По данным Н. Г. Идрисовой (2003), при формировании психической зависимости от героина, при длительности употребления менее года у потребителей наркотиков нарастают импульсивные тенденции в поведении, склонность к асоциальным поступкам, которые маскируются или проявляются социально приемлемыми путями. При употреблении героина около года теряется контроль над поведением, появляется склонность к самобичеванию, снижается самооценка, наблюдаются затруднения в социальной адаптации, сужаются интересы, возникает безразличие, состояние подавленности, снижается активность. Зависимые от наркотиков со стажем употребления 2–3 года характеризуются нарушением способности к самоконтролю, у них значительно выражены эгоистические тенденции, усиливается импульсивность и лабильность. При употреблении 4–5 лет усиливаются дезадаптивные тенденции и возникают аффективные расстройства (Идрисова, 2003; Менделевич, 2001).

М. Г. Ерофеева (2005), изучая личностные особенности зависимых от героина с разным стажем употребления наркотика, приходит к сходным выводам. В качестве психологических характеристик зависимых со стажем употребления менее 5 лет она отмечает следующие черты:

– высокая психическая активность, высокая мотивация достижения (часто ориентирована на моторную и речевую активность), интересы поверхностные, неустойчивые;

– эмоциональная и социальная незрелость, большое количество поверхностных контактов, эмоциональная лабильность, неадекватность самооценки;

– поверхностность, легковесность суждений;

– высокая степень зависимости от окружающих, ожидание агрессии с их стороны;

– склонность к депрессивным переживаниям, пессимизм;

– астено-невротические черты, сниженная работоспособность, чувство опустошенности, чувство одиночества;

– агрессивные тенденции в поведении, несдержанность, конфликтность;

Для зависимых от героина со стажем употребления наркотика больше 5 лет характерно усиление агрессивного поведения в сочетании с эмоциональной неустойчивостью, склонностью к депрессивным переживаниям и внутриличностным конфликтам разнонаправленных тенденций.

Ряд исследователей обращает особое внимание на специфику эмоциональной сферы зависимых от опиоидов. Н. С. Курек (1991) отмечает такие особенности эмоциональной активности зависимых от опиоидов, как снижение точности восприятия эмоций другого человека по мимике, жестам и позам в сочетании с нормальным или повышенным уровнем собственной эмоциональной экспрессии.

Т. И. Букановская (1992) обнаружила у больных опийной наркоманией высокую напряженность аффекта, низкую способность к переживанию негативных эмоций, наличие эмоций гнева-отвращения в структуре переживаний. Автор предполагает защитную роль опийной интоксикации, которая позволяет пережить эмоциональное состояние горя-страдания на качественно ином уровне, дающим чувство удовлетворения.

По результатам исследования К. С. Лисецкого (2000), типичными для наркозависимых являются: эмоциональная неустойчивость, эмоциональная незрелость, развитое чувство вины, нерешительность, боязливость, застенчивость, тревожность, мнительность, впечатлительность.

Также отмечается, что в эмоциональной сфере зависимых от опиоидов определяется богатая эмоциональность, если они находятся в периоде активного употребления наркотика. Если же они находятся в «чистом периоде», когда не употребляют наркотические вещества, то эмоциональное реагирование затруднено. В эмоциональных переживания наблюдается в основном напряженность, раздражительность, неприязнь к окружающим (Валентик, 2001; Валентик, Сирота, 2002).

Мотивационная сфера зависимых от опиоидов также имеет свои специфические особенности. У зависимых от опиоидов наблюдается снижение уровня мотивационной деятельности. Однако в состоянии наркотической интоксикации происходит значительная ее активация. Потребители наркотиков демонстрируют поразительную целеустремленность и способность преодолевать серьезные препятствия на пути добывания психоактивного вещества, но при выполнении нормативной деятельности становятся пассивными и безынициативными (Букановская, 1992; Валентик, 2001; Менделевич, 2001).

У зависимых от наркотиков отмечается высокий уровень мотивации избегания неуспеха, преобладание страха перед неуспехом над надеждой на успех и такие искажения мотивационно-потребностной сферы, как блокировка временной перспективы и блокировка потребности в защищенности, самоуважении, принадлежности к референтной группе (Менделевич, 2001).

Н. А. Грюнталь (2003), исследуя нарушение регуляторной функции самосознания у больных опийной наркомании, делает вывод о том, что в самосознании больных отсутствуют прошлое, настоящее и будущее как единый временной континуум. Прошлое, настоящее и будущее для них изолированы, при этом реально существует лишь настоящее, «здесь и сейчас», а прошлое и особенно будущее «фантастичны», нереальны и с настоящим никак не связаны. Дефицитарность структуры мотивов больного наркоманией ограничивает возможность адекватного прогнозирования будущего.

