Введение

С тех самых пор как я решил изучать медицину, меня интересовал ее гуманистический аспект. Мне очень повезло, потому что, когда я начал учебу, администрация Школы медицины впервые решилась на что-то, о чем всегда говорили, но никогда не пытались исправить; речь идет о том, что для студентов-медиков неправильно начинать изучение анатомии с трупов.

С самого начала первого года учебы нас обязали работать в больнице в качестве медсестер и медбратьев, благодаря чему мы с самого начала пытались устанавливать контакт с пациентами. Таким образом, я увидел роды задолго до вскрытия. Я учился делать уколы непосредственно в ягодицу, а не в апельсины или подушку. В то же время нахождение рядом с пациентами приблизило меня к человеческим страданиям и дало понимание того, что в больничных палатах легкие переполнены слезами, которые изливаются внутрь, что в тела пациентов вторгаются не только клетки, но также злые родственники, что когда кожа пациентов жжет и зудит, она таким образом жаждет объятий. Я также понял, что больные выздоравливают, но потом возвращаются, потому что, если их печень, разрушенная алкоголем, может восстановиться, то их распавшиеся семьи, умершие родственники, которые не были оплаканы должным образом, их заброшенные дети уже никогда не восстановятся. В этом случае их печень разрушается алкоголем снова. Больница является местом, где происходят как трагедии, так и чудеса, куда многие люди идут за излечением, но есть много других людей, которые идут за наказанием. Это место, где пациенты не могут, и не должны подвергать сомнению лечение, потому что это было бы интерпретировано как «предпочтение» ими болезни. Возможно, поэтому я посвятил всю свою профессиональную жизнь психосоматике, пытаясь понять заболевания как особые переживания, которые вписаны в виде отдельных глав в людские истории жизни. Случайно или в силу какой-то мне неизвестной причины мой интерес к психосоматике привел меня в отделение дерматологии, где врачи очень часто обращались за междисциплинарными консультациями. И поскольку кожа является эрогенной зоной par excellence, она также является входом и выходом для многих эмоций и ситуаций, которые оставляют на нас свои отметины.

Эта книга – результат более чем пятнадцатилетней работы с дерматологами и с пациентами, имеющими кожные заболевания, в частности, псориаз. Как это обычно бывает в междисциплинарной работе, особую трудность вызывает поиск общего языка и пробуждение у коллег из разных областей интереса к общим для всех нас вопросам. В этой связи какие-то главы этой книги будут представлять интерес почти исключительно только для психоаналитиков и психотерапевтов. Другие главы, которые тоже ориентированы в область психологии, но более легко читаемы и относятся скорее к клинической работе, будут более интересны врачам и дерматологам.

В первой части книги, которая похожа на эссе, я попытался исследовать и обобщить все ссылки, найденные мной в работах Фрейда, Дидье Анзьё и других аналитиков. Я говорю главным образом о первых трех главах: «Кожа в работах Фрейда», «Дидье Анзьё: Я-кожа» и «Вклад других психоаналитиков и психиатров в решение проблемы кожи и психоанализа». Это не просто резюме, но «путешествия» по тем дорогам, которыми следовали разные авторы. Двигаясь по этим дорогам, я словно наблюдаю пейзаж за окном, я перемежаю это движение собственными комментариями, предлагаю примеры из собственной клинической практики и пытаюсь проиллюстрировать и разъяснить идеи каждого автора с помощью цифр, графиков и фотографий, которые я счел достаточно показательными. В некоторых местах мне с трудом удавалось отделять собственную интерпретацию авторских текстов от моих более ранних размышлений. Этим объясняется то, что даже там, где нет дословного цитирования, я использую библиографические ссылки, характерные для дословных цитат (автор, год и номер страницы). Я сделал это специально, чтобы читатель, особенно заинтересовавшийся определенной темой, мог легко найти те исходные идеи, из которых произошли мои размышления, они часто выходят за рамки того, о чем говорил автор рассматриваемого произведения.

