Расстройство личности по DSM-5

Согласно американскому диагностическому руководству DSM-5, расстройство личности может быть диагностировано только после 18-ти лет и при условии, что наблюдается значительное нарушение в само-функционировании личности, во взаимодействиях ее с окружающими, а также при наличии нескольких патологических критериев (черт личности, симптомов). Например, для диагностирования антисоциального расстройства достаточно выявить три симптома, а при нарциссическом их должно быть минимум пять.

Эти симптомы, или черты личности, должны соответствовать следующим критериям.

1) Патологические черты относительно устойчивы во времени; то есть человек проявляет такую модель поведения достаточно долго, в течение не менее одного года, и обычно это начинается с детства. Патологические черты также должны быть устойчивы и в ситуационном контексте, то есть проявляться почти во всех ситуациях.

2) Патологические черты личности нельзя назвать нормальным паттерном для данной стадии развития или социо-культурной среды. Например, в подростковом возрасте эгоцентризм – это нормальное явление, и не может считаться признаком нарциссического расстройства личности. В странах с высокой дистанцией власти, согласно классификации Хофстеде, авторитарный стиль в семье считается нормальным, а не является признаком антисоциального расстройства. В патриархальных обществах зависимая позиция женщин не является симптомом зависимого расстройства личности.

3) Симптомы расстройства личности проявляются не под воздействием психоактивных веществ или нарушения общего состояния здоровья. Например, под воздействием наркотиков у человека может быть снижена мотивация общения с людьми, повыситься конфликтность, или появиться ощущение грандиозности свобственного «Я». Некоторые формы диабета приводят к нестабильному настроению. Все это должно быть учтено при диагностировании расстройства личности.

Поскольку в DSM-5 используется не только категориальный подход к диагностике (тип расстройства), но и уровневый (степень выраженности), то акцентуацию можно рассматривать как самую слабую степень расстройства личности (по старой отечественной терминологии, «психопатии»). И это значит, что даже несильно выраженное расстройство уже является патологией, если оно нарушает функционирование личности или взаимодействие ее с людьми.

Метафора дерева и классификация расстройств личности

Природа расстройств личности такова, что они затрагивают самую основу личности – чувство «Я» и отношение к другому. Можно провести аналогию с ростом дерева. Человек с расстройством личности – это дерево, которое выросло из маленького зернышка не прямым, а искривленным, чтобы приспособиться к среде. Отношение к себе и к другим выражается в самой основе личности: для человека с расстройством личности все происходящее с ним кажется нормальным положением дел, потому что он таким образом приспособился к миру с самого раннего возраста, выработал защитные механизмы взаимодействия с миром. Используя метафору дерева, он искривился, чтобы не ранить себя. Человек часто не видит проблем в себе, не может описать свои проблемы психологу. В результате люди с такими расстройствами не обращаются за помощью к психологу и нечасто узнают свой диагноз. Этим объясняется такая низкая статистика диагностированных расстройств. Гораздо лучше проблемы в поведении человека видят окружающие. Поэтому при диагностике расстройств необходимо собирать не только информацию от самого клиента, но еще и от тех людей, кто живет рядом с ним.

В DSM-5 описано десять расстройств личности, которые сгруппированы в три кластера – A, B, C.

Кластер А – это расстройства личности, которые считаются странными, эксцентричными или параноидными. Сюда входят шизоидное, шизотипическое и параноидное расстройства личности. Нарушение адаптации в этом кластере проявляется в том, что человек может проявлять подозрительность, гневливость, конфликтность (при параноидном расстройстве), отсутствие интереса в контактах с людьми (при шизоидном) или наличие странных идей, которые отталкивают людей (при шизотипическом).

Кластер В характеризуется трудностями контроля эмоций, нерациональным и непредсказуемым поведением. Группу В еще называют «Королева драмы». К этому кластеру относятся истерическое, нарциссическое, пограничное и антисоциальное расстройства личности. Нарушение адаптации при истерическом – это слишком настойчивое сближение с другим, навязчивое стремление быть в центре его внимания; при нарциссическом – хвастовство, обесценивание других, самоутверждение за их счет; при пограничном – требование к другому быть все время рядом, зависимость от отношений, страх отвержения; при антисоциальном – отсутствие моральных принципов, использование людей, тотальный контроль. Короли и королевы драмы создают конфликтные ситуации, страдают от этого сами или заставляют страдать других. А чаще всего – и то, и другое.

