Глава 1
Проблемы профилактики зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и сочетанных с ней парентеральных инфекций ВИЧ и вирусный гепатит С (ВГС)

1.1. Зависимость от психоактивных веществ и парентеральные инфекции ВИЧ и гепатит С как социально значимые заболевания

Впервые термин «социально значимые заболевания» появился в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г. и существует и в новом, принятом в 2011 г. Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ранее существовало такое понятие, как «социальные болезни», хотя встречалось оно в узкопрофильной медицинской литературе.

В самом общем виде социально значимые заболевания – это болезни, возникновение и (или) распространение которых в определяющей степени зависит от социально-экономических условий.

Основной признак и одновременно ключевая проблема социально значимых болезней – способность к широкому распространению (массовость). У больных, страдающих заболеваниями этой группы, как отмечалось в Концепции Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 11.12.2006, № 1706-р), потребность в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Лечение таких больных требует привлечения дополнительных средств и укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющим опасность для окружающих, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается бесплатно или на льготных условиях диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.

Следует отметить, что, согласно законодательству, перечень социально значимых заболеваний утверждается Правительством РФ исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.

В соответствии с существующим законодательством, в 2004 г. Правительство Российской Федерации утвердило перечень социально значимых заболеваний.

К этой группе заболеваний отнесены туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе зависимость от алкоголя и наркотиков, злокачественные новообразования, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, (см. таблицу 1.1.1).

Наличие тяжелой патологии усугубляет проблемы социального характера и приводит к появлению социально уязвимых слоев населения, которые нуждаются не только в медицинской, но и в паллиативной помощи, а также социальной защите. Поиск путей преодоления проблем, связанных с социально значимыми заболеваниями, является первостепенной государственной задачей.

Таблица 1.1.1

Перечень социально значимых заболеваний (Постановление Правительства РФ № 715 от 01.12.2004)

Национальный проект «Здоровье» направлен на дальнейшее усиление социальных возможностей здравоохранения, в том числе на повышение благосостояния населения, повышение качества и доступности медицинской помощи, содействие улучшению положения семей с детьми, попавших в трудную жизненную ситуацию, повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания.

В отсутствие адекватных государственных мер (организационных, технических, финансовых, медико-профилактических, лечебных и др.) растет уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности от определенных болезней, снижается продолжительность жизни населения, огромные средства затрачиваются на стабилизацию ситуации с заболеваемостью и устранение негативных социальных и макроэкономических последствий.

В то же время социальная значимость заболеваний может снижаться при целенаправленном и эффективном воздействии на основные факторы, вызывающие и поддерживающие эти заболевания.

В данной ситуации особенно важно учитывать, что только взаимодействие всех социальных институтов, ориентированных на предотвращение неблагоприятных воздействий на человека, реализация профилактических программ, наряду с улучшением диагностики, лечения, использованием современных медицинских технологий способны решать стратегические задачи по решению проблем системы общественного здравоохранения (Максимова, 2008).

Для организации медико-социальной работы на высоком уровне необходимы: научное обоснование, нормативно-правовая база, система подготовки специалистов с использованием перспективных методологических подходов и технологий оказания медико-социальной помощи населению. В связи с этим существенно возрастает роль клинической психологии в этой системе.

Клиническая психология может играть ключевую роль в повышении эффективности профилактики социально значимых болезней на всех трех уровнях профилактики: первичной, вторичной и третичной. Это связано с тем, что, какой бы уровень профилактики мы ни рассматривали, основной ее задачей всегда является изменение поведения, связанного с риском заболевания или рецидива, на более безопасные и конструктивные формы. Решение этой задачи невозможно без понимания психологических механизмов и факторов, определяющих и структурирующих поведение.

Среди социально значимых заболеваний хочется обратить внимание на те, для которых характерны сочетанность и взаимообусловленность распространения, что создает дополнительные, особые сложности в их предупреждении и лечении. Этими заболеваниями являются зависимость от ПАВ, входящая в категорию «Психические расстройства и расстройства поведения», и часто сочетающиеся с ней инфекции: ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты и туберкулез.

Для таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция и гепатит С, основным методом предупреждения их распространения в обществе является поведенческая профилактика, так как в настоящее время для них нет эффективных и надежных средств излечения, а также специфической профилактики в виде вакцин. Употребление ПАВ является фактором риска распространения этих инфекций и затрудняет и осложняет профилактические вмешательства.

Наиболее опасной для парентерального пути распространения ВИЧ-инфекции и гепатита С является зависимость от опиоидов, употребляемых преимущественно парентеральным путем. Зависимость от алкоголя, имеющая наибольшее распространение в нашей стране (Кошкина, Киржанова, 2006), также является фактором распространения ВИЧ-инфекции, так как употребление алкоголя способствует активизации полового пути передачи этих заболеваний (Должанская, 2005).

