Читать книгу «Принцип черного ящика. Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок» онлайн полностью📖 — Мэтью Сайеда — MyBook.
image

3

Абрахам Вальд родился в 1902 г. в Венгрии в семье еврея-пекаря. Он получил домашнее образование – его учителем стал старший брат Мартин, квалифицированный инженер. Абрахам очень рано полюбил математику, в 14 лет он был без ума от геометрии. Его друзья говорили, что он все время придумывал и разгадывал головоломки.

В 1927 г. Вальд покинул отчий дом и поступил в Венский университет. И учителя, и студенты сразу распознали в нем острый ум. Как писал позднее коллега Вальда: «Меня заворожили его фантастические способности, его доброта и необычайная энергия, с которой он набрасывался на математические проблемы» [39].

Еще будучи студентом, Вальд получил приглашение Карла Менгера, одного из величайших математиков своего поколения, присоединиться к Математическому коллоквиуму – группе ученых, встречавшихся в неформальной обстановке, чтобы обсуждать математику и философию. Членами коллоквиума были впоследствии легендарные Курт Гёдель и Альфред Тарский. Вальд продолжал активно заниматься математикой и написал несколько работ о геометрии, которые Менгер оценил как «глубокие, изящные и имеющие фундаментальное значение» [40].

Увы, стать преподавателем в Венском университете Вальд не смог из-за еврейского происхождения. «В годы экономического и начинавшегося политического упадка поступить на работу в университет было для него невозможно, хотя, вне всякого сомнения, такое развитие событий было бы благоприятно как для самого Вальда, так и для университета, – писал Менгер позднее. – С характерной скромностью он сказал мне, что его удовлетворит и небольшой заработок от частных уроков, если у него останется возможность продолжить работу с Математическим коллоквиумом» [41].

По мере того как Европа приближалась к войне, стало сложным сохранить даже такое положение. В 1937 г. сторонники нацизма потребовали исключить Вальда из числа членов Математического коллоквиума. Через год, когда Гитлер торжественно вошел в австрийскую столицу, Вальда изгнали. Он оставался в Вене еще пару недель; когда стало ясно, что нацисты намерены уничтожить всех евреев, Менгер, бежавший к тому моменту в США, сумел найти там место для младшего товарища.

Вальд не хотел уезжать из Вены, которую полюбил (в письме другу он писал, что Вена стала его «вторым домом»), однако решение покинуть Австрию почти определенно спасло ему жизнь. Восемь из девяти его родственников позднее погибли от рук нацистов. Родители и сестры Вальда умерли в газовых камерах Освенцима, любимый старший брат Мартин, прививший Абрахаму любовь к математике, погиб, занимаясь рабским трудом на западе Германии. Вальд узнал о судьбе близких людей только после конца войны.

В Америке он страшно обрадовался, когда понял, что сможет и дальше заниматься любимой математикой. В конце концов Вальду предложили работу в команде с обманчиво банальным названием «объединение прикладной математики». Офис объединения располагался в квартире на верхнем этаже четырехэтажного дома в паре кварталов от центра Гарлема. Появление там Вальда стало поворотным пунктом в ходе войны [42].

В объединение входили выдающиеся математики. Они работали на военных и анализировали широкий спектр проблем, в частности наиболее эффективную модель запуска торпед и аэродинамические свойства ракет. По словам писателя Дэвида Макрейни, «люди, проходившие мимо этого дома, даже понятия не имели, что четырьмя этажами выше шла важнейшая работа в области прикладной математики, влиявшая на ход мировой войны» [43].

В основном эта работа была строжайше засекречена, и появившиеся в итоге отчеты членов объединения оставались под замком несколько десятков лет. Лишь недавно исследователи стали собирать сведения о достижениях «солдат-математиков» и выяснили, что те внесли решающий вклад в победу союзников. Работы Вальда, увидевшие свет много лет спустя, были, вероятно, самыми удивительными из всех.

Военные попросили Вальда помочь им решить важнейшую проблему. Бомбардировки в Европе были связаны с огромным риском.

В некоторые периоды войны вероятность выжить для пилота, отправляющегося на дежурный вылет, составляла чуть более 50 %. Военный историк Кен Уилсон писал, что храбрые и отчаянные пилоты были «уже почти призраками» [44].

Командование решило, что необходимо усилить самолеты броней, чтобы лучше защитить их от обстрела как с земли, так и с воздуха. Проблема была в том, что бронировать всю поверхность бомбардировщика нельзя – самолет будет слишком тяжел для полета и потеряет маневренность. Вальду поручили определить, какие части корпуса нужно покрывать броней в первую очередь.

