в) выявление основной фабулы существования пациента в психической действительности (на основе данных пунктов а и б) или «новой» формы «миропроекта» больного.

Пример экзистенциально-аналитического исследования миропроекта. Мужчина 27 лет, находящийся на стационарном лечении в психиатрическом отделении с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F 23.1), демонстрировал своим поведением страх, недоверие окружающим, социальную отгороженность. В беседе сообщал об опасности мира и объектов в нем, ощущение давления и нажима на него со стороны мира, видел особый смысл в окружающем и чувствовал враждебную настроенность во всем. Ощущал необходимость охранять себя от людей и вещей путем постоянного контроля реальности, подозрительности, соблюдения дистанции от всего, несущего в себе угрозу, ощущал запрет на сон из-за возможной потери контроля. Испытывал сильное внутреннее напряжение, позволяющее ему связывать воедино все части своего «Я», не давая ему распадаться, и не позволять внешнему миру нарушать границы «Я». Находясь в пустом помещении, чувствовал себя немного спокойнее, если выдерживал расстояние между собой и предметами, но вторжение «невидимого» в его собственные границы не исключал. При приближении к нему людей испытывал беспокойство, замечал их стремление вторгнуться на его территорию и разрушить ее. В качестве защиты «напрягал все тело и мозг, мешая энергетическому вторжению».

Временной характеристикой данного «миропроекта» была «фиксированность» в одном отрезке, нарушение плавности течения времени, «рывки» времени. Пространственность характеризовалась уменьшением, сужением пространства вокруг пациента, наполненностью его людьми и предметами, теснотой, трудностью идентификации собственного пространства. Механически пациент чувствовал силу, нажим, давление извне. «Ключом» к «миропроекту» пациента являлась необходимость сохранения любой ценой должного баланса, упорядоченной структуры и гармоничности объектов в мире относительно границ самого пациента. Катастрофически событием его психотической реальности была угроза нарушения границ его «Я», вторжения внутрь и потери связанности элементов «Я», что означало – смерть («небытие»). Основными способами защиты выступали: рационализация, контроль, физическое дистанцирование, социальная отгороженность, бессонница, внутренне напряжение, страх. Бредовые идеи вмешательства, отношения сигнализировали о возможной опасности вторжения в собственные границы.

Гуманистический подход (А. Маслоу, К. Роджерс, Д.А. Леонтьев) – применительно к личности категория возможного (то, что может быть, хотя и не обязано быть) раскрывается в понятии личностного потенциала или самодетерминации личности (механизм превращения возможного в действительное). Основа гуманистического подхода – целостный человек в его высших, специфических для человека, проявлениях. Человек обладает потенциалом к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы и присущи только человеку. Он обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации, благодаря смыслам и ценностям, которыми он руководствуется в своем выборе.

Человек – субъект (личность) в мире неопределенностей, в пространстве собственных возможностей произвольного воздействия на причинно-следственные закономерности, влияющие на его жизнедеятельность. Человек свободен сам выбирать, как осмыслить свои действия, как понимать себя, представлять свою жизнь, ощущать свое бытие в мире.

Каждый человек (как уникальная целостная личность) содержит в себе потенциал выздоровления. При наличии определенных условий, человек может самостоятельно и в полной мере реализовать этот свой потенциал. Психическое расстройство в рамках этого подхода отождествляется с психологическими явлениями и дисфункцией личности; причина психического расстройства заключается во взаимоотношениях индивида (личности) с социумом.

Гуманистический подход – подход гибкий, недетерминированный внешними обстоятельствами, лишенный жесткой определенности, допускающий произвольность, не имеющий точных, определений и четких процедур научной верификации. К основным концепциям гуманистической психологии относятся:

Концепция зрелой личности (Г. Олпорт).

Концепция самоактуализирующейся личности (А. Маслоу).

Концепция полноценно функционирующей личности (К. Роджерс).

Концепция здоровой личности (С. Джурард).

Концепция позитивного личностного здоровья (M. Jahonda).

Концепция психологического благополучия (C. Ryff).

В табл. 3 показана сравнительная характеристика естественнонаучного и ценностно-гуманистического подходов в психиатрии.

