II
Рейс United Airlines 173

1

28 декабря 1978 г. рейс United Airlines 173 вылетел после полудня из Международного аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и направился в Портленд, штат Орегон. Небо было чистое, условия полета – близкие к идеальным [31].

Командиром воздушного судна DC-8 был Мэлберн Макбрум, 52-летний седой мужчина с невыразительным голосом. Ветеран Второй мировой, он летал более 25 лет. Пилотом он захотел стать в детстве, когда, гуляя с мамой, увидел «летающий цирк». «Мама, я буду летать на аэропланах», – сказал он тогда.

Вторым пилотом был 45-летний Родрик Биб, работавший на United Airlines 13 лет и налетавший более 5000 часов. Третьим в кабине был бортинженер Форрест Менденхолл (41 год), работавший в авиакомпании 11 лет и налетавший 3900 часов. Пассажиры были в надежных руках.

После короткой остановки в Денвере United Airlines 173 вылетел в Портленд в 14:47. Три дня назад было Рождество, и большинство пассажиров (всего их было 189) возвращались после праздников домой. В кабине члены экипажа весело болтали, пока самолет набирал крейсерскую высоту. Полет должен был продлиться 2 часа 26 минут.

Около 17:10, когда самолет получил разрешение на посадку от авиационно-диспетчерской службы портлендского аэропорта, Макбрум перевел рычаг, чтобы выпустить шасси. Обычно колеса и амортизационные стойки выходили мягко и фиксировались с хорошо слышным щелчком. Но в этот раз раздался громкий шум, разнесшийся по всему самолету, после чего корпус задрожал.

Пассажиры в салоне заволновались и стали смотреть в иллюминаторы, пытаясь определить источник шума. Встревожился и экипаж. Зафиксировались ли выпущенные шасси? Если да, что это за глухой удар? Одна из лампочек, которые загорались, когда происходила фиксация шасси, не светилась. Что это могло означать?

У командира не было выбора. Он связался с диспетчерами и попросил дополнительное время, чтобы разобраться с проблемой. Диспетчер сразу посоветовал United Airlines 173: «Поворот левый, курс один ноль ноль». По сути, самолет направили в зону ожидания к югу от аэропорта, над пригородом Портленда.

Экипаж занялся проверкой оборудования. Никто не мог заглянуть под корпус и выяснить, зафиксировались шасси в нижнем положении или нет, поэтому все проверки были опосредованными. Бортинженера послали в салон, чтобы посмотреть, видны ли задвижки, которые поднимаются на кончиках крыльев при фиксации стоек шасси. Задвижки были видны. Пилоты проконсультировались с центром технического обслуживания United Airlines в Сан-Франциско. Все вроде бы указывало на то, что шасси надежно закрепились.

Командир, однако, все еще волновался. Он не мог быть ни в чем уверен. Он знал, что посадка самолета без выпущенных шасси чревата серьезным риском. Как показывает статистика, обычно посадка без шасси, на фюзеляж, не сопряжена с жертвами, но опасность есть опасность. Макбрум был ответственным пилотом и хотел знать наверняка.

Пока самолет кружил над Портлендом, командир искал ответ. Он размышлял о том, почему не загорелась зеленая лампочка индикации шасси. Как проверить, цела ли проводка? Что еще можно сделать в такой ситуации?

Пока командир взвешивал возможности, перед экипажем возникла еще одна проблема. Поначалу она была не слишком важна, но, по мере того как United Airlines 173 кружил над Портлендом, становилась все насущнее. Когда самолет покидал Денвер, на борту было 21,2 тонны топлива – более чем достаточно, чтобы долететь до пункта назначения. Однако DC-8 сжигает топливо со скоростью примерно 0,1 тонны в минуту. Кружить вечно самолет просто не мог. В какой-то момент Макбрум должен был совершить посадку.

В 17:46 по местному времени уровень горючего упал до отметки «5». Ситуация оставалась под контролем, но пределы допустимой ошибки сужались. Время поджимало. Бортинженер забеспокоился. Он сообщил пилоту, что топлива остается все меньше – уже замигали индикаторы топливных насосов. Расшифровка записей реплик в кабине свидетельствует о том, что тревога нарастала.

