Антропологическое (личностно-ориентированное) направление включает в себя ряд подходов, имеющих свою концептуальную базу, понятийный аппарат, свои методы исследования:

Идеографический подход

Акмеологический подход

Феноменологический подход

Гуманистический подход

Экзистенциальный подход

Онтологический подход.

Идеографический подход – исследование индивидуального случая, изучение свойств конкретного индивидуума как целостной системы уникальных свойств. Идеографический подход в современной психологии и психиатрии связывают с изучением свойств конкретного индивидуума или конкретной группы на основе качественной информации, полученной либо от самого объекта, либо от его социального окружения, либо посредством анализа документов (биографий и автобиографий, мемуаров, переписки, официальных документов). Человек или группа рассматриваются как целостная система уникальных свойств, а использование идеографического подхода позволяет распознать и описать индивидуальные особенности и качественное своеобразие изучаемого объекта (Дильтей В., 1980).

Акмеологический подход – исследование функциональных аспектов (функциональных возможностей) личностной организации – личности как функциональной системы, как субъекта деятельности.

Феноменологический подход. В начале ХХ века известный немецкий психиатр, психолог и философ Карл Ясперс, базируясь на концепции феноменологической философии и психологии Э. Гуссерля, предложил принципиально новый (феноменологический) подход к анализу психического состояния пациента, претендующий на научность своих принципов (Э. Гуссерль, 2009).

Феноменологический подход – в соответствии с концепцией основателя феноменологии Э. Гуссерля, утверждает, что абсолютно объективной истиной человека является переживание собственного существования (мысль о том, что Я существую). Опыт всех переживаний (представлений, эмоций, телесных ощущений и т.п.) и восприятий предметов и событий внешнего мира представлены в структуре Я в мире феноменов – уникального восприятия (переживания индивидом субъективного жизненного пространства). Для пациента – это подлинная реальность, индивидуальный опыт переживания смысла перенесенного психоза, психотического опыта.

Феноменология – дескриптивная (описательная) наука о структуре потока переживаний, о сущностях трансцендентально чистых переживаний в непосредственной интуиции, это усмотрение (понимание) и описание «непосредственно данного» (наглядно данного) в рамках доступного непосредственной интуиции. Другими словами, феноменология – особый стиль клинического мышления, профессионального мировоззрения, методологии (психиатрия К. Ясперса и К. Шнайдера).

Тщательное описание явлений – начало всякой науки (К. Шнайдер, 1999). Это – движение в сторону внутренней структуры переживаний, от нозологической единицы к конкретному расстройству конкретного человека, к естественной классификации психических расстройств, возможность распознать целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки собственных переживаний; беспристрастный подход к диагностике.

Феноменология – метод превращения «субъективного» в объективные, научные данные. Если естественнонаучное описание – представление отдельных клинических признаков на основе теоретических и мировоззренческих установок врача-психиатра (МКБ), то феноменологическое описание психического статуса – представление всего спектра сущностных характеристик пациента.

К наиболее распространенным сущностным определениям понятия «психический феномен» относятся:

интерпсихические переживания, очищенные феноменологической редукцией от всяких характеристик, приписываемых им обыденным сознанием; явленные «чистому сознанию» смыслы предметов и явлений (Э. Гуссерль, 2009);

симптом изнутри, интрасубъективное переживание, которое «само по себе себя самому себе показывает» (М. Хайдеггер, 1997);

субъективные переживания, психические ассоциации к которым сводится опыт и вся психическая реальность (Ю. Беркли, 2000);

явление, постигаемое в чувственном опыте, объект чувственного содержания (в отличие от его сущностной основы – ноумена как предмета интеллектуального познания);

предмет возможного опыта в доступных нам формах чувственного содержания (И. Кант, 1994); все то, что может быть объектом научного рассмотрения; подлинно доступный для наблюдения внутренний осознанный опыт, несущий в себе все знания о предмете и рассматриваемый вне связи с физическим миром;

объект, конституированный трансцендентальным субъектом;

любое индивидуальное, целостное психическое переживание, в т.ч. переживание психотического опыта.

