Вместо введения^[1]

«Смысл объектов и явлений действительности, – говорит Дмитрий Леонтьев, – является, по сути, системным качеством, которое они приобретают в контексте жизненного мира субъекта» (Леонтьев, 1999, с. 440). Что за субъект предлагает мне читать его книгу, есть ли смысл ее читать? – закономерный вопрос читателя, ищущего и создающего свои смыслы. Некоторым ответом на него может быть наш разговор в Одессе в 2013 г. с Даниилом Хломовым, Александром Моховиковым и Аллой Поверенновой, записанный и подготовленный к печати Натальей Трушиной.

Часть 1. История психиатрии глазами одного психиатра

Александр Моховиков. Интересно было бы поговорить про твою идентичность с точки зрения совмещения идентичностей, например, психиатрической и психотерапевтической. Поскольку я детский психиатр, в свое время у меня была настольной твоя книга «Аутизм у детей» 1981 г. Для психиатров она имела такое же значение, как для психологов книга Ф. Василюка «Психология переживания», изданная примерно в то же время. Это был для меня не только психиатрический, но и интеллектуальный прорыв. Может, расскажешь о своей психиатрической карьере? Она складывалась не очень просто, насколько я знаю, но интересно.

Виктор Каган. В 1968 г., отслужив после института срочную на Крайнем Севере – продвинувшись в звании от рядового до младшего сержанта и обогатившись опытом полярной депрессии, северного сияния и полярного лета, я оказался в Уральске (Казахстан). Психиатрическое образование – 20 лекций и две недели так называемых практических занятий: считай, что ничего.

Больница с диспансером располагались в совершенно неприспособленном для этого здании. Был зачислен детским психиатром – без единого живого ребенка среди посетителей диспансера с давно заброшенной картотекой, где в карточках были записи типа: «Дата. Некоторое повышение сухожильных рефлексов. Диагноз – тотальное облысение. Подпись». Получил поручение обойти всех по картотеке – надо же поддерживать категорию заведения, от которой зависело финансирование. На третьем адресе на меня чуть не спустили собаку, потому что я оказался в доме, где ребенок за четыре года до этого погиб в эпилептическом статусе. Доложил главному врачу, что на этом мои обходы окончены, и начал потихоньку «подтаскивать» детей. За месяц-другой стали появляться детишки, но их было немного – едва-едва на полставки. А на ставку работал в остром мужском отделении с тремя отсеками. Спокойного отсека практически не помню – несколько палат в общей сложности человек на двадцать, но пациентов у меня там не было.

Мои были на беспокойной части – двое на койке, двое под койкой, без белья, без ничего. С месяц учился находить пациентов, которые все время мигрировали, их было 80–90 на площади, дай бог, для 30-ти, и в туберкулезном отсеке: психоз поутих – туберкулез обострился, подлечили – наоборот, так что многие годами лежали.

Пришел я в это отделение и через два дня заведующий ушел в отпуск, оставив меня заведовать и сказав на прощание: «Там в столе ампул двадцать аминазина, он, правда, уже желтенький, но больше ничего для инъекций нет, поэтому экономь». И исчез на полтора месяца. Через две недели мне в туберкулезном отсеке собрались выколоть глаза, потому что мой коллега в ответ на просьбы о выписке отвечал: «А я чего, я ничего, но заведующий Виктор Ефимович не разрешает».

Это были те еще истории, зато я с головой занырнул в психиатрию и очень быстро понял, что ничего не знаю. Написал в Москву в Медицинскую библиотеку и в Алма-Ату, пожалился, мол, молодой, пытливый, любознательный, ничего не знаю, а работать надо. Они согласились присылать мне книги. У меня была всего пара учебников, но хватило ума по спискам литературы в них заказывать старые руководства конца XIX – начала XX в., этакие «кирпичи» с выписками из историй болезни на много страниц. Получал книг по пять и за месяц их прочитывал, работая при этом на полторы ставки и имея десяток ночных дежурств в месяц. Потерял границы дня и ночи, того, что видел в снах и реально делал в отделении. Месяц почитаю, открою свои истории болезни – сты-ы-ыдно! Но в следующем месяце, глядишь, и получше. Незнание казахского было мощным толчком к освоению невербальной коммуникации, о которой тогда и слыхом не слыхивал. Потом пробился на специализацию в Алма-Ату и в 1969 г. прошел ее и усовершенствование по детской психиатрии. Там был очень вкусный кусок работы – удалось поработать с архивом Сергея Ивановича Калмыкова, который умер за год до моего приезда^[2].