Однако Макбрум ответил не так, как ожидал бортинженер. В конечном счете полетом руководит командир. Именно он отвечает за 189 пассажиров и экипаж. Командир знал, с какими опасностями сопряжена посадка на фюзеляж. Он был непреклонен: этого не случится. Ему нужно было понять, что пошло не так. Он хотел знать наверняка.

Макбрум продолжал думать о шасси. Выдвинулись они или нет? Можно ли это проверить способами, которые еще не опробованы? Можно ли придумать что-нибудь еще?

В 17:50 бортинженер Менденхолл вновь попытался предупредить командира об уменьшающихся запасах топлива. Командир ответил, что горючего в баках «еще на пятнадцать минут», но он ошибался. Макбрум будто потерял счет времени. «Пятнадцать минут? – переспросил бортинженер недоверчиво. – Недостаточно… Через пятнадцать минут топливо просто закончится».

Запасы топлива таяли с каждой секундой. Полет в зоне ожидания превратился в потенциальную катастрофу не только для пассажиров, но и для жителей южных пригородов Портленда. 90-тонный самолет кружил над городом, и топливо в нем заканчивалось.

Второй пилот и бортинженер не могли понять, почему командир не направляется прямо в аэропорт. Главной опасностью была теперь нехватка топлива. Шасси уже не играли особой роли. Но командир представлял собой власть. Он был непререкаемым авторитетом. За ним были опыт и старшинство. Другие члены экипажа обращались к нему «сэр».

В 18:06 уровень топлива понизился настолько, что в четвертом двигателе произошел срыв пламени. «Я думаю, мы потеряли номер четыре…» Полминуты спустя второй пилот повторяет предупреждение: «Мы теряем двигатель, дружище».

Но и теперь командир не замечал того, что надвигается катастрофа. Он явно не понимал, сколько времени прошло. «Почему?» – спросил он, видимо не доверяя сообщению об остановке двигателя. Последовал выразительный ответ: «Топливо».

United Airlines 173 вполне мог совершить посадку. Как было установлено позднее, шасси и выдвинулись, и зафиксировались. И даже если бы это было не так, опытный пилот мог посадить самолет, не рискуя ничьей жизнью. Ночь была ясная, и, когда была отменена запланированная посадка, до аэропорта было рукой подать.

Но теперь, к ужасу экипажа, самолет летел в 13 км от взлетно-посадочной полосы над огромным городом, а топливо подходило к концу.

Было слишком поздно. Надежда исчезла, когда стали останавливаться двигатели. Самолет терял высоту со скоростью один километр в минуту, и добраться до аэропорта было нереально.

Макбрум пристально вглядывался в ландшафт в отчаянной попытке найти поле или открытую площадку среди сплошной массы жилых домов, над которыми летел самолет. Даже сейчас он не мог понять, что же произошло. Куда испарилось топливо? Куда делось время?

Последние мгновения записи говорят об отчаянии, царившем в кабине, пока самолет летел вниз на пригород Портленда:

18:13:38 Командир. Они все встали. [То есть во всех двигателях произошел срыв пламени.]

18:13:41 Командир. До Траутдейла [другой аэропорт Портленда] не дотянем.

18:13:43 Второй пилот. Мы никуда не дотянем.

18:13:46 Командир. О’кей, объявляй мэйдэй. [Сигнал бедствия.]

18:13:50 Второй пилот – Башне. Башня Портленд, United один семьдесят три, тяжелый мэйдэй, у нас… срыв пламени во всех двигателях, мы падаем, до аэропорта нам не дотянуть.

18:13:58 Башня. United один…

18:14:35 [Столкновение с высоковольтными линиями.]

(конец записи)

Я выбрал катастрофу United Airlines 173 как показательную по двум причинам. Во-первых, она стала водоразделом в истории безопасности полетов. Это устоявшаяся точка зрения. Во-вторых, у нее есть дополнительное значение: она удивительным образом похожа на трагедию Илэйн Бромили. Несмотря на то что одна трагедия разворачивалась в небесах, а вторая – в операционной, у них одна и та же базовая структура.

Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.

Как бортинженер Менденхолл предупреждал командира, но не получил ответа, так и медсестра Джейн пыталась достучаться до доктора Андертона. Оба всячески намекали на положение дел и мучились, размышляя, как бы выразить опасения более внятно, но испугались и не стали досаждать начальству. Давление вышестоящего авторитета уничтожило эффективную командную работу.

