2

Как система работала в случае с рейсом United Airlines 173? Через считаные минуты после столкновения самолета с землей Национальный комитет по безопасности на транспорте собрал команду следователей, в которую вошли психолог Алан Дил и опытный следователь Деннис Гросси. На следующее утро команда прибыла в пригород Портленда, чтобы собрать улики и свидетельства.

Надо отдать должное выдающемуся профессионализму Макбрума: он контролировал полет до последнего. Во время падения самолета командир высмотрел промежуток между домами, выглядевший как открытое пространство, возможно поле, и решил совершить посадку там. Когда самолет приблизился к промежутку, стало ясно, что это пригородный лесной массив. Командир попытался сманеврировать и проскочить между деревьями, самолет врезался в одно из них, протаранил дом, перелетел через дорогу и замер на крыше другого дома.

Первый дом был заброшенным. Обломки левого крыла самолета нашли потом в другой части пригорода. Левую нижнюю часть фюзеляжа между четвертым и шестым рядами пассажирских сидений ниже уровня окон оторвало полностью. Каким-то чудом самолет не убил никого на земле; погибли восемь пассажиров и два члена экипажа. Одним был бортинженер Менденхолл, тщетно пытавшийся предупредить командира экипажа об уменьшающемся запасе топлива. Командир Макбрум выжил, отделавшись переломами ноги, плеча и ребер.

Собирая улики катастрофы United Airlines 173, следователи смогли определить ее модель. Они не только исследовали обломки, найденные в Портленде, но и сравнили произошедшее с другими авариями. Годом ранее еще один DC-8 разбился почти при тех же обстоятельствах. Самолет, летевший из Чикаго в Сан-Франциско, ночью перешел на полет в зоне ожидания из-за проблем с шасси, до последнего пытался эту проблему решить и упал в горах. Погибли все, кто находился на борту [33].

За несколько лет до того похожая судьба постигла рейс Eastern Airlines 401, когда тот шел на посадку в международном аэропорту Майами. В кабине пилотов не загорелась одна из лампочек, и экипаж решил, что выпущенные шасси не зафиксировались в нижнем положении. Пока пилоты пытались понять, что делать (впоследствии оказалось, что лампочка попросту перегорела), самолет терял высоту; экипаж не обращал на это внимания, несмотря на сигналы систем безопасности. Самолет упал в национальном парке Эверглейдс, жертвами стал 101 человек [34].

Во всех этих случаях, указали следователи, экипажи теряли чувство времени. Оказалось, что внимание – ограниченный ресурс: сосредоточившись на чем-то одном, ты перестаешь следить за всем остальным.

Данный эффект подтверждается экспериментом, в ходе которого студентам даются различные задания. Одно из них простое: прочесть текст вслух. Другое – посложнее: подобрать определения трудным понятиям. Когда студенты выполняют эти задания, их спрашивают, сколько, по их ощущению, прошло времени. Те, кто выполнял простое задание, более точны в оценках, студенты, имевшие дело с более сложным заданием, полагают, что времени прошло куда меньше, чем на самом деле, причем разница может доходить до 40 %. Недаром говорят «время пролетело».

Вспомним теперь о Макбруме. Его задача была много сложнее, чем подобрать определения трудным понятиям. Командир должен был разбираться с проблемой шасси, выслушивать коллег и продумывать посадку в аварийных условиях. Вспомним и о врачах, занимавшихся Илэйн Бромили. Стараясь ввести трубку в трахею, они лихорадочно пытались спасти жизнь пациентки. Врачи потеряли счет времени не потому, что сосредоточились недостаточно, но, наоборот, потому, что сосредоточились слишком сильно^[7]. В Портленде, штат Орегон, психолог Дил осознал, что вторая основная проблема связана с коммуникацией. Бортинженер Менденхолл знал о проблемах с топливом. Он несколько раз намекал на это командиру, а когда ситуация сделалась критической, прямо указал на то, что горючее заканчивается. Прослушивая заново записи переговоров экипажа, Дил заметил, что интонации бортинженера менялись. По мере приближения опасности Менденхолл все больше хотел предупредить Макбрума, но так и не смог вступить в прямую конфронтацию с начальником.