По данным как зарубежных, так и отечественных исследователей, у лиц, злоупотребляющих наркотиками, отмечается наличие когнитивного дефицита, проявляющегося в ухудшении показателей памяти, внимания, ухудшение ассоциативного мышления (Козлов, Бузина, 1999; Шабанов, 2002; Грюнталь, 2005; Демина, 2005; Blatt, Berman, 1984; Campbell, Stark, 1990).

В исследовании А. А. Козлова и Т. С. Бузиной (1999) показано, что хроническое злоупотребление наркотиками приводит к снижению интеллектуальных способностей. Длительный отказ от их употребления приводит к определенному улучшению интеллектуально-мнестических функций. По данным А. А. Козлова и М. Л. Рохлиной (2001), снижение когнитивных функций проявляется в виде обедненности воображении, нарушения непосредственного и опосредованного запоминания на динамическом и мотивационном уровнях. Отмечается сниженность способности к рефлексии, анализу и самоанализу. По данным М. Г. Ерофеевой (2005), типичным для данных больных является конкретность мышления.

При нейропсихологическом анализе высших психических функций у больных героиновой наркоманией М. Е. Баулина (2002) выделяет три основных дефекта:

– нарушение общей работоспособности и истощаемость, неспецифические нарушения памяти и других психических процессов как следствие длительной интоксикации с поражением головного мозга, особенно его срединных структур, являющихся мишенью действия опиатов;

– импульсивность, нарушения целенаправленности деятельности, анализа, снижения уровня обобщения, отвлекаемость и персеверации, свидетельствующие о заинтересованности левой лобной доли больших полушарий;

– трудности в восприятии пространственных признаков зрительных стимулов, характерные для поражения правой теменно-затылочной области, и нарушения понимания логико-грамматических отношений, свидетельствующие об органических изменениях в левой теменно-затылочной области.

В поведенческом плане многими авторами, изучающими причины формирования химической зависимости, употребление наркотиков рассматривается как психофармакологический копинг-механизм, который в ходе формирования зависимости трансформируется из кратковременных способов совладания с дистрессом на разных этапах приобщения к ПАВ в устойчивое псевдоадаптивное копинг-поведение, приводящее к дезадаптации индивида. Таким образом, употребление наркотиков дает временное облегчение в ситуации стресса, тем самым препятствуя развитию альтернативных копинг-механизмов (Сирота, Ялтонский, 2003; Lazarus, Folkman, 1987; Sklar, 1999). Также наркотизация рассматривается как попытка компенсации несостоятельности личного контроля над средой с помощью установления иллюзорного контроля в состоянии наркотического опьянения (Тхостов, Левин, Рассказова, 2007; Ryan, 2000).

Н. А. Сирота и В. М. Ялтонский считают, что наркомания является малоадаптивным паллиативным копинг-поведением, обусловленным недостаточностью функционирования копинг-стратегий и личностно-средовых копинг-ресурсов (Сирота, 1994; Ялтонский, 1995; Сирота, Ялтонский, 2008). Данное расстройство характеризуется доминирующим использованием копинг-стратегий избегания жизненных проблем и ухода от реальности, а проблемно-разрешающее поведение направлено на поиск наркотика. Характерной чертой такого копинг-поведения является то, что оно меняет способ интерпретации ситуации, но не меняет саму стрессовую ситуацию и отношения индивида со средой.

Основными формами психологической защиты у больных наркоманией П. Д. Шабанов, О. Ю. Штакельберг (2000) обозначают отрицание, регрессию и компенсацию. При этом, по сравнению со здоровыми людьми, активность психологических защит, способствующих социальной адаптации, выше у больных наркоманией (Ерофеева, 2005).

Согласно исследованию К. С. Лисецкого и др. (2000), характерные защитные механизмы героиновых наркоманов – вытеснение или навязчивость, отказ от самореализации, агрессия.

Таким образом, личностная организация больных опийной наркоманией характеризуется неадекватностью самооценки, зависимостью ее от жизненных обстоятельств, наличием нереалистичных представлений о себе, никак не связанных с жизненным опытом, дефицитарностью структур внутреннего опыта, склонностью к неоправданному риску, снижением способности к рефлексии и самоотчету, трудностью в регуляции своего эмоционального состояния. Данным больным свойственна бедность мотивационной сферы, отсутствие конкретных интересов, подверженность внешним влияниям, преобладание инфантильных гедонистических установок, недостаточность функционирования копинг-стратегий и личностно-средовых копинг-ресурсов, что свидетельствует о личностной незрелости данной группы больных.

