1.1. Оценка результатов обследования больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации

Все больные с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области на основании оценки их жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментального и рентгенографического обследования условно делятся на три группы.

К первой группе относятся пациенты, которые никогда прежде не болели воспалительными заболеваниями. По результатам наблюдений за последние 40 лет, больные этой группы составляют 2,6 %. В условиях клиники у таких больных может возникнуть неадекватная ответная общая воспалительная реакция на повреждение инфекционным агентом: развивается гиперергическая реакция при первично ограниченном очаге воспаления тканей лица и челюстей, выражающаяся в быстром нарастании отека, инфильтрации, интоксикации вплоть до развития токсико-инфекционного шока, в повышении температуры тела до 39 – 40 °C. Уже через несколько часов после появления первых клинически определяемых признаков воспаления развиваются разлитые инфильтраты, и заболевание протекает с выраженным болевым компонентом, что является следствием бурного развития гнойнонекротического процесса в тканях. Это особенно опасно при локализации первичного очага воспаления в области дна рта, у корня языка. Развивающиеся отек и инфильтраты распространяются в боковые отделы шеи и в области верхних дыхательных путей. Для их локализации требуется безотлагательное вмешательство, направленное на обеспечение жизненно важных функций, прежде всего свободного дыхания.

После первичного осмотра и оперативного лечения в условиях поликлиники больные первой группы должны находиться под наблюдением в течение 1 – 2 дней. При отсутствии показаний вопрос о возможной их госпитализации может быть снят, если нет необходимости в стационарном лечении больного по основному заболеванию. Вопрос о госпитализации больных первой группы решают на основе результатов оценки местных проявлений воспаления и анамнеза с учетом прогнозирования возможной выраженной гиперергической воспалительной реакции организма. Больных этой группы следует госпитализировать как можно раньше, особенно если очаги воспаления локализуются в боковых отделах лица, в области дна полости рта и шеи.

Вторая группа больных – пациенты, которые ранее болели различными инфекционными заболеваниями и выздоровели, то есть в их организме не осталось следов тех расстройств, которые были при болезни, но у них «при клиническом полном выздоровлении в организме возникли новые процессы жизнедеятельности и регуляции функций» (Адо А. Д., 1973). Они обладают иммунитетом, сформировавшимся и сохраняющимся на основе функционирования Т- и В-лимфоцитов, а также макрофагов. Для этой группы больных характерна нормергическая реакция организма на повреждающее воздействие инфекционного агента. На основе оценки анамнеза выясняют отсутствие извращенных реакций на вводимые им лекарственные препараты. Они не страдают какимилибо аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, дерматитом и т. п. У больных данной группы общая реакция организма обычно адекватна местным проявлениям воспалительного заболевания. На основе оценки местного проявления заболевания и реакции организма на воспаление устанавливают показания к госпитализации. По нашим данным, это наиболее многочисленная группа больных – 91,1 %.

Третью группу составляют пациенты, которые перенесли различные заболевания, в результате чего остались следы тех расстройств, которые развились в период болезни, то есть «возникли состояния организма с различными остаточными явлениями в виде нарушения функции и их регуляции» (Адо А. Д., 1973). К этой же группе относят беременных, поступивших в клинику с острыми воспалительными заболеваниями одонтогенной этиологии. По данным отделения челюстно-лицевой хирургии городского стационара Санкт-Петербурга, больные третьей группы составили 6,3 % от общего числа госпитализированных больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями. В этой группе больных различают две подгруппы.