Сегодня этот аспект психологии хорошо изучен. Социальная иерархия подавляет настойчивость. С теми, кто облечен властью, мы говорим на «вежливом языке». Начальнику не скажешь: «Мы обязаны провести собрание в понедельник утром». Ему можно сказать: «Если вы не заняты, было бы неплохо, если бы в понедельник вы смогли уделить нам полчаса» [35]. Во многих ситуациях такое почтительное отношение имеет смысл, но когда в летящем над крупным городом 90-тонном самолете кончается топливо, оно может погубить немало жизней.

Те же иерархические отношения наблюдаются и в операционных. Медсестра Джейн знала, как решить проблему. Она принесла набор для трахеостомии. Следовало ли ей говорить громче? Достаточно ли она постаралась? Это самый неверный способ оценивать ошибку, допущенную в критических ситуациях. Напомним, что бортинженер Менденхолл заплатил за свое молчание жизнью. Проблема была не в отсутствии старательности или мотивации, а в том, что система не учитывала ограничения человеческой психологии.

Теперь давайте сравним точки зрения от первого и от третьего лица. Врачам больницы рядом с деревней Норт-Мэрстон действительно могло казаться, что произошел «редчайший случай». В конце концов, они не понимали, что провели долгие восемь минут в тщетных попытках ввести трубку в трахею. Они считали, что потратили на интубацию ничтожное время. Их субъективное восприятие времени изменилось под влиянием паники. Для врачей проблема была в пациентке. Она умерла быстрее, чем должна была, по их экспертной оценке. Поскольку расследование не проводилось, откуда медикам было знать, что они могли действовать эффективнее?

Почти то же самое наблюдалось и в случае с рейсом United Airlines 173. Когда Дил пришел через несколько дней в орегонскую больницу, чтобы поговорить с Макбрумом, тот сообщил следователю, что запасы топлива истощились «невероятно быстро». Командир даже предположил, что имела место утечка в баках. С точки зрения Макбрума, восприятие времени которого исказилось из-за стресса, это было рациональное наблюдение. Он отказывался понимать, что его самолет расходовал топливо как обычно.

Дил и его команда потрудились дважды проверить данные «черного ящика». Они определили запас топлива на борту в момент, когда самолет перешел на полет в зоне ожидания, выяснили, сколько топлива расходуют DC-8 в среднем, узнали, сколько топлива было потрачено до момента аварии. Цифры сходились. Самолет расходовал топливо ничуть не быстрее, чем можно было ожидать. Утечка была не в баках, а в восприятии времени Макбрума.

Лишь по итогам расследования, проведенного третьими лицами, правда вышла наружу. В здравоохранении никто не осознал настоящую проблему, потому, что с точки зрения самих врачей, проблемы не было. Таков один из замкнутых циклов, откладывающих решение проблемы до бесконечности: когда люди не изучают совершенные ошибки, они порой не осознают, что ошиблись (даже если подозревают это).

Опубликованный в июне 1970 г. отчет о катастрофе United Airlines 173, подготовленный Дилом и его коллегами, стал важной вехой в истории авиации. На 30-й странице сухим языком официальных отчетов были сформулированы рекомендации: «Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов воздушного транспорта с инструкцией предписать прикрепленным к ним операторам гарантировать внедрение принципов рационального управления ресурсами на уровне экипажей воздушных кораблей с особым упором на преимущества привлечения к принятию решений других членов экипажа (для командиров) и тренировки уверенности в себе (для других членов экипажа)».

