает необходимость выявления ликвореи, что является несомненным доказательством перелома костей основания черепа. Спинномозговая жидкость может проистекать из ушей, носовых ходов, реже – изо рта. Сложность выявления ликвореи, особенно в ранние сроки наблюдения, объясняется тем, что спинномозговая жидкость смешивается с кровью и остается незамеченной. Для дифференциальной диагностики ликвореи и кровотечения может быть использован симптом пятна: выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна при нанесении капли истекающей жидкости на марлевую салфетку свидетельствует о ликворее.

Важными показателями в оценке состояния больного являются характер и частота дыхания. При осмотре полости рта пострадавшего хирург обязан убедиться в отсутствии инородных тел, вывихнутых и сломанных зубов, сгустков крови, гематом в области носоглотки и дна рта, отслоившихся лоскутов слизистой оболочки – всего, что способно проникнуть в верхние дыхательные пути или обтурировать их, создавая тем самым механические препятствия для прохождения воздуха и обеспечения свободного дыхания. Надо иметь в виду и возможность западения языка, что вполне вероятно у больных с двусторонним переломом нижней челюсти в области подбородка, особенно у находящихся в бессознательном состоянии. Значительно реже дыхательная недостаточность является следствием нарушений центрального происхождения.

Помимо сдавления головного мозга, развивающегося в результате образования гематомы при внутричерепном, субдуральном или эпидуральном кровотечениях, повреждения тканей челюстно-лицевой области часто сочетаются и с другими осложнениями закрытой черепно-мозговой травмы – сотрясением и ушибом головного мозга, выявление признаков которых требует безотлагательной консультации невропатолога.

Сотрясение головного мозга – наиболее легкая форма закрытой черепно-мозговой травмы. Она характеризуется развитием обратимых общемозговых, вегетативных и нестойких, быстро регрессирующих очаговых симптомов. Больные отмечают кратковременное нарушение сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин, развитие состояния умеренного оглушения, легкого сопора. Наблюдается ретроградная амнезия. Пострадавший отмечает однократную рвоту, жалуется на тошноту, головокружение, шум в голове, разлитую слабость, нарушение сна, снижение работоспособности.