А.М. Его картины ты, по сути, и открыл.

В.К. Не совсем так. Бесконечно признателен за наводку Людмиле Павловне Поповой – его врачу во время единственной за всю жизнь госпитализации незадолго до смерти. Сергея Ивановича вся Алма-Ата знала, и Юрий Домбровский в «Факультете ненужных вещей» о нем блестяще написал. Совершеннейший шизофреник с почти полувековым стажем болезни и блестящий художник. Тогдашний главный психиатр Казахстана М.А. Гонопольский выправил мне разрешение, и я копался в еще не разобранном архиве Калмыкова. Посидишь с ним часа четыре, выходишь на улицу – мыслишь, как Сергей Иванович, и нужны час-два, чтобы войти в обычную жизнь.

В Уральске тем временем наконец достроили новую больницу. Видел совершенно удивительные вещи, касающиеся влияния ситуации на больного. В старой больнице был у нас пациент с тяжелым бредом – вечно полуголый, грязный, жалующийся на полностью сгнивший кишечник и норовивший подбросить в карманы халатов персонала кал на анализ, что ему частенько и удавалось. В новой больнице встречаю его в коридоре – в пижаме, с полотенцем в руках, весь из себя благостно-счастливый: «В.Е., знаете, я в палате, где нас всего двое, у меня есть своя кровать, матрас, простыня и пододеяльник, подушка с наволочкой, своя тумбочка и полотенце, извините, на нем пятнышко, но я им уже три дня пользуюсь». Это после того, как он годами на полу валялся…

Потом перебрался в Питер и оказался в 3-ей психиатрической больнице им. Скворцова-Степанова как раз в год ее столетия – психиатрическом городе на три тысячи коек, бывшем клинической базой нескольких институтов. В 1970–1973 гг. работал в ней и был в полном восторге, потому что в прежней больнице и простой анализ крови не делали, а тут было все и даже электроэнцефалография, психологическая лаборатория и т. п. вплоть до диктофонного центра, куда врачи по телефону диктовали записи в истории болезни. В эти годы сотрудничал с лабораторией Натальи Николаевны Трауготт – Льва Яковлевича Балонова – Вадима Львовича Деглина, занимавшейся функциональной специализацией полушарий, с ними участвовал в первых клинических испытаниях клозапина и даже побыл контрольным испытуемым, так что в статье оказался и соавтором, и испытуемым К.

В 1973 г. ушел к старому другу Вилену Гарбузову в отделение детских неврозов при поликлинике, которое он незадолго до этого организовал. Это была первая и единственная в стране амбулаторная служба для детей с неврозами. Не знаю, когда бы собрался и собрался бы ли вообще, но уже вовсю с царски подаренной мне Учителем профессором С.С. Мнухиным темой детского аутизма работал, и надо было где-то принимать детей – не во взрослой же больнице. Пережил первые удивления: ребенок с сосанием пальца, я пять лет в психиатрии и в мозгу у меня крутится: шизофрении нет, припадков нет… нет и… нет – чего водят?!

Время и отделение были интересные. Литературы по психотерапии было кот наплакал, а по детской и вовсе не было, искали где и как могли, изобретали велосипеды, учились на своих ошибках. Там работая, защитил кандидатскую по детскому аутизму, потом ставшую книгой, которую ты, спасибо, так тепло вспомнил. Там освоил электроэнцефалографию. Там пережил волну увлечения тестами. Тестировал ребенка, его родителей, бабушек и дедушек… горы протоколов. Потом в один прекрасный день посмотрел на эти горы и понял, что протоколы трех четвертей пролеченных пациентов я не читал – выбросил и больше за рамками науки к тестированию не обращался. Но в тестировании разобрался, сделал несколько своих тестов и приятно бывает узнать, что ими до сих пор пользуются. Там же с подачи моего шефа проф. Д.Н. Исаева стал заниматься детской психосексологией – были интересные исследовательские программы, сотрудничество с Игорем Семеновичем Коном, книги…