Ученого снабдили огромным массивом информации. К чести ВВС, каждый возвращавшийся самолет тщательно изучался на предмет повреждений – все понимали, что это единственный способ сделать вылеты более безопасными. ВВС применяли принцип «черного ящика»: изучали информацию по итогам катастроф и использовали ее для предотвращения будущих неудач.

Командование ВВС осознавало, что «рисунок» повреждений более-менее ясен. Многие самолеты были изрешечены попаданиями вдоль крыльев и фюзеляжа. Как правило, кабина летчика и хвост повреждены не были. Чем больше поврежденных самолетов возвращалось из боев, тем яснее проявлялся рисунок повреждений.

Этот рисунок вы видите ниже.


Целый самолет


Рисунок повреждений на самолете, вернувшемся из вылета


Командование разработало план, казавшийся самим военным идеальным: защищать броней необходимо поверхности с наибольшим количеством попаданий. Именно туда попадали снаряды, а значит, эти области требовали дополнительной защиты. План был образцом здравого смысла. Для военных это был лучший способ защитить храбрых летчиков от вражеского огня.

Вальд, однако, был не согласен. Он понимал, что военные пренебрегли частью важной информации. Они учитывали только бомбардировщики, вернувшиеся из боя. Они не учитывали те самолеты, которые не вернулись (то есть самолеты, которые были сбиты). Наблюдаемые дырки от снарядов наводили на мысль, что зоны кабины и хвоста бронировать не нужно, потому что в них не попадали. На самом деле самолеты, получившие повреждения в этих зонах, разбивались, потому что кабина и хвост – это наиболее уязвимые области корпуса.

По сути, дырки в вернувшихся самолетах были сосредоточены в зонах, которые позволяли поврежденному бомбардировщику вернуться на базу. Летчики в таких самолетах выжили именно потому, что ни кабина, ни хвост не были поражены. Рисунок повреждений не говорил о том, что именно в этих местах корпус нуждается в дополнительной защите, наоборот, он говорил о том, что в этих местах корпус защищать не нужно.

Как оказалось, это соображение имело огромное значение не только для бомбардировщиков, но и для всей войны.

Данный пример прекрасно иллюстрирует две ключевые идеи. Во-первых, для того, чтобы извлекать уроки из катастроф, нужно учитывать все данные, включая те, что вам недоступны. Во-вторых, данный пример подчеркивает: учиться на ошибках нелегко даже на уровне концепции, не говоря об эмоциональной стороне дела. Необходимо тщательно обдумывать информацию и подвергать сомнению поверхностные умозаключения. Часто это означает, что нужно привлекать дополнительные данные и на их основе делать более глубокие выводы. Это верно не только для авиации, но и для бизнеса, политики и многих других сфер.

Вот что пишет Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса: «Обучение на ошибках может быть каким угодно, но только не прямолинейным. Большинству компаний не хватает навыка правильного отношения к проблемам, а также видов деятельности, необходимых, чтобы правильно распознать и эффективно анализировать неудачи. Бизнес недооценивает также необходимость выработки стратегии обучения, зависимой от ситуации. Фирмам нужно искать новые, более эффективные методы, чтобы избежать соблазна поверхностных выводов» [45].

Анализ, которому Вальд подверг повреждения бомбардировщиков на Второй мировой войне, спас жизни десяткам храбрых летчиков. Главную работу Вальда, написанную для военных, рассекретили только в июле 1980 г., сегодня ее несложно найти через Google. Она называется «Метод оценки уязвимости самолета, основанный на повреждениях, полученных уцелевшими машинами» (A Method of Estimating Plane Vulnerability Based on Damage of Survivors) [46].

После войны Абрахам Вальд узнал о том, что восемь из девяти его родственников были убиты нацистами. По словам тех, кто знал математика достаточно близко, боль потери так никогда его и не отпустила. Один из лучших друзей Вальда писал: «Даже этот жестокий удар не смог его озлобить, однако в нем появилась какая-то горечь, не исчезавшая до конца дней» [47].

В конце 1940-х Вальд сумел вывезти в США старшего брата Германа, единственного члена семьи, пережившего холокост. Друзья говорили, что Вальд был очень рад общению с братом, а также тому, что продолжал заниматься математикой в Колумбийском университете.

Вероятно, этот замечательный и добрый человек был очень рад и тому, что его аналитические способности сыграли решающую роль в победе над идеологией зла, убившей его близких.

Вальд был приверженцем принципа «черного ящика» par excellence[11].

III
Парадокс успеха

1

15 января 2009 г. в 15:25 рейс US Airways 1549 получил разрешение на взлет с полосы 4 нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия.

Стоял погожий день; в кабине командир экипажа Чесли Салленбергер и второй пилот Джеффри Скайлз, как положено, выполняли проверки по чек-листу. Они думали о предстоящем полете. Чего они и предположить не могли, так это того, что отправляются в один из самых известных рейсов в истории авиации [48].