Первая подгруппа – больные, у которых основное заболевание в результате истощения иммунных сил организма привело к проявлению имевшихся очагов хронического воспаления, в том числе одонтогенных. В основном это люди старше 60 лет, но в условиях клиники встречаются и больные молодого возраста. Обычно это тяжелобольные. Они не в состоянии самостоятельно обратиться в поликлинику, и хирурги встречаются с ними по приглашению для консультации в непрофильные отделения стационаров или по вызову на дом. В первом случае задача хирурга – оказание неотложной специализированной помощи по согласованию с лечащим врачом с учетом общего состояния больного и местного проявления заболевания. Одновременно решается вопрос о необходимости перевода такого больного в специализированное отделение. Во втором случае хирург должен решить вопрос о госпитализации. Необходимо выявить характер основного заболевания, то есть установить правильный диагноз, без которого невозможно определить показания к предметной госпитализации. Ошибки в диагностике, во-первых, порождают серьезные организационные недоразумения, что может привести к тяжелой психологической травме, поскольку таких больных не принимают в специализированные челюстно-лицевые отделения стационара. При госпитализации в непрофильное по основному заболеванию отделение больному не могут оказать здесь всю необходимую помощь, что может привести к неблагоприятному исходу.

Вторая подгруппа – это пациенты, у которых наличие фонового заболевания врач выясняет на основании опроса и оценки анамнеза. Развившееся местное воспаление одонтогенной этиологии, вызванное вирулентной и токсичной микрофлорой, способно привести к быстрому истощению компенсаторных сил. В организме больного происходит нарушение гомеостаза, поражаются органы и системы: страдает белковый обмен (Агабалаков Н. А., 1971), изменяются кислотно-щелочное состояние и ферментативный состав крови (Карандашов В. И, 1973), нарушаются окислительновосстановительные процессы (Рознован В. К., 1973), поражается сердечно-сосудистая система (Сененко А. Н., 1973), нарушается барьерная функция печени (Тесевич И. Д., 1968) и др. Может проявиться фоновое заболевание, которое из сопутствующего уже в ближайшие дни станет основным. При лечении этой подгруппы больных врач должен безотлагательно провести санацию возникшего очага воспаления во избежание декомпенсации имеющегося фонового заболевания. Больные данной группы нуждаются также в тщательном уходе.

Оценивая состояние пациента, врач может принять двоякое решение. Если в момент обращения больного имеющееся фоновое заболевание находится в стадии компенсации, то перед врачом поликлиники стоит непростая задача: безотлагательно решить вопрос о возможности амбулаторного лечения или о необходимости госпитализации. Эти вопросы решают, учитывая состояние больного, его возраст и характер местных проявлений воспаления, а также возможность последующего наблюдения за ним и условия пребывания в поликлинике.

На основании имеющихся данных литературы (Кедров А. А., 1983; Сененко А. Н., 1973; Steffen С., 1983; Michotic L. J., 1984; и др.) и результатов наших клинических наблюдений можно утверждать, что имеются безусловные показания к госпитализации больных, страдающих бактериальным эндокардитом и гломерулонефритом, которым необходимо вмешательство в полость рта; лечение любой формы воспаления одонтогенной этиологии у таких пациентов всегда проходит в стационаре. К больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, которых следует лечить в госпитальных условиях, относятся пациенты с выраженными нарушениями обменных процессов, если их нормализация достигается постоянно осуществляемой специальной медикаментозной терапией, например инсулинотерапией при сахарном диабете. Это объясняется тем, что терапию инсулином назначают больным в случае, если суточная экскреция глюкозы достигает более 5 % сахарной ценности пищи или уровень сахара в крови превышает 11,2 ммоль/л и не корригируется диетой. Это фоновое заболевание обмена веществ встречается чаще других. Добиться нормализации углеводного обмена, что является залогом успешного специализированного лечения, в условиях поликлиники трудно, а при развившемся процессе воспаления тканей невозможно.

Условно к этой же категории пациентов относят и беременных – в связи с происходящими в их организме физиологическими изменениями развивающиеся процессы воспаления часто оказываются неуправляемыми. Лечение беременных является сложной задачей, и если на самых ранних стадиях развития воспалительного заболевания его не удается купировать амбулаторно с помощью оперативных методов лечения, то лечить их необходимо в стационаре. Лекарственная терапия у беременных может оказать тератогенное действие на плод, что особенно опасно в начале беременности. При лечении в условиях стационара больше возможностей ограничить применение медикаментов.