Кластер С характеризуется повышенной тревожностью и страхами. К нему относятся избегающее, обсессивно-компульсивное и зависимое расстройство. Нарушение адаптации при избегающем расстройстве состоит в избегании людей из-за страха получить неодобрение, обвинение и критику. При обссессивно-компульсивном расстройстве проблемы в общении связаны с завышенным контролем качества всего и вся, навязчивым требованием следования правилам, с патологическим перфекционизмом. При зависимом расстройстве проблемы – это несамостоятельность, нерешительность, страх остаться без поддержки и не справиться с жизнью, что заставляет человека терпеть насилие и со всем соглашаться.

В этой книге речь пойдет о расстройствах, которые в чем-то похожи на нарциссическое – параноидное, анитсоциальное, пограничное, истерическое. Эти расстройства личности принадлежат двум кластерам – кластеру А (параноидное расстройство) и кластеру В (все расстройства кластера). Такие расстройства типичны для тиранов и абьюзеров. Мы будем рассматривать особенности и различия этих патологий.

Краткие обозначения

Людей с расстройствами личности принято для краткости называть «пограничниками», «истериками», «параноиками», «психопатами», «нарциссами» вместо того, чтобы писать «человек с пограничным/истерическим/ и т. п. расстройством личности». Я тоже буду использовать эти термины для краткости, имея ввиду людей с соответствующими расстройствами. Прошу прощения, если это кого-то обижает.

МКБ-10 она же ICD-10 – это международная классификация болезней разных версий [МКБ-10, 2003].

DSM-5 – это диагностическое статистическое руководство американских психиатров и психологов [American Psychiatric Association, 2013].

В квадратных скобках даются ссылки на литературу, список которой приведен в конце книги.

Мой ютуб канал: Кризис как подарок

Мой вебсайт crisis-psyholog.ru

ГЛАВА 1. Пограничное расстройство личности

Краткая характеристика

Пограничное расстройство личности, согласно DSM-5, относится к кластеру В – «Королеве драмы» (нерациональные мысли, неконтролируемые эмоции, непредсказуемое поведение). Это расстройство личности характеризуется паттерном нестабильности в межличностных отношениях, в неустойчивом образе «Я», и в аффекте – т.е. в эмоциях и настроении с выраженной импульсивностью. Это прослеживается с ранней взрослости и проявляется в разных ситуациях. Диагностировать расстройство можно не ранее чем в 18 лет, и симптомы должны проявляться во многих ситуациях как минимум в течение года.

Центральный симптом пограничного расстройства – это страх отвержения, одиночества; «пограничник» испытывает чувство, что его не любят и он никому не нужен. Это приводит к мучительной ревности и стремлению не быть отверженным.

Пограничники бывают двух типов – прилипающие и избегающие. Прилипающие стараются заслужить любовь, привязать к себе, хотят всегда быть рядом с партнером. Они стараются контролировать любимого и могут стать настоящими тиранами из-за страха отвержения. Избегающие, наоборот, избегают отношений или прерывают их при первых признаках охлаждения со стороны партнера, чтобы избежать отвержения.

Пограничное расстройство часто сопровождается тревогой, депрессией, вспышками ярости под лозунгом «Ты меня не любишь» или «Ты мне изменяешь». В припадках ярости пограничник может наговорить лишнего, толкнуть, побить. Он как будто не в себе. Потом наступает раскаяние и обещание, что больше такого не повторится.  Но следующий приступ ярости приводит к такой же вспышке с последующим раскаянием. И так по кругу.

Пограничникам свойственна частая смена настроения, которая зависит от чувства принятия другими. Настроение меняется не просто «на ровном месте», а в зависимости от отношения к ним окружающих – реального или воспринимаемого. Образ «Я» тоже очень нестабилен, зависит от восприятия принятия-отвержения. Они чувствуют себя на высоте, когда их принимают, и падают в своих глазах, если, как им кажется, их не любят. У пограничников наблюдается черно-белое мышление: они то возносят человека на пьедестал, то свергают его оттуда. На фоне ревности у них иногда развиваются параноидальные идеи.

Из-за всего перечисленного у пограничника отношения с людьми очень настабильны и напряжены. Привязанность к людям у них развивается по типу амбивалентной: и хочу быть вместе, и злюсь, что меня не любят [Ainsworth, M. D., 1964]. Раскачивающиеся эмоциональные качели создают амбивалентные связи по типу травматических, которые приводят к зависимости от объекта любви. В целом личность пограничника склонна к зависимостям. Они могут импульсивно переедать, внезапно делать крупные и ненужные покупки, ни с того ни с сего потратить много денег, склонны к зависимости от алкоголя, наркотиков, секса.

