При осмотре пострадавших в первые часы или 1 – 2-е сутки после травмы выявляются сухожильные и периостальные рефлексы, легкие глазодвигательные нарушения: усиление головных болей при движениях глазных яблок (симптом Гуревича – Манна), нарушения конвергенции (симптом Седана). В последующие сроки наблюдений эта симптоматика исчезает. Видимых нарушений и изменений в сердечно-сосудистой деятельности и нарушений дыхания при сотрясении головного мозга обычно не выявляют.

Ушиб головного мозга – черепно-мозговая травма, характеризующаяся не только функциональными, но и морфологическими изменениями, проявляющимися образованием одного или нескольких контузионных очагов, повреждением сосудов и оболочек мозга. Клинически это выражается в продолжительном и глубоком нарушении сознания, появлении выраженных общемозговых, стойких очаговых и оболочечных симптомов. Ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровотечением в очаге размозжения мозга или образованием субдуралъных и эпидуральных кровотечений. Развивается отек мозга, что может привести к дислокации и ущемлению его ствола, нарушению гемои ликвородинамики.

Различают ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Ушиб легкой степени сопровождается потерей сознания продолжительностью не более 1 ч. Состояние пострадавших остается удовлетворительным. У них выявляют умеренно выраженные общемозговые, легкие очаговые и оболочечные симптомы.

Ушиб головного мозга средней степени сопровождается длительной, до 2 ч, и глубокой утратой сознания. Состояние больных – средней тяжести. Отмечаются многократная рвота, резкие головные боли. При обследовании выявляют стойкие очаговые и оболочечные симптомы, речевые нарушения, а иногда и нарушения функций черепно-мозговых нервов. Нарушений жизненно важных функций не наблюдается.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительной и глубокой утратой сознания, продолжающейся от нескольких часов и дней до нескольких недель. Наблюдается расстройство жизненно важных функций, выраженность которых определяется прежде всего степенью поражения ствола мозга.

Если общее состояние больного не вызывает серьезных опасений, то есть он не находится в состоянии шока, в бессознательном состоянии, если не имеется опасного для жизни кровотечения и нарушений дыхания, производят обследование тканей и органов челюстно-лицевой области пострадавшего. Цель обследования – выявить возможные нарушения анатомического строения или функции поврежденных тканей и органов и определить соответствующий план лечения больного. Последовательный осмотр больного позволяет выявить локализацию, протяженность и характер повреждений мягких тканей лица, шеи и органов полости рта.

Определяют состояние наружных покровов: изменение их окраски, отечность, характер ранения и степень развития раневой инфекции. В зависимости от этого различают асептические, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные раны. Понятие «асептическая рана» весьма условно – асептических ран не бывает. К их числу можно отнести лишь раны, нанесенные в заведомо стерильных условиях операционной. Эти раны заживают первичным натяжением. Все остальные раны микробно загрязнены. Если же при осмотре раны обнаруживают клинические признаки местной или общей инфекции, такие раны относят к числу инфицированных. При появлении гнойного экссудата раны квалифицируются как гнойные.

Ушибы мягких тканей часто сопровождаются образованием ссадин, возникновением обширных отеков и гематом в подкожной жировой клетчатке и мышцах, что может маскировать сопутствующие повреждения подлежащих костных структур лицевого черепа. При нарушении целости кожных покровов проводят ревизию ран, убеждаясь в отсутствии инородных тел и сообщений с полостями рта, носа и пазухами.

При ранениях мягких тканей и органов шеи существует реальная угроза развития гнойно-воспалительных осложнений с распространением инфекции в окружающие ткани, предпозвоночную клетчатку и средостение. Вероятность развития этого осложнения повышается при наличии воздушной или газовой эмфиземы в области шеи. В связи с этим при глубоких колотых или резано-ушибленных ранениях шеи, равно как и при огнестрельных ранениях, целесообразно при поступлении больного в стационар произвести рентгенологическое исследование мягких тканей шеи в боковой и прямой проекциях «мягкими лучами». Это позволяет обнаружить даже малоконтрастные инородные тела, например осколки стекла, пластмассы, дерева; оценить состояние глубоких отделов мягких тканей, органов шеи и предпозвоночной клетчатки. На рентгенограммах шеи в этих проекциях в случае развития гематом или воспалительных инфильтративных процессов выявляется расширение тени тканей предпозвоночной клетчатки (в норме у здорового человека ширина их составляет 4 – 6 мм) на уровне рта и гортаноглотки. В тяжелых случаях расширение тканей предпозвоночной клетчатки может достигать 20 – 25 мм. При наличии воздуха или газа в зонах гематом или инфильтратов на их фоне четко видны очаги просветления в виде полос или круглых пятен. Второй зоной патологических изменений, выявляемых рентгенологически, является область выше и ниже подъязычной кости, где также отчетливо видны инфильтраты и гематомы, зоны газообразования, инородные тела.