В книге есть также теоретическая часть, в которой я попытался проанализировать с психоаналитической точки зрения глубинное содержание современных теоретических представлений о коже, добавив вклады других дисциплин, таких как теория привязанности и проксемика. Эту часть можно найти главным образом в главах 4, 6, 8 и 10: «Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я», «Размышления о привязанности», «Образ тела и психосоматические закономерности детства. Медицинская реклама, связанная с кожей»; и «Рассказ Франца Кафки „В исправительной колонии“: Супер-Эго и кожа». Главы, посвященные главным образом клиническим случаям, также содержат теоретические соображения о коже и взоре, о симбиотических отношениях и многих других интересных темах.

Наконец в книгу включена также клиническая часть, которая неявно присутствует во всех главах, но особенно – в главах 5, 7, 9, 11 и 12: «„Мне это помогает“: эффективность символов и эффект плацебо», «Случай г-на Кирона», «Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением», «Взаимосвязь между тем, что слышит психоаналитик, и что видит дерматолог» и «Псориаз: Отец, разве ты не видишь, – я горю! (Кожа и взор)». Я полагаю, что главы 5, 6, 9 и 11 будут особенно интересны тем, кто хотел бы работать междисциплинарно: это могут быть клиницисты, дерматологи или врачи, посвятившие себя другим специальностям.

Я хотел бы подчеркнуть, что клиническая работа является моей главной целью. Любые мои усилия по написанию этой книги будут напрасны, если они не будут способствовать пониманию, интерпретированию, сопровождению и смягчению страдания, переживаемого пациентами в своей душе и отображающегося на их коже. Это страдание, подобно психическому страданию, минимизируется всеми средствами и может быть понято только теми, кто испытал его или, по крайней мере, теми, кто анализировал его, не ограничиваясь одним только поверхностным любопытством.

Я надеюсь, что проделанный мною путь окажется полезным для других «путешественников», и даже если какие-то из этих путей ведут в никуда, мы должны помнить, что удовольствие от путешествия зависит не от одного только достижения конечного пункта назначения. Каждый год, когда я посещаю Гранаду для проведения семинара по психосоматике, между семинарами я люблю блуждать по Albaicín, старому Аравийскому району с лабиринтом узких улочек. И если бы однажды я не заблудился так, что не смог найти путь назад, я бы так никогда и не обнаружил маленький парк (название которого я не могу вспомнить) с небольшим балконом, с которого открывался один из чудеснейших видов на Альгамбру, не заслоняемую туристами.

Глава первая. Кожа в работах Фрейда

В ряде работ Фрейд прямо указывает на свойства кожи и даже заходит так далеко, что придает ей статус «эрогенной зоны par excellence», он говорит о коже не только как об органе, не только о ее эротизме, но также о функциях и заболеваниях кожи, о вызываемых ею влечениях, о прикосновениях и их значимости, о контакте в целом и о связанных с ним инфекциях, о взаимосвязи кожи и идентичности и, наконец, об Эго и функциях установления границы, покрова, защиты и восприятия. Все эти упоминания о коже и ее функциях будут систематизированы в следующих разделах:

• Кожа как эрогенная зона.

• Связь кожи и ее функций с бессознательным.

• Потребность в прикосновениях и кожа как источник и объект этой потребности.

• Контакт как основная идея. Контакт и инфекция.

• Кожа как кортикальный слой: функции установления границы, покрова, защиты и восприятия.

• Указания на кожные заболевания, их интерпретация или артикуляция связи с психическими фактами.

Все эти темы, как правило, не исключают друг друга; некоторые цитаты и соображения могут быть отнесены более чем к одному разделу. Тем не менее легко заметить, что организация информации по различным разделам есть просто дидактический прием, цель которого – прояснить и облегчить чтение, а также расширить поле анализа. Раскрывая каждый из разделов, мне важно было вывести на первый план основную тему, переформулировать некоторые цитаты из работ Фрейда, а также отметить ряд соображений, возникших в ходе теоретического рассмотрения. Кроме того, я рассмотрю клинические случаи и примеры, которые, как мне кажется, имеют место при изучении этих тем в клинической практике и в повседневной жизни.