Феноменологический подход – обеспечивает непосредственный доступ к изучению внутреннего мира, субъективного жизненного пространства личности, экзистенциальных, глубинных уровней психопатологии пациента, путем выявления и анализа психопатологических феноменов, отражающих подлинную психопатологическую реальность, это возможность увидеть внутренний мир пациента «глазами» пациента, понимание личностного смысла переживаний пациентом повышенной субъективной значимости психических (психопатологических) феноменов и вывод специалиста об их обоснованности, логичности и адекватности. Это единственная форма постижения субъективного мира пациента, способа его существования в этом мире, в т.ч. психотического способа существования, наиболее объективный метод отражения содержания и сущности бытия пациента, его субъективного психического состояния.

Феноменологический подход – это метод анализа и интерпретации субъективных переживаний (психических феноменов) при исследовании и восстановлении целостности личности больного, единственный способ исследования целостности личности, при котором стандартные формализованные процедуры не предусматриваются.

Процедура метода заключается в изучении системы самовосприятий пациента своего внутреннего психического мира, своих переживаний и интерпретация врачом их логического обоснования, поскольку без оценки субъективного смысла (например, бреда) невозможно говорить и генезе «ложной» убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъективности переживаний человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности.

К принципам феноменологически ориентированного клинико-психопатологического исследования относятся принцип понимания, принцип воздержания от суждения, принцип беспристрастности и точности описания и принцип контекстуальности.

Принцип понимания предполагает анализ субъективного смысла переживаний, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые нам кажутся странными, ненормальными. Один и тот же внешний феномен после акта понимания может быть назван аутизмом либо интраверсией; амбивалентностью либо нерешительностью; резонерством или демагогией – основа для выводов об обоснованности и логичности переживаний.

Принцип воздержания от суждения предполагает, что необходимо абстрагироваться от синдромального мышления и не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в нозологические рамки; вчувствование в переживания пациента с отвлечением от симптоматического мышления.

Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена – исключение любых личностных (присущих диагносту) субъективных интерпретаций высказываний пациента, избегание субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий.

Принцип контекстуальности – описание психических феноменов в контексте времени и пространства (ситуации, вызвавшей этот феномен), он подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Контекстуальность позволяет определить место, адекватность условиям и меру осознания пациентом того или иного психического феномена.

Методы феноменологического исследования включают:

Непосредственное созерцание – особая форма познания и самопознания – прямое, непосредственное (интуитивное) «схватывание» переживаний как таковых, в чистом виде. Феноменологическая интуиция (не отождествлять со стихийной интуицией) – детально разработанная техника, позволяющая в результате специальных тренингов добиться профессиональной интерсубъективности – методологическому контролю интуитивных процессов.

Феноменологическая редукция (эпохе) переживаний – очищение психической субъективности, сведение ее к состоянию «непосредственно данных» переживаний, раскрытие сущности внутреннего психического опыта, его очевидности.

Семантической основой феноменологического клинического исследования являются такие понятия как «непосредственно данное переживание» – подвергшееся феноменологической редукции переживание восприятия, очищенное слой за слоем от всех предвзятостей, являющееся как таковое, в виде чистого смысла; «доступное непосредственному пониманию» – непосредственной интуиции, очевидности, переживанию истины; «интуиция» – созерцание, форма внерационального познания сущности переживаний без размышлений, логических доказательств и обоснований.

Представленные особенности феноменологического клинического исследования существенно отличаются от клинико-психопатологического исследования больных с психическими расстройствами. Спектр этих различий характеризуется клинической значимостью понятий симптом/феномен (рис. 6), их содержательными характеристиками (табл. 1), а также уровнем познаваемости субъективного мира пациента (табл. 2).

Рис. 6. Клиническая значимость дихотомии «симптом-феномен»

Экзистенциальный подход (В. Франкл, Л. Бинсвангер, Д. Бьюдженталь, Р. Лэнг) – исходит из уникальности конкретной жизни человека, несводимой к общим схемам. Понятие «экзистенция» обозначает осознание внутреннего бытия человека в мире, подлинность человеческого существования. Объектом науки, по мнению экзистенциалистов, должен стать субъект, который выступает не как продукт социальных отношений или биологического развития, а как неповторимая личность, познание которой достигается только через интуитивное переживание. Основные предпосылки экзистенциального подхода были выражены одним из его основателей – американским психологом и психотерапевтом Дж. Бьюдженталь (1998).