Клинические проявления синдрома зависимости от алкоголя

Согласно МКБ-10, алкоголизм относится к блоку F10 – «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя».

Для систематизации различных проявлений алкоголизма предложено большое количество классификаций. В нашей стране традиционно используется классификация А. А. Портнова, И. Н. Пятницкой (Портнов, Пятницкая, 1970), которая не противоречит классификации МКБ-10, но в развитии алкоголизма выделяет 3 стадии, которые последовательно сменяют одна другую.

Для 1-й стадии алкоголизма – начальной стадии зависимости (по МКБ-10 F10.10 – употребление с вредными последствиями) – характерно:

– патологическое влечение к алкоголю, которое проявляется в определенных ситуациях, связанных с традиционным употреблением алкоголя, когда подготовка к приему спиртного сопровождается положительными эмоциями;

– снижение количественного контроля – первые дозы алкоголя про – воцируют дальнейшее употребление до состояния выраженного опьянения;

– рост толерантности – первоначально употребляемая доза алкоголя не вызывает желаемого чувства опьянения, поэтому растет количество выпиваемого алкоголя или происходит переход на более крепкие спиртные напитки;

– амнезии опьянения – выпадение из памяти фрагментов определенных событий, которые были в состоянии опьянения (на этой стадии неглубокие).

Длительность первой стадии алкоголизма в среднем составляет от одного года до пяти лет, в зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем.

На 2-й стадии алкоголизма – средней стадии зависимости (по МКБ-10 F10.20 – синдром зависимости) утяжеляются все симптомы, характерные для первой стадии. Типичными для второй стадии являются:

– появление абстинентного синдрома (F10.30);

– формирование запоев или систематического пьянства;

– заострение преморбидных черт (усиление некоторых черт характера, которые были у человека до заболевания);

– высокая толерантность к алкоголю, т. е. увеличиваются разовые и суточные дозы алкоголя, повышается градус алкоголя.

На 3-й стадии алкоголизма (конечная стадия зависимости) влечение к алкоголю носит непреодолимый характер, больные употребляют даже заведомо опасные вещества, содержащие алкоголь, в том числе суррогаты. Толерантность к алкоголю падает, человек пьян от небольших доз алкоголя и длительность запоев снижается из-за нарастающего ухудшения самочувствия. Абстинентный синдром протекает крайне тяжело, часто возникают судорожные припадки, алкогольный делирий (F10.40) и другие расстройства (F10.50-F10.90). К перечисленным симптомам 2-й стадии присоединяется алкогольная деградация личности. У больных исчезает интерес к окружающему; все их побуждения сосредоточиваются только на выпивке. Происходит обеднение всей психической деятельности, падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицированную работу, часто совершают правонарушения (Портнов, Пятницкая, 1970; Алкоголизм: руководство для врачей, 2011).

Клинико-психологические особенности пациентов с синдромом зависимости от алкоголя

Личностные характеристики больных алкоголизмом отражают структуру проявлений, связанных с высоким уровнем эмоциональной напряженности, неустойчивости, импульсивности, высоким уровнем чувства вины и повышенной тревожности, нарушенной самооценки, блокированных потребностей (Анучин, Дудко, 1986). В структуре личности пациентов выявляются такие особенности, как выраженное чувство вины, неуверенности, наличие тревожности, недифференцированных переживаний, имеющих высокую эмоциональную насыщенность и интенсивность. Эти характеристики дополняются проявлениями повышенной мнительности, подозрительности, значительным уровнем тревоги и эмоциональной напряженности, склонности к подавлению эмоциональных проявлений, неприятию критики, проявлений ригидности (Альтшулер, 1994).

На начальных и, как правило, средних этапах алкоголизма изменения личности ограничиваются заострением изначальных личностных особенностей. Во второй стадии болезни к ним присоединяются расстройства эмоциональной сферы: эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения), огрубление, возбудимость. Развивается алкогольная анозогнозия (отрицание болезни), проявляющаяся недостаточно критическим отношением к своему пьянству. Появляются социальные последствия пьянства. Одной из первостепенных черт алкоголика многие авторы называют моральную деградацию. В ходе своих действий по удовлетворению потребности в алкоголе больной решает жизненную задачу, переступить или не переступить свои моральные нормы. Постепенно эти поступки перестают быть случайными. Они становятся неизбежным, закономерным следствием логики развития жизни этих пациентов.

Алкогольная деградация, развивающаяся на отдаленных этапах алкоголизма, включает в себя аффективные расстройства, психопатоподобные симптомы, этическое снижение, утрату критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом, стойкие изменения памяти и интеллекта (Альтман, 1980).