Через несколько недель НАСА провело конференцию, чтобы рассказать о преимуществах новой учебной программы «Управление ресурсами экипажа». Упор делался на коммуникацию. Вторых пилотов учили всегда сохранять уверенность в себе. Мнемоническое правило, используемое в авиации для воспитания в членах экипажа уверенности в себе, носит название P. A. C. E.: Probe, Alert, Challenge, Emergency – Проверка, Оповещение, Побуждение, Чрезвычайная Ситуация^[8]. Командиров, которых годами воспринимали в качестве непререкаемых авторитетов, теперь учили прислушиваться, воспринимать сигналы тревоги и прояснять неопределенности. Проблема восприятия времени решилась структурированием распределения обязанностей.

Были расширены и улучшены уже существовавшие карты контрольной проверки (чек-листы). С одной стороны, чек-листы составляются для того, чтобы ничего не упустить в сложной ситуации. С другой, они уменьшают иерархические различия. Когда командир и второй пилот разговаривают, настраиваются друг на друга, выполняя проверки по чек-листу, между ними открываются коммуникационные каналы. Повышается вероятность того, что второй пилот в аварийной ситуации заговорит с командиром. Это решает еще и так называемую «проблему активации».

Различные версии новых методов обучения стали сразу же проигрывать на симуляторах. На каждой стадии новые идеи проверялись, жестко тестировались и подвергались испытаниям на прочность. Наиболее эффективные предложения были оперативно внедрены в практику авиакомпаний по всему миру. После ужасной серии катастроф 1970-х число аварий в авиаиндустрии стало уменьшаться.

«Катастрофа United Airlines 173 была травматическим происшествием, но в итоге благодаря ей стал возможен гигантский скачок вперед, – говорит эксперт по безопасности полетов Шон Пручницки. – Она до сих пор считается водоразделом: именно тогда мы осознали, что “человеческие ошибки” часто возникают из-за неудачно построенной системы. Эта катастрофа изменила способ мышления целой индустрии».

Катастрофа United Airlines 173 унесла жизни десяти человек и позволила научиться тому, как спасти десятки тысяч.

Этот подход мы можем назвать «принципом “черного ящика”»^[9]. Для организаций, не связанных с полетами, данный принцип не означает, что нужно создавать настоящий «черный ящик»; он предполагает скорее стойкое желание выносить уроки из обстоятельств, в которых мы терпим неудачу, но которые редко используем, чтобы улучшить свои результаты. Принцип «черного ящика» предполагает создание систем и культур, позволяющих организациям учиться на ошибках, а не пугаться их.

Неудачи дают массу возможностей для обучения по очень простой причине: в чем бы они ни проявлялись, они обнаруживают нарушение ожиданий [36]. Неудача демонстрирует нам, что мир в каком-то аспекте отличается от наших представлений о нем. Смерть Илэйн Бромили, например, показала, что применяемые во время медицинских операций процедуры не учитывают ограничения человеческой психологии. Катастрофа United Airlines 173 выявила аналогичные проблемы в кабине экипажа воздушного судна.

Подобные неудачи неизбежны, потому что мир – это сложная система, которую мы никогда не поймем во всех подробностях. Модель, как часто напоминают нам эксперты в области общественных наук, не есть реальность. Таким образом, неудача – это своего рода дорожный знак. Он выявляет особенность нашего мира, которую мы не уяснили до конца, и указывает, как именно нам следует привести свои модели, свои стратегии, свое поведение в соответствие с реальной жизнью. С этой точки зрения вопрос, который часто задают после событий с неблагоприятным исходом, – «можем ли мы тратить время на расследование причин неудачи?» – абсолютно неправилен. Правильный вопрос звучит так: «Можем ли мы позволить себе этого не делать?»

Отсюда – еще один важный вывод. Иногда говорят, что принципиальная разница между авиацией и здравоохранением заключается в доступности ресурсов: в распоряжении авиации куда больше денег, она может проводить расследования и учиться на своих ошибках. Если бы здравоохранение располагало большими средствами, разве оно не поступало бы так же? Но и это утверждение на деле перевернуто с ног на голову. Может, у здравоохранения денег и меньше, но врачи сберегали бы деньги, если бы учились на ошибках. Стоимость медицинских ошибок составляет, по консервативным оценкам, 17 млрд долларов в год в одних только США [37]. В марте 2015 г. отдел судопроизводства Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании зарезервировал 26,1 млрд фунтов на покрытие ущерба, нанесенного из-за халатности. Учиться на ошибках – значит не тратить ресурсы, а наиболее эффективно сберегать и ресурсы, и жизни^[10].