Для нас, однако, важно не столько сходство между двумя случаями, сколько разные реакции на них. Мы уже видели, что в здравоохранении господствует культура замалчивания. Происшествия описываются как «редчайшие случаи» и «иногда такое бывает». Врачи говорят: «Мы сделали все, что от нас зависело». Такая реакция на неудачу в сегодняшнем мире – абсолютная норма.

В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках».

На всех самолетах должны быть два «черных ящика», один из которых фиксирует параметры полета и сигналы, поступающие на все находящиеся на борту электронные системы. Второй записывает переговоры в кабине экипажа, позволяя понять, о чем думали пилоты непосредственно перед катастрофой. Вместо того чтобы скрыть неудачу или пытаться ее забыть, авиация собирает о неудаче подробную информацию.

После катастрофы следователи, которые не зависят от авиакомпаний, профсоюзов пилотов и регуляторов авиаперевозок, получают карт-бланш на изучение обломков, допросы и поиск улик. Ошибки не клеймятся позором, на них смотрят как на учебный материал. Заинтересованные стороны всячески сотрудничают со следствием, так как улики, собранные экспертами по расследованию причин катастроф, не принимаются судом. Потому вероятность полного раскрытия информации растет.

После расследования публикуется отчет, доступный каждому. Авиакомпании несут юридическую ответственность за выполнение его рекомендаций. Доступ к данным есть у всех пилотов в мире. Учиться на ошибках может каждый пилот, а не отдельный экипаж, отдельная авиафирма или отдельная страна. Скорость обучения чрезвычайно высока. Как говорила Элеонора Рузвельт: «Учись на чужих ошибках. Ты не проживешь столько, чтобы совершить их все самому».

Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности. Многие самолеты оснащены информационными системами, которые автоматически посылают сообщения о превышении заданных параметров. Эти сообщения также анонимны и рассматриваются вместе с другими отчетами^[6].

Например, в 2005 г. были поданы один за другим несколько рапортов, предупреждавших о проблеме подлета к аэропорту в Лексингтоне, штат Кентукки. Сразу за границей аэропорта местные власти возвели на пустом участке большую стену с росписью, чтобы как-то оживить этот участок. На стену поставили прожектора, освещавшие ее по ночам.

Эти прожектора играли дурную шутку с восприятием пилотов: те принимали свечение на стене за огни посадочной полосы и начинали снижаться слишком рано. К счастью, ни один самолет не разбился – анонимные рапорты выявили потенциальную проблему перед тем, как она смогла кого-то убить. Шон Пручницки, эксперт по безопасности полетов, посетивший собрание, на котором разбирались жалобы пилотов, сказал мне: «За неделю этих рапортов набралась целая гора. Мы сразу поняли, что столкнулись с большой проблемой и что нужно действовать».

Через несколько минут все экипажи, которым предстояло приземлиться в Лексингтоне, получили электронное письмо с предупреждением: при приближении к аэропорту ваше внимание может отвлечь стена. Через пару дней стену с прожекторами убрали (это случилось бы куда быстрее, если бы участок находился в юрисдикции аэропорта). Катастрофу предотвратили прежде, чем она произошла.

Сегодня многие ведущие авиалинии идут еще дальше, внедряя отслеживание в реальном времени десятков тысяч параметров, таких как отклонение от высоты и чрезмерный крен, и постоянно сравнивая эти параметры с идеальными, чтобы распознать данные, свидетельствующие об опасности. Согласно отчету Королевского авиационного общества, «значительное улучшение безопасности полетов – наиважнейшая из задач» [32]. В настоящее время необходимо увеличить объем данных, поступающих в реальном времени, до такой степени, чтобы «черные ящики» стали лишними. Вся информация должна поступать в центральную базу данных немедленно.

Авиация, таким образом, относится к неудачам серьезно. Эксперты тщательно собирают любые данные, которые могут показать, что какая-либо процедура несовершенна, что дизайн кабины экипажа неадекватен, что пилоты не получают необходимых навыков. Эти данные используются, чтобы сделать авиацию еще более безопасной. Отдельные люди не боятся признавать свои ошибки, потому что осознают их ценность.