Не прошло и двух минут после взлета, как внезапно справа от воздушного судна показалась стая гусей. Самолет сближался с ними столь быстро, что не было ни единого шанса избежать столкновения. Две птицы попали в правый двигатель и по крайней мере одна – в левый.

После серии сильных глухих ударов наступила зловещая тишина, словно самолет остановился. Двигатели потеряли тягу. Сердца пилотов бились как бешеные, поле внимания сузилось – классическая реакция на опасность. Они висели на высоте 1 км над Нью-Йорком в 70-тонном самолете Airbus A320, который вот-вот начнет падать.

Пилоты приняли несколько молниеносных решений. Сначала им предложили вернуться в Ла Гуардию, потом – полететь в Тетерборо, аэропорт в Нью-Джерси-Мидоулендз в нескольких километрах от них. Оба предложения были отвергнуты. Так далеко самолет не долетел бы. Он снижался слишком быстро.

В 15:29 Салленбергер произнес слова, которые впоследствии вынесли в заголовки многие газеты мира: «Мы летим на Гудзон».

В начале этой книги мы говорили в основном о неудачах в двух сферах, где вопрос безопасности очень важен: в авиации и здравоохранении. Мы видели, какими бывают реакция на неудачи и отношение к ним и как проводится расследование неудач. Теперь мы посмотрим на успех и нашу реакцию на него. Изучив, как именно люди добиваются успеха, мы поймем чуть больше о том, почему люди ошибаются.

Салленбергер в итоге посадил самолет весом 70 тонн на реку Гудзон. Это был великолепно выполненный маневр. Командир не допустил ошибок и после этого. Прежде чем покинуть воздушное судно, он дважды осмотрел салон, чтобы убедиться, что все пассажиры вышли на крылья – их отделяли от воды считаные сантиметры. При посадке никто не погиб.

Хладнокровие командира очаровало Америку. 57-летний Салленбергер получил звонок от избранного, но еще не вступившего в должность президента Обамы. Командира экипажа пригласили на президентскую инаугурацию. Журнал Time поместил его на второе место в разделе «Герои и кумиры» в спецвыпуске «Топ-100 2009 г.» [49]. Ученые противопоставляли новый тип подлинного героизма культуре поп-звезд. Общественность приняла случившееся как торжество личности: профессионализм и спокойствие одного человека спасли в чрезвычайной ситуации более сотни жизней.

Однако эксперты в области авиаперевозок придерживались другой точки зрения. Они отдавали должное не только личному профессионализму Салленбергера, но и системе, в рамках которой он действовал. Одни говорили об управлении ресурсами экипажа. Разделение обязанностей между Салленбергером и Скайлзом сработало безотказно. Через пару секунд после столкновения с птицами Салленбергер взял самолет под контроль, в то время как Скайлз сверялся с оперативным справочником для экипажа.

Коммуникационные каналы оставались открытыми до самых последних мгновений полета. Когда самолет падал, Скайлз сообщал командиру данные по скорости воздушных потоков и высоте, чтобы Салленбергер располагал как можно более полной информацией. За несколько секунд до столкновения с водой они не переставали разговаривать. «Есть идеи?» – спросил Салленбергер. «Вообще-то нет», – ответил Скайлз.

Другие эксперты по безопасности говорили о электродистанционной системе управления (сложная система автопилота, действующая во всех самолетах Airbus), которая скорректировала наклон самолета в сантиметрах от воды. Третьи хвалили чек-листы и правильный эргономический дизайн: то и другое помогло пилотам справиться со стрессом после столкновения самолета со стаей птиц.

Это увлекательное обсуждение шло вдали от общественности. Но даже оно отодвинуло на задний план самое важное. Новые инструкции появились после серии авиакатастроф 1930-х гг. Эргономический дизайн кабины экипажа был разработан после серии аварий самолетов B-17. Концепция управления ресурсами экипажа родилась после падения United Airline 173.

Таков парадокс успеха: он базируется на неудаче.

Поучительно также взглянуть на то, как по-разному реагировала общественность на действия Макбрума и Салленбергера. Макбрум, как мы помним, был отличным пилотом. Он не запаниковал, когда самолет DC-8 начал падать, пролетел между рядами деревьев, избежал падения на жилые дома, посадил 90-тонную машину с минимальным ударом о землю и спас жизни сотни людей.

Но после аварии Макбрума стали избегать. Коллегами двигало в основном желание извлечь из аварии уроки, однако общественность моментально осудила человека, который управлял самолетом, когда произошла катастрофа. Людей возмущало то, что опытный пилот разбил совершенно нормальный самолет, позабыв о том, что кончается топливо.

1
...
...
11