Психологи часто делают различие между ошибками в ситуации, когда мы знаем, как надо поступать, и ошибками в ситуации неопределенности. Скажем, ошибочно выданное лекарство относится к первой категории: медсестра знает, что должна дать пациенту лекарство А, но неумышленно дает ему лекарство Б, возможно, потому, что у них похожи упаковки или из-за дефицита времени.

Бывает, однако, что ошибку сознательно делают частью процесса открытия. Фармацевтические компании тестируют множество разных сочетаний химических препаратов, чтобы узнать, какие из них эффективны, а какие нет. Никто не знает заранее, какое сочетание сработает, потому компании проводят столько тестов – и часто ошибаются. Здесь неудача – органическая часть процесса.

В первой части книги мы рассмотрим ошибки первой категории, потом придет черед ошибки второй категории. Суть в том, что без ошибок по обоим сценариям открытий не бывает. В таких сферах, как здравоохранение, ошибки похожи на указательные знаки, позволяющие реформировать систему, чтобы уменьшить вероятность ошибок в будущем; во втором случае ошибки способствуют появлению новых лекарств.

Есть еще не слишком четкое деление ошибок на совершаемые во время «тренировки» и во время «выступления». Фигуристы, например, в процессе тренировок часто падают. Напрягаясь, тренируя сложные прыжки и время от времени падая на холодный лед, они переходят к более сложным прыжкам, улучшая заодно технику и оттачивая детали. Все это позволяет им безукоризненно выступать на больших соревнованиях.

На деле тренировка позволяет использовать преимущества обучения на ошибках и заплатить меньшую цену. Лучше потерпеть неудачу при подготовке к соревнованию, чем во время соревнования. Это верно и для организаций – они тестируют пробные схемы (в авиации и других отраслях, в которых безопасность критична, идеи проверяются на симуляторах), чтобы обучиться на ошибках прежде, чем начинать реализацию новых идей или процедур. Чем больше мы ошибаемся во время тренировок, тем больше учимся – и тем вероятнее сможем не ошибиться, когда это нам понадобится.

Но и после самых прилежных тренировок мы время от времени терпим неудачи в жизненных соревнованиях. Часто это случается в обстоятельствах, когда неудача угрожает нашему самомнению, когда нам больше всего необходимо учиться. Тренировка не заменяет обучения на ошибках, которые мы совершаем в жизни, она лишь дополняет его. Во многих отношениях это две стороны одной медали.

Запомнив это, давайте рассмотрим последний пример расследования по принципу «черного ящика». Речь пойдет о сбитых во Второй мировой войне бомбардировщиках, а проводил его один из лучших математиков XX в. Абрахам Вальд.

Анализ Вальда, ставший поворотным моментом в истории крупнейшего военного конфликта, важен и для нашей книги. Иногда задним числом кажется, что извлекать уроки из катастроф довольно просто. Разве выводы из случившегося с рейсом United Airlines 173 не очевидны? Разве они не следуют напрямую из имеющейся информации?

Однако в процессе расследования данные часто кажутся весьма двусмысленными. Наиболее успешные следователи не просто горят желанием изучить катастрофу, они обладают к тому же аналитическими навыками и интуицией, позволяющей приходить к важным выводам. К слову, многие эксперты в области авиации считают, что в последние годы полеты становятся более безопасными главным образом из-за все более добротных и тщательных расследований [38].

Однако лишь немногие исследования были столь же гениальны, как исследование Вальда. Несколько десятков лет его работа была засекречена, но не так давно правда о Вальде и его вкладе в победу над нацизмом была обнародована. В первую очередь его расследования указывают на то, что учиться на ошибках можно, если ты учитываешь не только имеющуюся, но и отсутствующую информацию.