Глава 4. Объект и предмет в психиатрии: объективная или субъективная реальность

… такие идеи, как абсолютная определенность,

абсолютная точность… являются признаками,

которые должны быть изгнаны из науки.

М. Планк

Психиатрия сегодня остается единственной

медицинской дисциплиной с настойчивым

интересом к пациенту как к личности,

особенно в эпоху растущих и доминирующих

медицинских подспециальностей,изучающих

лишь отдельные параметры человеческого тела.

Л. Айзенберг – детский психиатр (Израиль)

История психиатрии – это путь от безумия, связанного с одержимостью, демонами и бесами и «лечением» магией и заклинаниями, изгнанием и воспитанием, дисциплинарными практиками и физическими воздействиями, до психических расстройств, связанных с дисбалансом нейротрансмиттеров и шоково-химической терапией.

Является ли современная психиатрия легитимной областью медицинского профессионального дискурса или это сфера гуманитарных наук. К сожалению, несмотря на длительный период накопления знаний, психиатрия так и не смогла стать видом человеческой деятельности, направленным на сбор научных фактов, их систематизацию и критический анализ.

Для современной психиатрии по-прежнему актуальными являются суждения, высказанные известными психиатрами 100 и более лет назад, традиционный подход к диагностике, описательные классификации психических расстройств, биологические методы лечения. Между тем, психиатрические диагнозы не дают ничего важного в смысле диагностики, симптоматики или лечения. Практически единым продолжает оставаться мнение об отсутствии фундаментального принципа, на основании которого было бы возможно создать единую классификацию психических расстройств.

Еще Е. Блейлер подчеркивал, что «термины, вроде острого галлюцинаторного помешательства, острой паранойи, психического помешательства, меланхолии, мании… сами по себе не обозначают «болезни». Тот или иной деятель исключительно на основании своего мнения создал не только названия, но и целые идеи, в зависимости от того, какой из симптомов показался ему более важным… Мне бы пришлось потратить слишком много времени для того, чтобы выразить все нелицеприятное, что следует сказать о таких идеях… Симптом, независимо от того, является он психическим или физическим, не является болезнью, равно как не является таковой и целый комплекс симптомов» (E. Bleuler. Dementia Praecox of the Group Schizophrenias. New York: International University Press. 1911, 1950; 272-273).

Проблемы психиатрии в историческом аспекте и с позиции доминирующих концептуальных научных взглядов рассматривались в рамках сверхъестественных, медицинских (медико-биологических), психологических, гуманитарных и других дискурсов. В то же время психиатрия не выработала единых взглядов на сущность этих проблем, в частности, в контексте отнесения их к проблемам человекознания. Современная психиатрия и общество в целом, как и 200 лет назад оказались не готовы к реализации гуманитарных проектов. Но и материалистическое понимание человека «впустив» психиатрию в дискурсивную область медицины, не смогло снабдить ее инструментами понимания субъективного мира пациента.

Модель классического медицинского дискурса психиатрии исторически со средины ХХ века формировалась на базе позитивистских представлений о том, что душа – это лишь марионетка мозга и все проявления безумия (психического расстройства) имеют под собой физическое объяснение. А то, что считается болезнью души, оказывается вне компетенции медицины. В дальнейшем возможности клинической психиатрии укреплялись по мере ее сближения с материалистическими концепциями возникновения душевных расстройств, накоплением опыта и попытками его систематизации. Однако процесс качественной систематизации психиатрических знаний оказался невозможен из-за методологических нестыковок при решении духовно-телесной проблемы, отсутствия возможности рационального объяснения психических явлений с позиции принципов научного познания, отсутствия общепринятых представлений об объекте психиатрии. В частности, если медицина постоянно обогащается эмпирическими данными на основе многочисленных методов визуализации (объективного исследования) процессов, происходящих в организме, то это никак не стимулирует развитие клинической психиатрии, которая лишена возможности визуализации психических явлений. Это позволяет рассматривать накопление классической психиатрией специальных знаний как эзотерический или иррациональный процесс, недоступный систематизации и логическому обоснованию.

С другой стороны, естественнонаучный, рациональный подход в психиатрии с его субъектно-объектными отношениями дистанцируется от оценки субъективных переживаний пациента, его страданий, личностных дисфункций, сопереживаний и эмпатии, и в целом от жизни пациента с болезнью. Тело и душа в этом случае должны иметь различную природу, а, следовательно, различные болезни и различные способы их лечения. Однако это противоречит принципу психофизического единства человека.

Материальный субстрат психических расстройств также остался за пределами научных теорий психиатрии и нейронаук. Из-за этого базисная гносеологическая установка в психиатрии сводится не к поиску и установлению научных фактов, а к бездоказательным формулам «принято считать», «всеобщее одобрение», «договорились о приемлемой основе» и т.д. Так, в клинической психиатрии принято считать, что бред – это нарушение мышления, что в основе психических расстройств лежат нарушения нейромедиаторного баланса, что психиатрия – это наука, что психофармакологические средства – это лекарственные средства, что психопатологические симптомы – это клинические факты, а МКБ-10 – адекватная клиническая систематика психических расстройств. Ко всему, чем располагает психиатрия, применим ярлык «принято считать», а не научно обоснованные критерии и доказательства.

