1.2. Организация помощи больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области в условиях специализированного стационара

При поступлении больного в стационар на основании его опроса и осмотра, инструментального, аппаратурного и лабораторного обследования дежурный врач приемного отделения выставляет диагноз поступления, после чего оказывает необходимую неотложную, а при показаниях и экстренную оперативную помощь в операционной при обеспечении полноценного обезболивания. На этом этапе пребывания больного в стационаре необходимо взять кровь для проведения биохимических и иммунологических исследований, провести посев гнойного экссудата из раны для бактериологических исследований, определить аллергологический статус, и в частности переносимость антибиотиков. Объем хирургического вмешательства складывается из удаления «причинного» зуба, раскрытия гнойного очага воспаления, обработки гнойной раны и ее дренирования. Одновременно назначают необходимую терапию и больного после наложения повязки на рану переводят в лечебное отделение.

Состояние некоторых больных может оказаться настолько тяжелым, что для нормализации жизненно важных функций организма возникает необходимость в обеспечении интенсивной терапии. Такое состояние может развиться и у больных, уже находящихся в профильном отделении, в различные периоды их пребывания в стационаре. Больных помещают в специальную палату или в отделение интенсивной терапии. Если в ходе обследования выявляют признаки декомпенсации жизненно важных систем больного, к его лечению в палате интенсивной терапии привлекают реаниматолога либо больного переводят в отделение реаниматологии. Данная тактика определяется прежде всего необходимостью обеспечения динамического контроля за гомеостазом больного, без оценки показателей которого не может быть осуществлено его целенаправленное лечение. Особенностью такого лечения применительно к группе тяжелых больных, требующих неотложной оперативной помощи, в частности при разлитых и осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний, является обеспечение комплексной интенсивной терапии еще в предоперационном периоде, объем и направленность которой определяется реаниматологом. В такой подготовке обычно нуждаются больные с сердечно-сосудистой недостаточностью, сахарным диабетом, токсическим и бактериальным шоком.

Задача лечащего врача – на основании оценки жалоб, анамнеза и результатов всестороннего обследования больного поставить клинический диагноз. Не менее важное значение имеет оценка саногенных свойств организма больного и определение в последующие сроки его пребывания прогноза тяжести течения распознанного заболевания.

Анализ неблагоприятных исходов течения воспалительных заболеваний показывает, что они являются результатом запоздалой госпитализации больных, необоснованного сокращения объема оперативного пособия, несвоевременно начатой или недостаточной по интенсивности медикаментозной терапии, что является следствием недооценки тяжести состояния этой группы больных. Поэтому совершенствование методов прогнозирования тяжести течения воспалительных заболеваний – актуальная задача современной клиники неотложной хирургии.

Одним из показателей уровня ответной реакции организма больного на акт бактериальной агрессии является лихорадка. Повышение температуры тела больного в значительной мере определяется интенсивностью фагоцитарной реакции в очаге воспаления и является результатом воздействия высвобождающихся из лейкоцитов пирогенов. Это позволяет оценивать лихорадку как внешнее проявление защитной реакции организма. Длительное повышение температуры тела больного более 40 °C может привести к нарушению обменных процессов в организме и неблагоприятному исходу.

Большое значение для оценки реактивности организма имеет клинический анализ крови, и в частности лейкограмма.

Существует прямая связь между уровнем содержания лейкоцитов в крови больного и ответной реакцией его организма на акт бактериальной агрессии. Низкое содержание лейкоцитов в периферической крови больного в условиях нарастающего процесса воспаления может оцениваться как неблагоприятный прогностический признак.

Основная фагоцитарная защита организма определяется нейтрофильными гранулоцитами. У людей молодого возраста количество фагоцитирующих нейтрофилов достигает уровня 99 ± 0,69 %; по мере старения организма происходит снижение этого показателя (Балаховский И. С., 1989). По данным J. Alexander (1974), в кровяном русле здорового человека с массой тела 80 кг одновременно циркулируют 50 биллионов нейтрофилов, причем на каждый циркулирующий нейтрофил приходится 50 – 100 резервных. Это обеспечивает возможность организму даже в условиях выраженного лейкоцитоза в ответ на акт бактериальной агрессии увеличивать количество нейтрофилов в периферической крови до уровня 80 – 85 %.

Уровень фагоцитарной защиты организма определяется ее активностью и эффективностью. Активность фагоцитоза считается достаточно высокой, если фагоцитарный показатель достигает 12 – 15. Эффективность фагоцитоза определяется его завершенностью, при котором происходит внутриклеточное переваривание поглощенных лейкоцитом микроорганизмов. Если фагоцитарный показатель низкий или поглощенные фагоцитом микроорганизмы не подвергаются внутриклеточному перевариванию, а, наоборот, сохраняются и даже размножаются в фагоците, есть полное основание предположить неблагоприятный прогноз.