1.2. Клиническая характеристика зависимости от ПАВ

В международной классификации болезней (МКБ-10) употребление ПАВ определяется в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» и классифицируется в зависимости от вида вещества. Так, выделяются психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, седативных или снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, табак, летучие растворители, а также психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ. Тяжесть данных расстройств варьируется от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции. Употребление психоактивных веществ диагностируется как заболевание при наличии «синдрома зависимости».

Синдром зависимости определяется как сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество. Возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Диагноз синдрома отмены может быть поставлен только при наличии 3 или более перечисленных ниже признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году. Этими признаками являются:

1. Сильная, компульсивная потребность приема вещества.

2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т. е. начало употребления, окончание или дозировку употребляемых веществ, характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием уменьшить потребление.

3. Физиологическое состояние отмены, возникающее при прекращении приема вещества или уменьшении дозы вещества.

4. Повышение толерантности, снижение эффекта при приеме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта.

5. Увеличение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и альтернативных употреблению вещества интересов личности.

6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие употребления наркотиков (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр, 1994).

Особое внимание в этом перечне уделяется состоянию отмены, возникающему в результате прекращения приема психоактивного вещества или уменьшения привычной дозы. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром характеризуется физическими и психическими расстройствами, характер которых определяется видом психоактивного вещества. Синдром отмены по-другому называют абстинентным синдромом. Он считается важным диагностическим показателем при определении стадии заболевания (Пятницкая, 1994; Альтшуллер, 1995). Рассмотрим далее зависимость от опиоидов и алкоголя.

Клинические проявления синдрома зависимости от опиоидов

Для обозначения болезни, вызываемой систематическим потреблением психоактивных веществ, внесенных в специальный список наркотиков, в нашей стране обычно используется термин «наркомания». Зависимость от опиоидов (F11.20) является одной из наиболее распространенных и наиболее изученных формам наркомании (Шабанов, 2002). Она возникает в результате длительного злоупотребления природными или синтетическими опиатами. К природным опиатам относятся наркотики, получаемые из опия сырца (Papaver somniferum), содержащего 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, героин, кодеин, тебаин и др.). Из полностью синтетических опиатов используются: мепередин, метадон, пропоксифен. Наиболее наркогенным препаратом является героин. Считают, что его наркогенный эффект в 4–5 раз выше морфинного (Сиволап, Савченков, 2012).

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром). Сроки формирования заболевания зависят от применяемого препарата и способа его введения. Наиболее короткий срок формирования зависимости отмечается при внутривенном введении наркотика. Наиболее наркогенным является вводимый внутривенно героин (становление наркомании наблюдается после 3–5 инъекций). При введении морфина наркомания развивается после 10–15 инъекций (Тиганов, 1999).

Вначале имеет место этап эпизодического введения препарата, когда больные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. В среднем он продолжается 2–3 мес, в отдельных случаях (особенно при отсутствии доступа к наркотикам) – от 6 до 12 мес. С формированием синдрома психической зависимости прием опиатов становится регулярным и для достижения прежнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик более часто и увеличивать дозу, т. е. начинает расти толерантность. Описанный период в целом соответствует начальной или первой стадии наркомании (Сиволап, Савченков, 2012).

Вторая стадия наркомании определяется прежде всего развитием физической зависимости, которая формируется примерно через 3 нед.-1,5 мес. от начала систематического введения наркотиков.

В это же время формируется абстинентный синдром. Развитие его, наряду с синдромом психической зависимости и толерантностью, считается признаком «хронической», «развернутой», или второй, стадии наркомании, т. е. качественно иного этапа болезни (Стрельчук, 1956; Пятницкая, 1994).

Признаки абстиненции развиваются в течение нескольких часов после принятия последней дозы, в период, когда должна быть принята очередная доза по установившейся схеме, и достигают своего пика в интервале от 36 до 72 час. после последнего употребления. Уже через 6–8 часов после отнятия наркотика у больных наблюдаются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражительность, общая дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранние признаки опийного абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, повышенная перистальтика кишечника (Пятницкая, 1994; Весе лова, 2002).

После исчезновения острых признаков абстинентного синдрома наблюдаются остаточные явления в виде непреодолимого влечения к наркотику, пониженного настроения, дисфории, психического дискомфорта, астении, нарушений сна (отставленный период абстинентного синдрома).

На третьей стадии значительно изменяется действие наркотика. Эйфорическое его действие значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает. Наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности и настроения, дозы наркотиков зачастую снижаются, так как при введении прежней высокой дозы у больных наблюдаются вялость и слабость (Пятницкая, 1994).