Хроническое чувство пустоты преследует пограничников и вызывает сильную душевную боль. От этой боли они иногда прибегают к членовредительствоу. В некоторых случаях имеют место и попытки суицида, потому что жизнь в одиночестве не имеет смысла.

Боль утраты отношений или вспышки ярости из-за предательства иногда переживается как диссоциация, когда теряется чувство реальности среды или себя, появляется онемение, ощущение выхода из тела, иногда даже эйфория. Эти эпизоды непостоянны, диссоциация возникает как защитный механизм.

Признаки эмоциональной неуравновешенности наблюдаются обычно с детства и обусловливаются генетической предрасположенностью и (или) научением. Как правило, присутствует и то, и другое. У детей, переживших насилие в детстве, при генетической предрасположенности есть большой риск развития именно этого расстройства. Нарциссическая мать и пограничник-дочь – это классическая комбинация. Но иногда встречаются случаи, когда пограничное расстройство развивается на фоне абьюза со стороны романтического партнера.

Диагностические критерии для пограничного расстройства личности по DSM-5 с примерами

Видео «Пограничное расстройство личности»

Согласно DSM-5, пограничное расстройство личности определяется при наличии пяти или более критериев из девяти возможных, которые приводятся ниже.

1. Чрезмерные усилия в попытке избежать реального или воображаемого отвержения (примечание: не включает суицидальное или самоповреждающее поведение, которое отмечено в критерии 5).

Когда партнер не рядом, пограничник начинает непрестанно звонить или писать ему смс-ки – лишь бы убедиться, что его не бросили. Иногда он это делает по двадцать раз на день. Одна клиентка, страдающая пограничным расстройством, сообщала, что если ей не приходит ответа на смс-ку в течении 30 минут, у нее начинается паника: «Меня бросили!». Ее постоянно мучала мысль: куда он пошел, с кем был? Эта мысль не давала ей сосредоточиться на работе. Во время ожиданий ответа партнера она чувствовала тянущую боль в солнечном сплетении, пустоту. Все это сразу проходило, как только она получала ответ.

2. Модель нестабильных и напряженных межличностных отношений, с характерными колебаниями от идеализации до развенчания партнера.

Когда пограничник встречает человека, который отвечает на его чувства – друга или романтического партнера – то чувствует, что наконец-то он будет не один, что его понимают и принимают. Он наделяет партнера самыми положительными характеристиками, начинает сравнивать с другими людьми, которые его, пограничника, когда-то предали, начинает восхищаться новым другом. Но потом, когда он начинает бомбить партнера любовью, вниманием, подарками, комплиментами, звонками и смс-ками, то эта удушающая любовь партнера отталкивает, и новый друг начинает прятаться от такой навязчивости. И в этот момент начинается его развенчание: «Ты такой же, как и все, ты предатель». Иногда на этапе развенчания пограничник либо начинает предъявлять претензии, либо рвет отношения сам, чтобы опередить отвержение и не мучаться. Мышление при пограничном расстройстве черно-белое – либо ты самый лучший на свете, либо ты предатель. Полутонов в восприятии партнера нет.

3. Нарушение идентичности: очевидная и устойчивая нестабильность в образе «Я» и чувствах по отношению к себе.

Самооценка пограничника колеблется в соответствии с тем, насколько он чувствует принятие и нужность. Например, если ваш друг-пограничник приглашает вас на встречу, а вы отказываетесь, то он будет думать о себе как о ничтожестве, потому что не сумел заинтересовать вас собой. Он сразу начинает крутить в голове обесценивающие, саморазрушающие мысли: «Я никому не нужен, меня никто не любит… Конечно, кому нужен такой неудачник, некрасивый, глупый…». Иногда его накрывает настолько сильное чувство стыда, что с ним трудно справиться. Одна студентка-пограничница так описывала ситуацию: «Я подняла руку и ответила неправильно. Я подвела всю команду. Я сгораю от стыда. Я подвела людей, и я теперь не хочу идти на занятие. Никто со мной не захочет иметь дела».

4. Импульсивность по крайней мере в двух областях, которые причиняют вред себе – употребление психоактивных веществ, переедание, денежные траты, сексуальная неразборчивость, нарушение правил дорожного движения (примечание: не включает суицидальное поведение и членовредительство, которое отмечено в критерии 5).