К числу фагоцитов относятся и эозинофилы, активно поглощающие комплексы «антиген-антитело». Эти клетки обезвреживают яды, нейтрализуют гистамин, серотонин, брадикардин. Эозинофилы выполняют дезинтоксикационную функцию. Выявление эозинофилии оценивается как показатель аллергического состояния больного.

Одной из характерных особенностей лейкограммы острого инфекционно-воспалительного заболевания является исчезновение из периферической крови базофилов. Так же как и тучные клетки соединительной ткани, базофилы продуцируют гистамин. Кроме того, они синтезируют гепарин. Вероятно, в условиях развивающегося острого воспаления тканей на фоне нарастающей гиперкоагуляции, проявляющейся в повышении содержания фибриногена, снижении фибринолитической активности, усилении толерантности плазмы к гепарину такая реакция организма должна оцениваться как препятствующая распространению очага инфицирования. Правомерность такого предположения подтверждается тем, что количество базофилов в периферической крови заметно нарастает на заключительной, регенераторной фазе острого воспаления, а гистамин расширяет сосуды микроциркуляторного русла и тем самым способствует процессам регенерации. Такая точка зрения позволяет поставить под сомнение рациональность применения антикоагулянтов на этапе развития локальных форм острого воспаления, так как это способствует генерализации инфекции.

Важнейшей способностью к фагоцитозу обладают моноциты, оптимальная активность которых проявляется в кислой среде, где они поглощают остатки клеток и чужеродных тел.

До 25 – 30 % от общего числа лейкоцитов составляют лимфоциты. Как и плазматические клетки, они продуцируют антитела, но не способны к фагоцитозу, хотя в литературе имеются данные, что лимфоцит может трансформироваться в фагоцитарную клетку или макрофаг (Аlexander J. [et al.], 1980). В зависимости от различия иммунологических свойств лимфоциты делят на два типа: Т-лимфоциты, которым отводится роль опосредованного иммунного ответа, и В-лимфоциты, ответственные за эффективность гуморального иммунитета. Прогностическое значение лимфоцитарной формулы определяется возможностью оценивать уровень резистентности организма.

Весьма относительное прогностическое значение для оценки тяжести течения воспалительного заболевания имеют СОЭ, СРБ; высокая СОЭ является скорее «следовой» реакцией на возникшее воспаление, а высокий уровень СРБ еще не дает достаточных оснований для серьезного прогноза.

Для оценки тяжести состояния больного с воспалительным заболеванием важен показатель уровня содержания остаточного азота в крови, отражающий степень всегда наблюдающегося токсикоза. Повышение этого показателя за пределы 20 ммоль/л должно насторожить врача, а его возрастание требует мер детоксикации.

Чаще других фоновых заболеваний в клинике гнойной неотложной хирургии приходится встречаться с сахарным диабетом. Об этом приходится думать всякий раз, когда относительная плотность мочи обследуемого больного превышает 1028. Не реже встречаются пациенты и с диабетом II типа.

Исследования специфических и неспецифических факторов иммунологической защиты у больных с острыми воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области обычно выявляют снижение уровня лизоцима, титра комплемента, уровня иммуноглобулинов и обнаруживают прямую зависимость этих показателей от распространенности процесса воспаления, давности заболевания, уровня интоксикации. Это объясняется тем, что возникновение и развитие инфекционно-воспалительного заболевания всегда проходят на фоне «проиммунитета». Поэтому обследование такого больного, поступающего в стационар, имеет целью не столько выявление факта иммунодефицита, сколько определение уровня иммунологической реактивности и, следовательно, выбора средств и метода его коррекции. Дифференцированный подход к выбору иммунных средств должен определяться состоянием уровня иммунного ответа. Более достоверный прогноз тяжести течения острого воспалительного заболевания удается составить в последующие сроки пребывания больного в стационаре, когда врач может оценить динамику биохимических и иммунологических показателей и располагает результатами бактериологических исследований.

1.3. Оценка результатов обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации

Оказание специализированной помощи первичным больным с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области занимает сравнительно небольшое место в работе хирургастоматолога поликлиники. В поликлинику самостоятельно обращаются лишь пострадавшие со сравнительно легкой травмой, находящиеся в сознании. Здесь оказывают помощь пациентам с вывихом зуба или частичным переломом альвеолярного отростка, если полученная ими травма не сопровождается повреждениями ЦНС. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями и в бессознательном и шоковом состоянии поступают непосредственно в стационар, куда их доставляют на специальном транспорте службы скорой помощи, минуя амбулаторные учреждения. Значительная часть больных с повреждениями тканей челюстно-лицевой области поступают в стационары по направлению травматологической службы.