О том, что формула «принято считать», не опирающаяся на научные знания, является нежизнеспособной, свидетельствует отсутствие в психиатрии общепринятого представления об объекте (конкретной сферы реального мира) и предмете (аспект рассмотрения) познания. Так, в официальной, естественнонаучной психиатрии объектом является психика как продукт деятельности высокоорганизованной материи – головного мозга: предмет исследования – психические расстройства, обусловленные нарушением нейромедиаторного метаболизма. В гуманитарно-ориентированной психиатрии объект познания – личность как совокупность ее позитивных качеств, а предмет исследования – дисфункциональные состояния личности. В психиатрии, как одной из наук о человеке, объектом познания является человек как конкретная сфера реального мира, а предмет исследования – психические расстройства как многослойная система знаний, охватывающая всю его жизнедеятельность, жизненный опыт, его бытие-в-мире. Антропологическая психиатрия рассматривает пациента как целостную систему, состоящую из единой био-душевно-духовной субстанции. Из этого следует искусственность различения здоровья человека на физическое и психическое (психологическое) как самостоятельные субстанции. Если признать возможность такого разграничения, тогда психическое здоровье не должно иметь физической основы, а его нарушения не входят в компетенцию медицины.

4.1. Предмет психиатрии – альтернативные представления

Психиатрия как одна из наук о человеке непосредственно связана с существующими представлениями о том, что такое человек и с тем, является ли предметом психиатрии объективная (биологическая) или субъективная реальность:

Представлениями о человеке как о биологическом объекте, организме, объективно существующей реальности (головной мозг), ограниченной пространством и временем.

Представлениями о человеке как о субъекте своего внутреннего мира, субъективной реальности, невидимой, идеальной и бесконечной, данной ему в его психических явлениях, переживаниях и т.д.

Именно эти представления ложатся в основу формирования различных психиатрических парадигм, моделей и традиций, и исследовательских проектов и находят воплощение в мировоззренческих подходах в психиатрии, и органично соотносятся с уровнями психического здоровья (рис. 9).

Рис. 9. Взаимосвязь представлений о человеке с уровнями психического здоровья (по Б.С. Братусь) и мировоззренческими подходами в психиатрии

Эти представления, а, следовательно, и сущность психиатрии рассматриваются в рамках трех традиций (рис. 10):

Естественнонаучной (субчеловеческой).

Гуманитарно-экзистенциальной (личностно-ориентированной).

Интегративной (собственно человеческой).

Естественнонаучная традиция психиатрии реализуется в виде медицинской (медико-биологической) модели.

Гуманитарная традиция реализуется в виде экзистенциально-феноменологической модели.

Интегративная традиция реализуется в виде антропологической (био-духовно-душевно-социальной) модели или концепции бытия-в-мире.

Естественнонаучная (классическая, официальная) традиция:

Психиатрия рассматривается как биологическая, субчеловеческая дисциплина, реализуемая в рамках медицинской модели.

Проблемное поле – общие «объективные» закономерности психических расстройств.

Представление пациента как о биологическом объекте – однозначно каузальном и четко измеряемом.

Представление о психическом расстройстве как о психофизической дисфункции и совокупности симптомов.

Использование универсальных закономерностей естествознания, естественнонаучной методологии медицины для решения всех психиатрических проблем.

Использование понятий душа, личность, сознание, мышление и др., не являющихся феноменами естествознания, не имеющих с ним ничего общего.

Рис. 10. Мировоззренческие традиции психиатрии

Неклассическая, экзистенциально-феноменологическая традиция:

Психиатрия рассматривается как личностно-ориентированная дисциплина, реализуемая в рамках гуманитарной модели.

Проблемное поле психиатрии – индивидуальные, специфические особенности неповторимого опыта целостной жизни пациента как субъекта.

Представление о пациенте с позиции его субъективного внутреннего мира как о субъекте нарушений собственного психического опыта.

Представление о психическом расстройстве не как о совокупности симптомов и синдромов (клинических характеристик болезни), а как об индивидуальном опыте подлинных болезненных переживаний, а также опыте переживаний «жизни с болезнью» и «жизни в болезни».

Использование онтологической методологии, в частности, экзистенциального анализа.

Интегративно-антропологическая традиция:

Психиатрия рассматривается как собственно человеческая дисциплина, реализуемая в рамках индивидуальной целостности человеческого бытия (бытийной модели).

Проблемное поле психиатрии – прямое (непосредственное) обращение к человеку, к его переживаниям, к человеку в его непосредственной данности, к самому человечному в человеке – ценностно-смысловой сфере личности, к личностному потенциалу в целом.