Аффективные расстройства при развитии алкогольной деградации становятся неотъемлемым свойством личности больных, отличаются чрезвычайной стойкостью, обнаруживаются не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при длительном воздержании от алкоголя. Аффективные нарушения проявляются особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств. Эмоциональная неустойчивость всегда сочетается с возбудимостью, поэтому аффективные вспышки сопровождаются бурными проявлениями раздражения и гнева. В большинстве случаев аффективные колебания поверхностны (Рожнов, 2005).

У больных отмечается (несмотря на изменения настроения) эйфорическая установка – наклонность к эйфории, беспечности, недооценке жизненных трудностей, плоскому юмору. Эти особенности настолько свойственны многим больным алкоголизмом на отдаленных этапах, что обычно выделяют тип алкогольной деградации с эйфорической установкой (Альтман, 1980). Эйфорической установкой некоторые авторы объясняют готовность больных ко лжи или заведомо невыполнимым обещаниям (Дереча, Дереча, 2001; Дереча, 2003).

Психопатоподобные симптомы в структуре алкогольной деградации не укладываются в какой-либо из вариантов, поэтому часто выделяют недифференцированные психопатоподобные варианты алкогольной деградации, для которых характерны мозаичность, полиморфизм проявлений. Поведенчески это выражается в неадекватности, непредсказуемости поступков больных. Одна и та же ситуация может то оживлять бурную реакцию, то оставлять больных совершенно спокойными. После больших периодов трезвости (например, в ремиссии) психопатоподобные симптомы смягчаются, но не исчезают (Сегал, 2007).

Социальное снижение больных алкоголизмом очень тесно связано с алкогольной деградацией и иногда рассматривается как ее составной компонент. Диагностика изменений личности при алкоголизме играет важную роль при клинической оценке заболевания на средних и отдаленных этапах. В частности, наиболее тяжелая форма изменения личности – алкогольная деградация – служит неоспоримым признаком перехода заболевания в III стадию (Мустаева, 1993).

В ряде работ отмечается, что, по мере развития алкогольной зависимости, возникают характерные изменения в эмоциональной сфере больных. Эмоциональные переживания становятся неглубокими, поверхностными, проявляется некоторая эйфоричность (Портнов, Пятницкая, 1971; Энтин, 1979; Glatt, 1967).

Выраженность эмоциональных проявлений у больных алкоголизмом во многом зависит от тяжести клинических признаков болезни, глубины психических нарушений. Так, для больных в начальной стадии больше характерна эмоциональная лабильность, которая во II стадии заболевания переходит в расторможенность, проявляющуюся в аффективно окрашенных отказных реакциях. По мере развития алкогольной зависимости у больных уменьшаются положительные эмоции и растут отрицательные, в эмоциональном состоянии больных алкоголизмом, в отличие от здоровых людей, начинают доминировать переживания депрессивного характера с чувством вины и опустошенностью (Ерышев, Рыбакова, Балашова, 1989; Ерышев, Рыбакова, 1996; Валентик, 1995; Валентик, 2001).

Исследования В. В. Пущиной (2007) показывают наличие низкого уровня проявления эмоциональности у больных алкоголизмом мужчин, выраженной тревожности и агрессивности, преобладания интеллектуальных эмоций в виде интереса и удивления, склонности к манипулированию. Для них характерен низкий уровень общей эмоциональности, среди отрицательных эмоций они чаще переживают вину. Зависимые от алкоголя мужчины выражают свои эмоции в основном через каналы экспрессии: интонацию, образность речи, мимику и громкость голоса. Эмоциональная реакция на воздействие стимулов окружающей среды у больных алкоголизмом в основном направлена не вовне, а внутрь себя и остается в виде переживаний.

В. Ф. Матвеев с соавторами (1987) изучили изменение базовых эмоций при алкоголизме с использованием методики самооценки эмоций К. Изарда (шкала дифференциальных эмоций). У больных, по сравнению со здоровыми лицами, были достоверно более выражены стыд, вина и радость (что связано, вероятно, со снижением самокритичности).

Самым частым эмоциональным проявлением патологического влечения к алкоголю являются дисфорические расстройства разной тяжести – от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, подавленности, вспыльчивости, агрессивности. Характерно сочетание дисфорических расстройств со сниженным настроением, эмоциональной неустойчивостью (Мартынов, 2006).

По мере формирования алкогольной зависимости, личность больных претерпевает глубокие трансформации как функциональная подсистема психики: вначале разрушаются преморбидные структуры самосознания, социализации и культурализации личности, после чего изменяется иерархия личностных интересов и ценностей, затем создается новая система смысложизненных ориентации с преобладанием иррационального содержания и патологической направленности личности (Дереча, 2000).