Одна моя клиентка с выраженным пограничным расстройством постоянно переедала. Объясняла она это так: «В тот период, когда мой партнер охладевает ко мне, я чувствую такую пустоту, что хочется ее наполнить едой. В еде я забываюсь. Я знаю, что я становлюсь толстой и непривлекательной. Но это сильнее меня. Если я запрещаю себе есть, то мне очень тяжело выносить его холод. После еды, конечно же, наступает чувство вины. И я думаю: зачем я наелась? Я ведь толстой ему совсем не нужна. И так по кругу. Ненужность толкает к еде, обжорство – к вине и чувству отверженности».

Страх отвержения, нестабильные отношения, сомнения в себе и в других держат пограничника в постоянном стрессе. Центр удовольствия в лимбической системе мозга из-за стресса становится очень чувствительным к дофамину, который участвует в системе вознаграждения и получения удовольствия. При высокой чувствительности к дофамину человеку трудно остановить себя на пути к вознаграждению (еде, наркотику, другому человеку и т.п.). Хочется повторить удовольствие опять и опять. Так формируется зависимость. Важную роль в этом играет серотонин – нейротрансмиттер, который дает чувство радости, счастья. При оптимальном содержании серотонина человек удовлетворен, нет избыточной тяги к еде, наркотику или другому вознаграждению. Низкий уровень серотонина увеличивает риск развития зависимости: тормоза слабеют, и вы на большой скорости несетесь по дороге неудержимого желания, не зная пределов [Ruden R.A., 2000]. При пограничном растройстве личности как раз наблюдается низкий уровень серотонина [Hansenne, M., et al, 2002], который в сочетании с высоким стрессом приводит к развитию зависимости – от людей, от психоактивных веществ, от пищи, от рискованных действий, покупок.

5. Повторяющееся суицидальное поведение: попытки суицида, демонстративные угрозы суицида или членовредительство.

Суицидное поведение связано с ощущением одиночества, непонятости, низкого мнения о себе. «Я не достоин жить, потому что меня никто не любит». Членовредительство проявляется как желание заглушить невыносимую боль и пустоту. Душа внутри болит так, что эта внешняя боль немножко отвлекает.

Моя клиентка Алина вышла замуж заграницу, где у нее нет ни друзей, ни родных. Муж, которого она так любила, перестал ей интересоваться как женщиной. Алина была совсем одинока в чужой стране с детьми и отвергающим мужем. Жизнь потеряла смысл. И она стала часто убегать в сарай, где ее очень манила к себе веревка. Так ей хотелось отключиться от всех проблем, от чувства никчемности и ненужности… Такие действия или мысли – это самонаказание, агрессия, направленная вовнутрь.

6. Эмоциональная нестабильность и резкая смена настроения, что проявляется в интенсивных эпизодах страдания, раздражительности, тревожности, которые обычно длятся несколько часов, редко – несколько дней.

У клиентки Ирины настроение менялось в течение нескольких минут. Если муж несет ей чай, она сразу зажигается счастьем, ей хочется жить, хочется петь. Как только муж, принеся чай, углубляется в работу на компьютере, мир сразу становится тусклым, его невнимание вызывает страх, и она с раздражение кричит:

– Тебе компьютер дороже меня! Я тут должна сидеть и ждать, когда ты со мной поговоришь! Я о тебе думаю каждую минуту!

У пограничников настроение может меняться в считанные минуты. Многие женщины сообщают, как при расставании мужчина пишет смс-ки: «Я тебя люблю, вернись, я без тебя жить не могу. Прости, я был неправ». Потом тут же следует вспышка гнева: «Я тебя убью!». Типичный симптом пограничного расстройства личности.

7. Хроническое ощущение внутренней пустоты.

Это ощущение клиенты описывают как дыру на уровне солнечного сплетения. Она появляется от глобального чувства одиночества, от тоски по любви. Нет внутренней наполненностью любовью. Нет любви к себе, нет любви от себя и нет любви от людей. На самом деле, это может возникнуть и от воображаемого отсуствия любви. Пограничник, который находится среди группы доброжелательных людей, может испытать подобное чувство просто потому, что кто-то не поздоровался или не улыбнулся в ответ. Человек чувствует себя одиноким, лишенным поддержки и близких людей. Он теряет мотивацию, ничего не хочет делать, и сдувается, как шарик без воздуха. А чувство нужности и принятости ему действительно необходимо как воздух, наполняющий тело. Для пограничников нужен кто-то, наполняющий их этим чувством принятости, чтобы не чувствовать пустоту – только тогда появляется мотивация жить.

8. Неадекватный интенсивный гнев или трудности контроля гнева (например, частые приступы ярости, постоянный гнев или повторяющиеся драки).