Сладка ли жизнь при сахарном диабете?

Сахарный диабет (СД) – одна из наиболее распространенных эндокринных патологий. На сегодняшний день в мире им страдают 195 миллионов человек. К 2030 году это число увеличится до 330, а возможно и до 500 миллионов. Примерно в 50% случаев СД остается не выявленным, так как заболевание на протяжении многих лет протекает бессимптомно.

С возрастом частота заболеваемости сахарным диабетом увеличивается: к 60-ти годам им страдает каждый десятый, к 70-ти – каждый пятый. СД является мощным фактором риска развития мозгового инсульта.

Решение проблемы его диагностики, лечения и профилактики является одним из самых приоритетных направлений мирового здравоохранения. В настоящее время интенсивно изучаются молекулярно-генетические, иммунологические, гормонально-метаболические аспекты возникновения данной патологии.

Инсулин – ключ к питанию клеток

В норме значительная часть пищи (жиры и углеводы), поступающей в кишечник, под действием различных ферментов подвергается расщеплению до молекул глюкозы – основного и универсального источника энергии для всего организма (рис. 3).

Рисунок 3. Обмен глюкозы (норма)

Глюкозе принадлежит исключительная роль в обмене веществ. Многие органы, например мозг, только ее могут использовать в качестве источника энергии.

Для того чтобы глюкоза проникла в клетку, ей нужна помощь специального гормона – инсулина, который вырабатывается β-клетками поджелудочной железы. Чем больше глюкозы в крови, тем больше инсулина вырабатывается.

Инсулин подходит к клетке, взаимодействует с ее рецепторами, как «ключ», и открывает «замок». Глюкоза поступает внутрь клетки и участвует в синтезе необходимых веществ.

Почти все ткани и органы (печень, мышцы, жировая ткань и др.) способны получать свое питание (глюкозу) только при помощи инсулина. Эти органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани, например мозговая, не нуждаются в инсулине для переработки глюкозы и поэтому называются инсулиннезависимыми.

Неиспользованная глюкоза запасается в печени и мышцах в виде полисахарида гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращён в глюкозу.

Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет – это обменное заболевание, при котором повышается уровень глюкозы в крови (гипергликемия) и нарушаются обменные процессы, что обусловлено изменениями секреции и/или действия инсулина.

1. Сахарный диабет 1 типа – деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к прекращению синтеза инсулина (рис. 4 А). Чаще выявляется с детства.

2. Сахарный диабет 2 типа – невосприимчивость клеток органов и тканей к инсулину (инсулинорезистентность), нередко сопровождающаяся дефектом секреции инсулина (рис. 4 Б). Возникает в более зрелом и преклонном возрасте, в связи с чем мы подробнее остановимся именно на этом типе заболевания.

3. Гестационный сахарный диабет. Выявляется во время беременности.

4. Вторичный сахарный диабет, вызванный другими причинами: генетическими дефектами, болезнями поджелудочной железы (панкреатит, травма, опухоли и пр.), приемом лекарств (тиазиды, интерферон, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, тиреоидные гормоны и др.), инфекционными процессами (врожденная краснуха, цитомегаловирус и др.).

Рисунок 4. Обмен глюкозы при сахарном диабете: А –1-го типа, Б – 2-го типа

При СД организм не может в полной мере использовать глюкозу, поступающую с пищей, повышается ее уровень в крови, что неблагоприятно влияет на все органы и ткани. Избыток глюкозы частично выводится с мочой.

На фоне голодания клетки от безысходности в качестве источника энергии начинают использоваться жиры. В результате образуется большое количество токсичных для организма (особенно для головного мозга) веществ, называемых кетоновыми телами, нарушается жировой, белковый и минеральный обмен.

Постоянно повышенный уровень глюкозы в крови приводит к возникновению изменений сосудов во всех органах и развитию осложнений со стороны почек и сетчатки глаза; нервной и сердечно-сосудистой систем (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, перемежающая хромота).

Кто рискует?

В настоящее время врачи выделяют следующие факторы риска возникновения сахарного диабета 2 типа:

–нарушенная толерантность (переносимость) к глюкозе, которая определяется специальным тестом (см. раздел «Как выявить болезнь?»);

–высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия) натощак (рис. 5);

–сахарный диабет во время беременности в прошлом;

–рождение ребенка весом более 4,5 кг;

–артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.);

–повышение концентрации триглицеридов более 2,2 ммоль/л;

–низкий уровень «хорошего» холестерина (ХЛВП менее 0,8 ммоль/л);

–ожирение (ИМТ более 27 кг/м²);

–наличие заболевания у прямых родственников;

–возраст более 65 лет.

Рисунок 5. Диагностические критерии сахарного диабета. Уровень глюкозы (ммоль/л): А – натощак из пальца; Б – натощак из вены; В – через 2 часа после еды

При сочетании трёх любых факторов риска, а также в возрасте старше 65 лет (даже при отсутствии других факторов риска раз в год) необходимо контролировать следующие показатели:

–уровень глюкозы натощак;

–уровень глюкозы через 2 ч после еды;

–толерантность к глюкозе (при сомнительных значениях гликемии).