В 1985 г. проф. Д.Н. Исаев пригласил меня преподавать на только что открывшейся кафедре усовершенствования по детской психиатрии в Ленинградском педиатрическом медицинском институте^[3], который я когда-то окончил. После 12-ти лет психотерапевтической работы у меня уже были не безоблачные отношения с психиатрией. Это особенно чувствовалось на кафедре, база которой была в детской психиатрической больнице и преподавателям для ведения отдавали пациентов, требовавших меньше внимания – с умственным недоразвитием, так называемым синдромом побегов и бродяжничества и т. п. Чувствовал себя в роли тюремщика – пусть и доброго, но тюремщика. Один из пациентов как-то в ответ на вопрос, как он в больницу попал, сказал: «Вам не понять. В интернате чуть что не так – укол аминазина. Когда ж… уже деревянная – убегаю, милиция ловит и к вам, от вас опять в интернат – опять аминазин. Нет вам не понять – вы дома живете».

С благословения шефа открыл доцентский курс детской психологии и психосоматики с базой сначала в детской соматической больнице, а потом в поликлинике. В 1991 г. защитил докторскую по детской психосексологии, оказавшуюся среди первых докторских по специальности «медицинская психология», получил высшую категорию и звание доцента, можно было пускаться за званием профессора, но было уже невмоготу скучно, и я ушел в «Гармонию»^[4] на вольные хлеба.

A.M. Это был кризис для тебя?

В.К. Мне было весело и интересно. Чувство освобождения от рутины институтской жизни со всеми ее бюрократическими, иерархическими и подковерными играми. Около десяти лет в «Гармонии» были чрезвычайно насыщенными, с глубоким вхождением в психотерапевтическую и тренинговую работу, множеством интересных встреч и работой, что называется, по первопутку. Это и сейчас мое – не по принадлежности, а по душевной близости – место.

С 1999 г. – в США. Намыкался, конечно, но получил лицензию психолога и счастливо проработал 13 лет.

Если в целом, это была дорога из психиатрии в детскую «большую» и «пограничную» психиатрию, из нее в детскую и по неизбежности семейную психотерапию, а потом уже просто в психотерапию и психологическую практику. Вероятно, я просто везунчик – всю жизнь получаю от работы удовольствие, за которое мне еще и платят.

Много лет уже не выписываю лекарств и счастлив этим, но получаю огромное удовольствие от психотерапевтической работы с душевнобольными – был у меня в Штатах такой интернат, где кайфовал от работы.

М.Е. Бурно говорил, что каждый психотерапевт должен повариться в котле большой психотерапии. Понимаю о чем он, но сегодня так не скажу, хотя и думаю, что психологи как минимум психопатологию невротического регистра должны знать и уметь с ней работать. Огорчает, когда слышу: «Нам это не надо, это все выдумки психиатров».

Психотерапия и психиатрия – на стыке. Когда работаешь с душевнобольными, всегда возникает вопрос о границах возможностей. Не могу и не пытаюсь лечить бред, но могу работать со всем тем, что есть вокруг него, с человеческим переживанием бредовой реальности и себя, с сопровождающими болезнь изменениями жизни. Помню пациентку с большим стажем шизофрении. Получала лекарственное лечение, но и сквозь него пробивались галлюцинации и бред. «Голоса» меня, видимо, не любили – далеко не каждый раз она хотела разговаривать со мной. Но как-то у нас произошел примерно такой диалог:

– Ты мне должен помочь.

– А что?

– Голоса говорят, чтобы я резалась, вы же знаете – я раньше резалась (показывает руки со следами старых порезов).

– Что такое голоса?

– Галлюцинации.

– Видите ли, галлюцинации это когда мозговой компьютер глючит. Я не специалист по этим делам. А вот содержание галлюцинаций – это из вашего опыта жизни, с этим мы можем работать.

Помолчала, задумавшись, потом:

– Не знаю, может, мне ее уже простить?

– Кого?

– Да мать. Всю жизнь надо мной издевалась, сдохла давно, а теперь еще и оттуда гадит.

– Простить?

– Простить – забыть. Забуду – может, оставит в покое…

Блестящий инсайт! Когда через некоторое время осторожно попытался вернуться к этому, услышал: «Да я уже забыла».

A.M. Это прекрасная иллюстрация для наших психотерапевтов.