Важность этого вида обследования продиктована тем обстоятельством, что гнойно-воспалительные процессы в этих отделах шеи могут создавать угрозу для жизни пациента, в течение нескольких часов распространяясь на органы средостения и грудной клетки.

Для ран мягких тканей лица характерно их значительное зияние, обусловленное сокращением мимической мускулатуры, что создает впечатление изъяна, даже когда потери тканей нет. Поэтому при обследовании раны лица необходимо исключить образование истинного изъяна. Для этого сближают края зияющей раны, определяя степень натяжения кожных покровов. Если их напряжения не происходит, изъян оценивают как ложный; в противном случае диагностируют истинный изъян, требующий проведения кожно-пластического оперативного вмешательства. Все открытые повреждения мягких тканей сопровождаются кровотечением, повреждение губ – слюнотечением и выраженным отеком. К числу наиболее тяжелых относятся повреждения мягких тканей дна рта и языка, особенно в области его корня; быстро развивающийся отек тканей может привести к асфиксии.

Обследование больного с переломом нижней челюсти заключается в оценке симптома нагрузки на поврежденную кость. При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти или ее тела кость нижней челюсти охватывают снизу пальцами правой руки, при этом первый палец помещают на левый угол челюсти, а второй – на правый. При медленном сближении пальцев, чем достигается легкое сдавление челюсти, возникает боль в щели перелома. Предполагая наличие перелома в заднем отделе тела челюсти или ее ветви, этот же симптом выявляют, надавливая первыми пальцами на подбородок больного в направлении спереди назад и снизу вверх, а остальные укладывая на височной области. Введя в наружные слуховые проходы больного вторые пальцы, определяют синхронность движений головок нижней челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о переломе челюсти в области шейки или основания мыщелкового отростка. Определяемая при пальпации «пустота» суставной впадины указывает на перелом в области мыщелкового отростка, осложненный вывихом головки. При переломе нижней челюсти, проходящем через зубной ряд, в области ее большого отломка не происходит смыкания зубов с зубами-антагонистами верхней челюсти. В области зоны повреждения видны разрывы кровоточащей слизистой оболочки десны. Прилежащий к щели перелома зуб часто бывает подвижным.

При одностороннем переломе ветви челюсти, осложненном смещением отломков, смещается средняя линия между центральными резцами в сторону перелома. Иногда при этом происходит нарушение прикуса. При двусторонних переломах ветвей со смещением отломков может образоваться открытый прикус: смыкаются только моляры с обеих сторон, а между режущими поверхностями передних зубов образуется щель.

При переломе скуловой дуги больные жалуются на затруднение при открывании рта. В исключительных случаях, когда перелом скуловой дуги произошел при открывании рта, больной не в состоянии сомкнуть челюсть. Кроме того, при осмотре больного обнаруживается деформация лица в зоне повреждения; возможно образование гематомы, отека.

При переломе скуловой кости отмечаются потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, деформация лица в виде уплощения нижнеглазничного края, иногда диплопия, что является результатом повреждения нижнеглазничной стенки орбиты и смещения глазного яблока.

При пальпаторном исследовании нижнеглазничного края выявляют симптом «ступеньки», возможны кровоизлияние в склеру глазного яблока, образование гематомы век. Перкуторно может определяться звук разбитого горшка (симптом Малевича).

Клиническая картина при переломе верхней челюсти может быть разной и зависит от тяжести и локализации повреждения. При переломе альвеолярного отростка челюсти, особенно частичном, общее состояние больного может оставаться удовлетворительным. Щель перелома обычно проходит выше верхушек корней зубов, а отломок смещается по направлению силы удара. Больные жалуются на боли, кровотечение, возникающую подвижность зубов, невозможность сомкнуть челюсти, нарушение жевания и речи.