Обычно не возникает трудностей при определении показаний к госпитализации пациентов с заболеваниями крови – они знают о своем заболевании и имеют письменные рекомендация гематологов. Выполнение таких рекомендаций – правильное решение вопроса. При этом необходимо, чтобы в диагнозе направления было отражено это заболевание.

При наличии у больного компенсированного фонового состояния врач должен решить, может ли привести развившееся инфекционно-воспалительное заболевание и планируемое в связи с этим оперативное вмешательство к декомпенсации. Если вопрос решается положительно и решение обоснованно, больной должен быть госпитализирован. Однако часть больных этой группы обращается к врачу в поздние сроки. Низкий уровень иммунитета, стертые воспалительные реакции, а следовательно, и слабо выраженные местные признаки их проявления, протекающие без выраженного ограничения, – все это затрудняет оценку их состояния, а часто и показания к безотлагательному вмешательству. В этих случаях требуется незамедлительное клиническое обследование больного или, по крайней мере, консультация специалиста. Принятое решение о госпитализации или намеченный план лечения в поликлинических условиях должен быть реализован безотлагательно: потеря времени может иметь для больного самые неблагоприятные последствия. Если в момент обращения к врачу у больного определяются признаки декомпенсации фонового заболевания, то вопрос о госпитализации всегда решается положительно.

Опыт показывает, что стационарное лечение больного с фоновым заболеванием может осуществляться наиболее успешно в условиях многопрофильного лечебного учреждения, располагающего биохимической, иммунологической, бактериологической лабораториями, где в случае необходимости можно обеспечить оказание консультативной помощи и проведение направленного лечения специалистами разного профиля. Указывая диагноз в направлении, врач должен прежде всего учитывать фоновое заболевание: лечить такого больного следует не в челюстно-лицевом стационаре, а в профильном по его основному заболеванию, но с привлечением стоматолога для оказания специализированной помощи. Нельзя, например, рекомендовать госпитализировать больного с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и развивающейся на этом фоне трофической язвой в полости рта в специализированный челюстно-лицевой стационар. Это терапевтический больной, и лечить его необходимо в профильном, в данном случае, кардиологическом отделении, стоматолог должен проводить консультации и местное лечение.

Вопрос о госпитализации больного с воспалительным заболеванием тканей челюстно-лицевой области необходимо решать индивидуально. Заболевание при одинаковых клинических формах воспаления у разных больных, казалось бы, одних и тех же групп протекает по-разному, различны и реакции этих больных на осуществляемые вмешательства и проводимую терапию. Следовательно, вопрос о месте лечения следует решать с учетом всех этих особенностей, индивидуально. Однако основные показания к госпитализации взрослых больных с инфекционновоспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области следующие. Госпитализации подлежат больные:

1) объем оперативного лечения которых не позволяет провести его в амбулаторных условиях. К этой же категории мы относим и всех больных с фурункулами и карбункулами в стадии инфильтрации и абсцедирования и признаками флебита вен лица и шеи;

2) для лечения которых помимо оперативного вмешательства, общеукрепляющей терапии и физиотерапии показана мощная антибактериальная, в частности антибиотикотерапия;

3) у которых развившееся воспаление может привести к декомпенсации иммунных сил, в результате чего может обостриться имеющееся фоновое заболевание. К этой группе относятся и беременные с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области;

4) страдающие бактериальным эндокардитом и гломерулонефритом в терминальной стадии течения, если возникает необходимость в проведении любого вмешательства по поводу воспалительного заболевания одонтогенной этиологии.

В стационаре следует лечить также больных третьей группы, у которых в результате воспалительного заболевания одонтогенной этиологии произошла декомпенсация иммунных сил организма и возникло фоновое заболевание или развившееся общее заболевание привело к обострению имевшихся очагов хронического инфицирования в полости рта. Однако такой больной должен быть направлен в специализированный стационар в соответствии с характером его основного заболевания, где местное лечение будет осуществлять стоматолог и челюстно-лицевой хирург.

Безотлагательной госпитализации подлежат все больные с подозрением на анаэробную инфекцию.