Человек сознает себя (и не может быть понят психологией, не учитывающей его непрерывное, многоуровневое самосознание).

Человек как целостное существо превосходит сумму своих составляющих (иначе говоря, человек не может быть объяснен в результате научного изучения его частичных функций).

Человеческое бытие развертывается в контексте человеческих отношений (иначе говоря, человек не может быть объяснен своими частичными функциями, в которых не принимается в расчет межличностный опыт).

Человек имеет выбор (человек не является пассивным наблюдателем процесса своего существования: он творит свой собственный опыт).

Человек интенциален (человек обращен в будущее; в его жизни есть цель, ценности и смысл).

Таблица 1 – Различия содержательных характеристик понятий «психопатологический симптом» и «психопатологический феномен»

Таблица 2 – Познаваемость субъективного мира (интрапсихических переживаний) пациента с психическим расстройством

На рис. 7 схематически показаны принципиальные различия познания психических переживаний самим пациентом и специалистом – врачом-психиатром.

В обобщенной форме основные утверждения экзистенциальной теории могут быть представлены следующим образом:

Главной психологической реальностью больного являются не психопатологические симптомы, а его собственные переживания.

Человек (как субъект) – не продукт социальных отношений или биологического развития, а неповторимая личность, познание которой достигается только через его индивидуальные переживания – экзистенции.

Экзистенция – осознание человеком его внутреннего бытия в мире, его сущности, подлинности (аутентичности) человеческого существования.

Рис. 7. Диагностический (познавательный) ресурс субъективных пространств врача и пациента

Экзистенция («бытие в мире» – М. Хайдеггер; «трансцендирование» – Э. Гуссерль; «миропроект», «существование» (А. Бинсвангер,) – процесс, связанный со становлением и возможностью реализовать себя, стать личностью, быть самим собой. Главное – «смысл бытия» как проекция «внутреннего мира», его возможностей.

Типы экзистенциальных «миропроектов» (способов существования в мире):

аутентичное существование – ответственность человека за свою жизнь, право быть самим собой, реализация потенциала максимально созвучна своей самости;

неаутентичное существование – несвободное, зависимое существование с низким уровнем самореализации.

4.      Уникальность жизни конкретного пациента (в т.ч. «жизни с болезнью») не сводима к общим схемам и стандартам и предполагает понимание и принятие субъективного мира пациента и позитивных аспектов его личности (основа реализации принципа «лечить больного, а не болезнь»). Предмет экзистенциального исследования – не объективный мир, а «бытие» (экзистенция); это особый подход к пониманию и изучению структуры человеческого существования и субъективных переживаний пациента. Это рассмотрение психических расстройств не с точки зрения ненормальности, а с точки зрения «новой» формы «миропроекта»: способа существования, смысла бытия, способа самопонимания пациента и выражения экзистенции.

5.      Экзистенциальная возможность актуализируется и становится реальностью только через самоопределение субъекта по отношению к ней, осознанный выбор и принятие ответственности за ее реализацию.

6.      Экзистенциальные проблемы (переживания) больного с психическим расстройством связаны с осознанием бессмысленности жизни (смыслоутратой), внутренней пустоты, отчуждения и потери (дезинтеграции) собственной идентичности.

Экзистенциальный анализ Л. Бинсвангера (феноменологический анализ субъективных психических феноменов) – подход к описанию возможностей и жизненных ориентиров пациента с позиции и в контексте его собственных потребностей, представлений и переживаний, относящихся к его реальному, целостному существованию, в т.ч. в условиях психотической реальности.

Феноменологический анализ включает:

а) проведение описательного феноменологического исследования путем: 1) вербализации пациентом своих переживаний; 2) наблюдения и 3) анализа самоотчетов;

б) исследование параметров пространственно-временных (темпоральных) характеристик;