Клинико-психологические особенности больных с синдромом зависимости от опиоидов

Формирование зависимости от ПАВ, помимо морфофизиологических изменений в функционировании органов и систем организма человека, приводит к изменениям и деградации личности. (Валентик, 2001; Менделевич, 2003; Campbell, Stark, 1990). Личностная деградация потребителей опия характеризуется сужением круга интересов, общим огрублением личности. У больных пропадает интерес к любым событиям их жизни, кроме приема наркотиков. Они становятся угрюмыми, нелюдимыми, перестают проявлять внимание к близким, безразлично относятся к работе, к жизненным радостям и неприятностям (Борисов, 2007; Идрисова, 2003).

Исследование А. А. Козлова и М. Л. Рохлиной (2000) пациентов с героиновой, опийной, первитино-эфедроновой и полинаркоманиями показало, что у всех, независимо от вида наркотического вещества, по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики нивелируются и формируется своеобразный наркотический дефект. Так называемая «наркоманическая» личность характеризуется: повышенной возбудимостью, нарастанием аффективных расстройств в виде дисфории или апатико-абулических депрессий, аффективной лабильностью, преобладанием истеровозбудимых форм реагирования, психосоциальной дисфункцией в виде постепенного угасания интересов, различными аномалиями эмоционально-волевой сферы, расстройствами сферы влечения, выраженным морально-этическим снижением и транзиторными интеллектуально – мнестическими расстройствами (Ерофеева, 2005; Рохлина, Козлов, 2000; Kozlov, Dorovskin, Doljanskaia, Buzina, Polunina, 2005).

В. Л. Юлдашев (1996) выделяет некоторые особенности межличностных отношений лиц с химической зависимостью. К ним относятся стремление уходить от ответственности в принятии решений, стереотипность поведения, зависимость, тревожность, тенденция обвинять других, сниженная переносимость повседневных трудностей с хорошей переносимостью экстремальных ситуаций, низкая самооценка в сочетании с внешними проявлениями превосходства, невозможность поддерживать стойкие эмоциональные отношения. По данным отечественных и зарубежных исследователей (Валентик, Сирота, 2002; Гагарина, 2003; Психология и лечение зависимого поведения, 2002; Brook, Whiteman, Finch et al., 1996; Dyke, Heaslip, Hogenson, Vedders, 1989; Gossop, Stewart, Browne, Marsden, 2002) в качестве личностных особенностей больных опийной наркоманией отмечаются неуверенность в себе, экстернальный локус контроля, сниженная самооценка, импульсивность, асоциальные наклонности, низкая фрустрационная толерантность.

У больных опийной наркоманией также выявляется повышенная эпилептоидность, сниженная самокритичность, проявляющаяся в неадекватности представлений о себе, нарушение понимания больным своего места в жизни. У них недостаточно развита способность к рефлексии (Грюнталь, 2005).

У пациентов с опиоидной зависимостью выявляется сочетание склонности к рискованному поведению в виде поиска нового опыта и социальной расторможенности с высокой степенью полезависимости и алексетимии в виде чрезмерной диффузности интрацептивного опыта (Бузина, 1998). Высокая степень полезависимости и диффузность интрацепции свидетельствуют о слабой организованности и структурированности внутреннего опыта больных опийной наркоманией и низкой его рефлексии, что является препятствием для опосредованного отреагирования потребности в стимуляции в знаково-символической форме и социально детерминированных видах деятельности. Данные обстоятельства приводят к тому, что потребность в острых ощущениях удовлетворяется непосредственно, путем употребления ПАВ (Бузина, 1998).

Исследователями отмечаются изменения личности потребителей опиоидов по мере увеличения длительности употребления наркотика. К. С. Лисецкий и С. В. Березин (2000) получили данные о таких психологических особенностях потребителей героина на стадии экспериментирования и эпизодического употребления, как эмоциональная незрелость, неполноценная психосексуальная организация, агрессивность и нетерпимость, слабые адаптивные способности, склонность к регрессивному поведению, сниженная способность к искреннему общению с партнером. В поздний период развития наркотической зависимости обостряются внутриличностные конфликты и неспособность к социально-психологической адаптации становится очевидной. Хроническое употребление наркотиков приводит к усилению пассивности, безразличию к своему внешнему виду, к бесплодному фантазированию и невозможности принимать решения, а также к абсолютной неспособности к длительным усилиям. Вторичными последствиями является асоциальное поведение в виде нелегального приобретения наркотиков, подделки рецептов, обмана членов семьи, друзей, врачей, возникновения конфликтов с законом. Отличительной чертой хронической наркомании является этическая деградация (Ерофеева, 2005).