В.К. И в «большой психиатрии», если представляешь себе, с чем работаешь, есть некий люфт, делающий психотерапию возможной. При более мягких нарушениях – тем более. Психиатрию люблю, но работать только в ней не хочу. Потому что скучно быть папашей-мозгоправом. Работа в нынешней психиатрии перестала быть клинической в добром старом смысле слова – это скорее прикладная психофармакология. Видел истории болезни с 5–7 диагностическими кодами одновременно. Спрашиваю, как так получается, что у пациента одновременно аутизм, депрессия, бредовая шизофрения и шизоаффективное расстройство? Говорят: «А они коморбидны»^[5]. Выучили словечко. Это то, почему И. Ялом сравнивает нынешние классификации с меню китайской забегаловки. Диагностика сводится к расставлению галочек по симптомам и назначению лекарств, призванных поражать симптомы-мишени.

A.M. Исчезла феноменология…

В.К. Да там все исчезло… в этой гонке трудно требовать от психиатра, чтобы он в отводимые ему 15–20 минут амбулаторного приема делал что-то кроме выписывания лекарств и, как говорит замечательный Артур Сигал, «бабушкиной психотерапии» типа «Держи себя в руках». Так что, помня и храня нашу старую с психиатрией любовь, жить с ней все-таки не хочу.

Часть 2. Аутизм

Даниил Хломов. Давай об аутизме немного… Были в детстве аутистические эпизоды у ребенка, развернутые или свернутые – что дальше в течение жизни с этим происходит? Какова вообще роль этого? Каковы переживания замыкания на себе, ухода?

В.К. Я бы начал с того, что если мы говорим об аутизме, то нет речи ни о каких эпизодах. Это не болезнь, а врожденное состояние – как считал выделивший и описавший его Лео Каннер, расстройство шизофренического круга – с очень неспецифическими в раннем возрасте проявлениями. Различие с шизофренией в том, что они не не хотят, а не умеют общаться. Маленький шизофреник вроде не обращает на людей внимания, но ты видишь, как он просекает, что творится вокруг. Аутист может сидеть и смотреть сквозь тебя хоть три часа, пока ты с его мамой говоришь. Ходит мимо, смотрит сквозь людей, обращается с людьми, как с вещами – обычные характеристики.

В отличие от шизофрении, аутизм не прогрессирующее расстройство, которое возникает на фоне предшествующего здоровья и в дальнейшем постоянно или приступообразно усиливается. При нем может не быть динамики или отмечаться динамика улучшения – иногда очень неплохая. Но динамики ухудшения нет.

Вопрос в том, насколько возможна помощь. Речь может идти только о большем или меньшем улучшении, а не о приходе к тому, что называют нормой. Лекарств от аутизма нет. То, что я пытался делать, срабатывало не у всех: у детей до пяти-шести лет очень маленькие дозы амитриптилина (антидепрессант) как бы пробивали кокон неконтактности – матери говорили, что впервые почувствовали, что общаются с человеком. Не знаю, пользуются ли им для этого сейчас, но вторая сторона пользы в том, что они начинают наверстывать в развитии. Почему? Думаю, потому, что у них, как и у детей с умственной отсталостью, образуется вторичная задержка развития, только у детей с отсталостью это происходит из-за того, что они не могут переварить поступающую информацию, а у аутят из-за того, что неконтактностью они отрезаны от информации.

Каким образом диагностика аутизма за 25 лет выросла на 200–1300 % – так, что говорят об эпидемии аутизма? Это что, вирусное заболевание, чума напала, что случилось? У меня вопрос – кого вы называете аутистами, кого и что исследуете? В ответ получаю баллы по диагностическим опросникам. В смысле исследования аутизма это полный завал, клиническая диагностика разрушена и таким манером ничего не изучить. С другой стороны, что надеяться на исследования? Психиатры исследуют шизофрению со времени появления этого диагноза – и что? Но с аутистами стали работать психологи, появились родительские ассоциации, сложились и развиваются системы социальной работы и т. д. С этой стороны – да хоть горшком назови, только помогай. Такая вот двойственная ситуация – в смысле исследования плохо, в смысле помощи хорошо. И второе радует меня больше, чем первое огорчает.

Я рад, когда читаю о дельфинотерапии, иппотерапии и т. д. В Штатах мне довелось поработать в одном из центров по лечению аутизма. Мы регулярно возили детей покататься на лошадях. Им это нравилось. Но было ли это терапией, насколько это лечение – для меня вопрос. Другое дело, что такие занятия создают дополнительные условия для направленной помощи.