Онтологический подход – рассмотрение психиатрии как пространства философской рефлексии: изучение психического опыта больного человека, сущности и содержания психической реальности. Преломление методологии психиатрии через философско-онтологическую систему представлений о человеке (пациенте) как субъекте бытия и самореализации. Рассмотрение больного с психическим расстройством с позиций нарушения функционирования личности как позитивного процесса, описываемого через понятия самореализации, самоактуализации, полноценной жизни, аутентичности и стремления к смыслу. Использование личностно-ориентированной терапии, направленной на восстановление онтологического статуса (личностно-субъективное восстановление) и функциональности личности.

К общим положениям холистических подходов в психологии и психиатрии относятся:

Все холистические (личностно-ориентированные, экзистенциально-гуманистические) подходы рассматриваются в рамках концепции «позитивного психического здоровья».

Предназначение человека, в т.ч. пациента – жить, действовать и самому определять свою судьбу. Главной психологической реальностью являются переживания человека.

Целостное изучение человека предполагает определять психическое здоровье как совокупность динамических феноменов, характеризующих целостную личность, ее активность и возможность личностного роста.

Уникальность жизни конкретного человека, неповторимость его личностных особенностей ориентируют на приоритетность субъективно-личностных измерений психического здоровья, исключающих унифицированные схемы и стандарты.

Личностно-ориентировочные стратегии психиатрической помощи должны рассматриваться не только как смыслообразующие и системообразующие категории, но и как главный критерий восстановления психического, душевного и социального благополучия пациента.

Позитивные (сильные) стороны личности (ПСЛ) способны выполнять профилактическую, иммунную «буферную» функцию, снижая риск возникновения заболеваний и других нарушений адаптации (M.E.P. Seligman, 2000).

Недостаточность ПСЛ (ресурсов личности) создает ситуацию уязвимости нормальному функционированию.

Путь к восстановлению, выздоровлению и предупреждению негативных последствий лежит не столько в купировании симптомов, сколько в усилении позитивных характеристик личности (S. Ryff, 1998).

9. Холистические подходы раскрывают качественное своеобразие индивидуальности (высшего уровня интеграции) внутреннего субъективного мира личности; используют методы экзистенциально-феноменологического и комплексного психодиагностического исследования, обеспечивающие целостное представление о личности пациента и ее ресурсных возможностях.

Таким образом, если в рамках естественнонаучного направления объектом психиатрии является человек как биологический объект, то с точки зрения холистических направлений объектом психиатрии выступает человек как субъект психической реальности и психопатологического опыта. Основные методологические различия этих подходов, распространяющихся на все теоретико-практические аспекты психиатрии, показаны на рис. 8.

Личностно-ориентированный подход к пониманию психиатрических проблем – это не просто проявление гуманизма по отношению к пациентам. Личностно-ориентированный подход – это:

взгляд на психику и ее нарушения с точки зрения ее сущности, ценностно-смыслового содержания и экзистенциальной наполненности;

концептуально, понятийно и методологически иное восприятие пациента – замена объектных отношений на субъектные;

отход от приоритетности малоинформативных клинических представлений на системное рассмотрение пациента с точки зрения его индивидуальных функциональных возможностей;

способ «расчеловечивания» психиатрии и реализации принципа «лечить больного, а не болезнь»;

способ организации и выражения объективных научных знаний в области психиатрии;

способ ассимиляции результатов теоретических и эмпирических исследований великих мыслителей (психологов, философов, психопатологов), заглянувших в глубины человеческого сознания и бытия.

Гуманитарный подход, отождествляющий психическое расстройство с психологическими явлениями и дисфункцией личности и рассматривающий причину болезни в области взаимоотношений индивида (личности) с социумом, не дает оснований утверждать о его ненаучности, несмотря на то, что доказательный потенциал у этого подхода выше, чем у физиологических теорий. Это, прежде всего, связано с непосредственным использованием в структуре гуманитарного подхода различных психологических, в т.ч. личностно-ориентированных лечебно-диагностических методов. В то же время, психология, как известно, является наукой, располагающей собственной методологией и методическим инструментарием. Поэтому, если теоретически выделять критерий научности психиатрии как ведущий, то ее приоритетным направлением является гуманитарно-психологическое или личностно-ориентированное.