В различных регионах нашей страны вопрос об этапе обеспечения лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа, и прежде всего отломков нижней челюсти, решается по-разному. В ряде городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют в поликлинике по месту первичного обращения больного, после чего его направляют для продолжения лечения в специализированный стационар. В большинстве городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют после поступления больного в стационар в условиях специализированного отделения. Значительно реже этот объем помощи обеспечивается хирургом в приемном отделении больницы, и пострадавшие поступают отсюда в лечебное отделение только после осуществления лечебной иммобилизации отломков.

Каждая из трех перечисленных организационных форм определяется особенностями местных условий.

Возможно, в регионах значительной территориальной разобщенности и низкой плотности населения, например в районах Крайнего Севера, оправдано требование обеспечения лечебной иммобилизации отломков нижней челюсти на этапе первичного обращения больного к хирургу поликлиники или амбулатории, так как его поступление в специализированный стационар из-за бездорожья или сложных метеорологических условий может затянуться на несколько дней. Достоинством этой организационной формы является оказание лечебной помощи пострадавшим в наиболее ранние сроки, что, конечно, благоприятно сказывается на последующем течении процесса заживления костной раны. Эта организационная форма может быть оценена положительно только при достаточно высокой квалификации амбулаторных врачей, способных и имеющих возможность полноценно обеспечить объем необходимой хирургической помощи и лечебную иммобилизацию отломков. В противном случае возникает необходимость, во-первых, снятия неправильно наложенных назубных проволочных шин, во-вторых, проведения санации полости рта, то есть удаления не только (при показаниях) зуба из щели перелома челюсти, но и всех корней и зубов, имеющих очаги хронического воспаления периапикальных тканей, и, в-третьих, повторного вправления отломков и обеспечения лечебной иммобилизации. Все это сопряжено затратой времени хирургом стационара и создает серьезные предпосылки к развитию осложненного течения процесса заживления костной раны. Все это неблагоприятно отражается на психике больного.

Вторая организационная форма – оказание помощи пострадавшим при их поступлении в специализированное отделение – исключает возможные недочеты в объеме оказываемой хирургической помощи в качестве лечебной иммобилизации отломков. Недостатком этой организационной формы является потеря времени больным в ожидании лечебной помощи: между его поступлением в приемное отделение стационара и обеспечением лечебной иммобилизации отломков челюсти проходит в среднем один-два, а иногда и три дня (Дунаевский В. А., 1973; Кабаков Б. Д., Малышев В. А., 1981; Шаргородский А. Г., 2004; и др.).

Третья, наиболее совершенная организационная форма – обеспечение лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа в условиях операционной приемного отделения стационара – исключает недочеты первых двух форм. Но ее реализация возможна только при условии одновременного дежурства двух хирургов. Эта форма помощи больным с травмой в условиях приемного отделения исключает потерю времени в ожидании лечебной иммобилизации; больные поступают из приемного в лечебное отделение полностью «обработанными».

По результатам наблюдений за десятками тысяч пациентов в последние 40 лет, лишь в 2,3 % пострадавших в Санкт-Петербурге были направлены врачами амбулаторной стоматологической сети. Основная же часть больных с повреждениями тканей челюстнолицевой области были госпитализированы врачами травматологических пунктов или доставлены в стационар специальным транспортом скорой помощи.

На оснований оценки жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментального и рентгенографического обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области, обращающихся в амбулаторные специализированные учреждения, их можно условно разделить на четыре группы.

Первую группу составляют пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой. Анамнестические данные об утрате сознания, тошноте и рвоте дают основания для постановки диагноза «сотрясение головного мозга» и госпитализации этих больных с доставкой их в стационар специальным транспортом.

Вторая группа – пострадавшие с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти. Выявление нарушения непрерывности любой из них требует обеспечения транспортной иммобилизации и является показанием к неотложной госпитализации больного.

Третью группу составляют больные с частичными переломами альвеолярных отростков, вывихом нижней челюсти, вывихом или переломом корней отдельных зубов. Если эти повреждения диагностированы у пострадавших, у которых нет фоновых заболеваний или других осложняющих их течение состояний, требующих лечения в стационаре, то больным этой группы оказывают исчерпывающую помощь в поликлинике.