Кожа как эрогенная зона

Согласно Фрейду, кожа является эрогенной зоной par excellence (Freud, 1905а, p. 169). Эта гипотеза вытекает из психоаналитической клинической практики, главным образом из исследования истерии, хотя Фрейд также ссылается на эту тему, анализируя повседневную жизнь, а также обсессивные неврозы и психозы. В повседневной жизни, представление о коже как о привилегированной эрогенной зоне возникает в ходе исследования инфантильной сексуальности и выражения аффекта.

Исследование инфантильной сексуальности

Изучая жизнь младенца, Фрейд обнаружил, что кожа может возбуждаться или сама может являться источником сексуального возбуждения в результате различных воздействий, таких как:

• подмывание и подтирание ребенка при пользовании туалетом (Freud, 1905а, p. 187);

• воздействие глистов, грибка и ран (ibid., p. 188);

• ритмичное механическое встряхивание тела (ibid., p. 201);

• возня или борьба со сверстниками (ibid., p. 202);

• аутоэротическое действие, связанное с сосанием пальца (ibid., p. 179–180);

• выражение эмоций (Freud, 1905b; p. 286);

• телесные наказания и болезненная стимуляция (Freud, 1905а, p. 193);

• тесный контакт с телом матери (Freud, 1909a, p. 111);

• тепловые раздражители (Freud, 1905а, p. 201);

• воздействие взгляда, под которым кожа – это объект (ibid., p. 169);

• конституциональная локализация удовольствия, получаемого от кожного контакта, а также от разных зон эпидермиса, вызывающих определенное количество удовольствия, связанного с возбуждением, характерным для аффективных состояний (Freud, 1907, p. 133; 1909a, p. 111);

• инстинктивное побуждение к установлению контакта с другим или потребность в контакте кожей (Freud, 1905а, p. 169 [сноска]; 1909a, p. 111).

Читателю, не знакомому с психоанализом, нужно пояснить, что все вышеупомянутые переживания становятся источником сексуального возбуждения, поскольку они приводят к усилению возбуждения (Фрейд называл это эрогенностью), для которого биологические потребности – отнюдь не исключительная область его проявлений, хотя сексуальность является не целью такого усиления возбуждения, а частью того, что Фрейд называл общим течением полового влечения.

Исследования истерии

Понятие эрогенной зоны возникло, когда Фрейд назвал «истерогенной зоной» ту область тела, стимулирование которой вызывало истерический приступ. «Значимость эрогенных зон как аппаратов, подчиненных гениталиям, и как их субститутов среди всех психоневрозов наиболее четко можно видеть при истерии; но это не означает, что эта значимость меньше при других формах заболеваний» (Freud, 1905а, p. 169)^[1]. При истерии ощущение кожей давления или боли может соответствовать мыслям, пробуждаемым или возбуждаемым физическим контактом. Ощущение контакта или участок кожи может стать местом сосредоточения и отправной точкой истерических болей в силу их ассоциациативной связи с «интерпретируемыми» (Freud, 1883–1895) воспоминаниями и чувствами, связанными с сексуальным желанием, которое может быть либо у самого индивидуума, либо у кого-то еще. Это может быть одной из причин его последующего вытеснения. Благодаря такой «интерпретации» хранящихся в памяти ощущений контакта, в бессознательном происходит уравнивание контакта в целом и полового или генитального контакта (Freud, 1883–1895). Таким образом, истерический приступ похож на непосредственное действие инфекции, потому что, прикасаясь к истерогенному месту, мы провоцируем непроизвольную реакцию: мы пробуждаем воспоминания, которые, в свою очередь, вызывают целый ряд событий и идей, связанных с сексуальностью (Freud, 1896).

Эрогенные зоны – в частности, относящиеся к ним слизистые оболочки – могут вести себя как гениталии и при половом возбуждении могут быть источником новых ощущений, «изменений в иннервации» или таких процессов, которые даже сравнимы с эрекцией.

Хотя лучше всего этот феномен распознается при истерии, неврозами он не исчерпывается и может быть также обнаружен при других заболеваниях; «просто в других случаях это явление менее узнаваемо (чем при истерии), ибо тогда (при обсессивном неврозе и паранойе) формирование симптомов происходит в тех областях психического аппарата, которые в большей степени удалены от центров, отвечающих за соматический контроль» (Freud, 1905а, p. 169).