Из этого следует, что объект психиатрии – не организм (объективная реальность), а психика, внутренний субъективный мир человека (субъективная реальность), собственно человеческое измерение. Поэтому, психиатрия – это сфера научно-практической деятельности, которая осуществляется на основе не только общемедицинских, но и психологических знаний.

Рис. 8. Методологические различия естественнонаучного и холистических направлений в психиатрии

Психиатрия и психология при этом рассматриваются как взаимопроникающие и взаимосвязанные дисциплины или сферы деятельности. Они имеют общий предмет исследования – психика человека и общие направления изучения психической деятельности – естественнонаучное и гуманитарное (личностно-ориентированное). Объект познания в психиатрии – это, прежде всего, человек как уникальная, неповторимая саморегулируемая личность, как социально обусловленная структура человека, его социальная сущность, а не как биологический организм. При этом социальное само по себе, не делает человека личностью, не бывает бестелесной, абстрактной личности – личность связана со своим биологическим началом. Однако, роль биологического начала – это роль «носителя» сформировавшихся в онтогенезе т.н. функциональных органов психики.

Предмет психиатрии – психическое здоровье, нарушения внутреннего мира человека, субъективного психологического пространства личности, субъективной психической реальности, имеющих социальную обусловленность. Поэтому предмет психиатрии, ее целеполагание и методология выходят за рамки медицинских знаний (естественнонаучных подходов) и представляют собой в значительной степени системное социально-онтологическое, гуманитарное направление, ориентированное не на патологию организма, а на различные формы дисфункции субъективного жизненного пространства или внутреннего мира пациента.

3. Эклектическое направление (смещение, соединение разнородных взглядов, идей, направлений) – является наиболее распространенным в мировой психиатрии. Как методологический подход считается неизбежным в начальный период формирования новой научной дисциплины и ее теории, когда еще невозможен синтез разрозненных фактов, гипотез и представлений в единую систему. Эклектическое направление является удобным и комфортным для решения практических вопросов, связанных с оказанием психиатрической помощи.

К основным характеристикам эклектического направления относятся:

Неимоверная сложность познания объекта и предмета психиатрии.

Существование многочисленных научных школ, придерживающихся различных взглядов.

Многообразие и противоречивость представлений о сущности психических расстройств, фрагментарность и неоднозначность знаний в этой области.

Отсутствие и принципиальная невозможность целостных (системных) представлений о механизмах психической деятельности и этиопатогенезе психических расстройств.

Диктуемая практикой необходимость интеграционных моделей психиатрической помощи.

Атеоретичность диагностических, классификационных и патогенетических подходов, не имеющих доказательной базы.

Произвольное механическое соединение разнородных и противоречивых взглядов, принципов, теорий и точек зрения различных научных школ.

На наш взгляд, причина многообразия существующих в психиатрии парадигм заключается в различиях мировоззренческих дискурсов во взглядах на природу психического и вытекающих из этого представлений о сущности психических расстройств. С этой точки зрения, все парадигмы в психиатрии можно обобщить в виде трех дискурсов: естественнонаучного, гуманитарного и феноменологически-антропологического.

Естественнонаучный дискурс (естественнонаучная картина мира) представляет психику как результат непосредственного отражения объективной действительности высокоорганизованной материей – головным мозгом. Как материальный объект, головной мозг со всеми его физическими процессами проявляется в нашем сознании в виде совокупности различных психических феноменов (ощущений, образов, представлений, реализующихся во вне в речи, эмоциях, действиях и других психических процессах. Мозг – это одухотворенная природа, объективная реальность, обеспечивающая проявления всей психической жизни. Психика – проявление объективной реальности, обеспечивающей проявление психической жизни.

Гуманитарный, личностно-ориентированный дискурс рассматривает психику человека как многоуровневую систему или совокупность позитивных свойств личности, обеспечивающих способность саморегулирования своего поведения и реализации личностного потенциала (определение соответствует критериям психического здоровья ВОЗ).

Антропологически-феноменологический (герменевтический) дискурс представляет психику как внутренние, интрапсихические переживания – феномены, психическое само по себе, не являющееся результатом непосредственного отражения действительности. Совокупность таких феноменов структурируют внутренний мир человека, субъективное жизненное пространство личности, ее субъективную реальность.