Представление о пациенте с позиции целостного человека, бытийных возможностей конкретного пациента, его «бытия-в-мире».

Представление о психическом расстройстве как о нарушении био-духовно-душевно-социальной целостности и единства человека, индивидуального онтологического опыта деструкции человеческого бытия («скачки» и «метания» по Бинсвангеру).

Ниже приводятся гипотетические основания классической (рис. 11), неклассической (рис. 12) и постнеклассической (рис. 13) моделей психиатрии.

Психиатрия – это одна из наук о человеке, поэтому, рассматривая сущность психиатрических традиций, следует отметить, что их принципиальное различие заключается в понимании всей психиатрической проблематики и психически больного или с позиций представления о человеке как о биологическом объекте, или с позиции его субъективности как исходного начала бытия человека и обозначения его внутреннего мира.

Рис. 11. Гипотетические основания (исследовательские ориентации) классической, медицинской модели психиатрии

Рис. 12. Гипотетические основания (исследовательские ориентации) неклассической, гуманитарной модели психиатрии

Человек состоит из телесной организации (собственного тела) и психической (душевно-духовной) организации.

Телесная (физическая) организация – это организм человека, объективно существующая реальность, ограниченная пространством и временем. Человек – биологический объект.

Психическая (душевная, духовная) организация – субъективная реальность, внутренний мир человека – невидимый, идеальный и бесконечный, данный человеку в его психических явлениях, переживаниях и т.д.

Рис. 13. Гипотетические основания (исследовательские ориентации) бытийной (антропологической) модели психиатрии

Говоря о горизонтах бытийных возможностей человека, то, несмотря на радикальные различия этих разнородных субстанций, принято считать, что между телесными (физиологическими) процессами и субъективным внутренним миром человека имеются определенные взаимосвязи и взаимодействие, и человек воспринимается как целое. Однако существующее в медицине разделение на соматическую медицину и психиатрию предполагает, что предмет исследования и понимание сущности пациента у них разные. При этом могут возникать такие, например, вопросы: «Психиатрия – это наука о психическом (субъективной субстанции) и ее нарушениях или это наука о заболеваниях мозга (объективной реальности)?» «Пациент в психиатрии – это объект или субъект познания?»

В медицине пациент всегда рассматривался с точки зрения его телесной организации, патологии органов систем организма, как объективная реальность, т.е. биологический объект.

Что касается психиатрии, то существует мнение, что она по определению не может быть наукой о заболеваниях головного мозга, учитывая недоказанность биологических основ психических расстройств и использование небиологического арсенала понятий в раскрытии их сущности и профессиональном общении.

Пациент в таком случае не должен восприниматься как биологический объект и как объект познания в целом, а представлять собой субъекта своих собственных психологических проблем.

И все же, сегодня мировая психиатрия официально считается наукой медико-биологической, естественнонаучной, но использующей небиологическую, а психолого-гуманитарную терминологию и методологию, и надеющейся на то, что биологические механизмы психической жизни человека, возможно, когда-то будут открыты.

Несмотря на такой неопределенный и двойственный статус психиатрии как научной дисциплины, она в самом начале своего существования приобрела и сохраняет за собой до сих пор статус естественнонаучной дисциплины и была отнесена к медико-биологическим наукам, предметом которых является организм человека как объективная реальность. И все аспекты психиатрии, ее методология были непосредственно связаны с организмом человека как биологическим объектом. Другими словами, психиатрия с ее гуманитарными, духовно-душевными, личностно- и социально-ориентированными аспектами избрала для себя парадигму, в которой человек выступает в качестве объекта – представителя животного мира. При этом субъективный мир человека, его самосознание и вся его человеческая самобытность остается за пределами профессионального познания врача-психиатра. Сложилась такая ситуация, когда такие понятия, как психические явления, личность, субъектность, жизненные смыслы и т.п., изучаются в совершенно не свойственном им ракурсе и методологии исследования. Когда субъективный мир человека изучается методами естественных наук – это нонсенс.

Все, что исследуется медициной (органы и системы организма) – это объекты – то, что реально и объективно существует, то, что можно непосредственно, с помощью органов чувств наблюдать извне. Но объект – это не «Я», не личность, не индивидуальность. Это нечто, лишенное духовных и личностных качеств. Человек – как объект представитель животного мира.

Все, что связано с психиатрией – это субъективный мир, мир невидимых переживаний, непосредственно не воспринимаемый и непознаваемый мир. Человек в этом мире – это носитель ценностно-смысловых, собственно и наиболее человеческих качеств. Это субъект-активное самосознающее начало душевной жизни человека. Субъект – это «Я», смысл жизни, личностный потенциал человека.

Так что является предметом изучения в психиатрии: объективная реальность (головной мозг), тогда пациент является объектом или субъективный внутренний мир человека, его психический опыт, и тогда пациент имеет статус субъекта?