При осмотре больных выявляют отек и гематому верхней губы, кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки на смещенном участке альвеолярного отростка челюсти, обнажение верхушек корней находящихся на нем зубов. Зубы подвижны. При полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области всех зубов.

При пальпации скулоальвеолярного гребня обнаруживают костные выступы по ходу щели перелома. При надавливании на крючки крыловидных отростков основной кости вторыми пальцами (симптом Герена) возникают боли по ходу щели перелома.

При челюстно-лицевом разъединении состояние больного средней тяжести или тяжелое. Этот тип перелома верхней челюсти всегда сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом мозга. Больной может находиться в бессознательном состоянии. Пострадавшие жалуются на боли, кровотечение изо рта и из носа, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва. Иногда развивается диплопия.

При осмотре больного выявляют открытый прикус, так как вследствие смещения верхней челюсти вниз зубы смыкаются только в области моляров. Развивается отек тканей подглазничной области и верхней губы, образуется гематома нижнего века. Наблюдается крепитация в области основания носа, а по нижнему краю глазницы проявляется симптом «ступеньки».

При осмотре полости рта видны кровоизлияния в слизистую оболочку его преддверия в области премоляров и моляров. При пальпации скулоальвеолярного гребня выявляются костные выступы. При надавливании на крючки крыловидных отростков больные отмечают значительное усиление болей, а опустившийся вниз костный фрагмент смещается вверх, в результате чего уменьшается длина средней части лица и носа.

При черепно-лицевом разъединении состояние больного всегда тяжелое. Этот вид повреждения может осложняться переломом основания черепа, развитием травматического шока. В таких случаях состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Больной обычно находится в бессознательном состоянии.

При осмотре пострадавшего выявляют кровотечение изо рта, из носа и ушей, может быть ликворея. Мягкие ткани лица отечны, особенно в области верхней губы, в височной области. Образуются гематомы век – «симптом очков». Лицо становится продолговатым, прикус открытым.

Пальпаторно определяют крепитацию костей носа, неровности костных структур в области наружного края глазницы и скуловой дуги. Симптом Герена положительный.

При переломе костей носа больные жалуются на обильное, но кратковременное кровотечение, нарушение носового дыхания, образование гематом век (симптом очков). При вколоченных переломах костей носа возможны перфорация передней черепной ямки и ликворея; у таких больных наблюдается «укорочение» спинки носа. При осмотре лица больного обнаруживается деформация носа; в полости носа – сгустки крови. При всех видах переломов костей носа пальпаторно выявляют крепитацию отломков.

Определяемый на основании обследования больного диагноз должен включать оценку тяжести его повреждения и тяжести состояния.

Предложены десятки различных формул таких оценок.

В 1997 г. Е. К. Гуманенко [и др.] разработали схему, которая, по нашему мнению, наиболее отвечает требованиям клиники.

Предложенная ими модель основана на оценке тяжести травмы по двум критериям: тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавшего.

Тяжесть повреждения, являясь показателем стабильности, отражает возникшую картину деструкции тканей и органов. Градация тяжести повреждения исчисляется в баллах от 0,05 до 19 и определяется степенью нарушения жизнеобеспечения организма пострадавшего и его влиянием на исход травмы.

Тяжесть состояния характеризуется динамичностью и определяется реакцией пострадавшего на полученное повреждение, компенсаторными возможностями его организма, сроками и качеством оказанной неотложной помощи и лечения.

Тяжесть травмы определяется суммированием показателей тяжести повреждения и тяжести состояния, имеет соответствующую шкалу измерения в баллах и позволяет в зависимости от этого определить вероятность летальности исхода, инвалидизации пострадавшего и срока утраты им трудоспособности.

Тяжесть травмы тканей челюстно-лицевой области мирного времени относится к числу легких, то есть не превышает 0,4 балла, что исключает вероятность летальных исходов, инвалидизации, а срок нетрудоспособности пострадавших не превышает 70 дней.

Механические повреждения тканей челюстно-лицевой области и шеи могут сопровождаться ранними и поздними осложнениями.

К ранним осложнениям повреждений лица относятся обильное кровотечение, шок и асфиксия вследствие острого отека тканей дна рта и корня языка. Поздние осложнения – нагноение ран с образованием абсцессов и флегмон, в том числе газовых.

Экстренная помощь больным с повреждениями тканей челюстно-лицевой области и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность пострадавшего покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку, анатоксин и приступают к оказанию экстренной помощи.