Квартет жалоб

Вопрос: Ольга, здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, что со мной происходит. У меня ночью сушит рот. Каждую ночь, когда ложусь спать, я обязательно ставлю стакан с водой. Днем меня тоже жажда беспокоит, очень много пью. Может, это климакс? Спасибо заранее.

При наличии таких жалоб в первую очередь необходимо исключать сахарный диабет. К основным симптомам сахарного диабета, как 1, так и 2 типов, относятся:

Постоянная неутолимая жажда.

Учащённое и обильное мочеиспускание, в том числе и в ночное время.

Постоянный неутолимый голод, вызванный неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу («голод среди изобилия»).

Снижение веса, развивающееся, несмотря на повышенный аппетит.

Вопрос: скажите, пожалуйста, у меня перед каждыми месячными лицо покрывается прыщами, возникает головная боль. Что нужно проверить, какие анализы сдать?

Также при сахарном диабете могут иметь место неспецифические, но в некоторых ситуациях имеющие для данного заболевания диагностическую значимость жалобы. Среди них – зуд кожи и слизистых оболочек (влагалища), сухость во рту, общая мышечная слабость, головная боль, воспалительные поражения кожи, нарушение зрения и пр. Поэтому при наличии подобных жалоб, прежде всего, нужно посетить эндокринолога, чтобы исключить сахарный диабет.

Как выявить болезнь?

Диагноз «сахарный диабет» устанавливается при повышении уровня глюкозы натощак и после еды (рис. 5). Для оценки уровня глюкозы натощак необходимо сдавать анализ утром перед завтраком после предварительного голодания не менее 8 часов.

Вопрос: Уточните, пожалуйста, показатели глюкозы в крови через два часа после завтрака должны быть такими же, как натощак (не выше 5,5) или в других пределах? Спасибо!

В норме через 2 часа после еды уровень глюкозы должен быть не выше 7,8 ммоль/л (рис. 5 В). Если натощак сахар крови нормальный, а через 2 часа – высокий, то устанавливается диагноз «нарушение толерантности к глюкозе».

В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится глюкозотолерантный тест (ГТТ). При этом гликемия определяется до и через 2 ч после приема 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. Результат оценивается аналогично тесту после еды (рис. 5 В). Диагноз СД должен быть подтвержден повторным обнаружением гипергликемии в другие дни.

Как снизить сахар в крови?

Основными методами лечения больных сахарным диабетом 2 типа являются диета, физические нагрузки, сахаропонижающие препараты (СПП) и введение инсулина (рис. 6). В настоящее время применяются следующие виды СПП:

–СМ – препараты сульфонилмочевины (Манинил)

–МФ – метформин (Сиофор, Метформин)

–МГ – меглитиниды (Новонорм, Старликс)

–АБ – акарбоза (Глюкобай)

–ГТ – глитазоны (Актос, Авандиа).

Рисунок 6. Алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа

При подборе сахаропонижающей терапии следует учитывать стадию болезни, индекс массы тела (ИМТ), риск возникновения гипогликемии, а также наличие почечной или сердечной недостаточности.

При отсутствии противопоказаний важным компонентом сахаропонижающей терапии является метформин (МФ). Он повышает чувствительность тканей к инсулину.

Вопрос: Здравствуйте! У меня повышен сахар крови. Мне врач назначил таблетки. Сказал, что это на всю жизнь. Пью третий месяц. Сколько все-таки времени их надо пить? Заранее спасибо!

При сахарном диабете обычно лечение назначается длительное. Если вы будете точно выполнять все рекомендации врача по диете, приему препаратов, физической нагрузке, контролировать вес, то вполне вероятно уменьшение дозы СПП, а возможно и его отмена при наличии хороших анализов.

Следует учитывать возможные осложнения при использовании различных СПП (табл. 5).

Таблица 5. Возможные побочные эффекты сахаропонижающих препаратов у больных сахарным диабетом 2 типа

Медикаментозная терапия любого заболевания, в том числе сахарного диабета, может вызывать нежелательные побочные эффекты. Поэтому очень важно для подбора лечения обращаться к врачу. Самолечение сахарного диабета недопустимо, так как чревато развитием опасных осложнений.

Вопрос: Здравствуйте! Я сегодня сдала кровь на сахар натощак из пальца (5.4) и через 2 часа после глюкозы (9.4). Эндокринолога у нас нет. Терапевт сказала, что у меня нарушена толерантность, назначила метформин 2 раза в день пожизненно. Хотелось бы услышать ваше мнение, скажите, пожалуйста, грозит ли мне диабет, если я буду принимать этот препарат, и как скажется на организме пожизненный его прием. Заранее спасибо!

При нарушении толерантности к глюкозе необходимо соблюдать строгую диету и повышать физическую активность. Через 2-3 месяца следует повторить анализ крови на сахар натощак и после еды. Если его уровень будет высоким, то следует обратиться к эндокринологу с целью подбора сахаропонижающей терапии.

Вопрос: Здравствуйте, Ольга! Обращаюсь к Вам за советом. У меня миома матки и эндометриоз. После выскабливания и получения данных гистологии мне назначили гормональную терапию и метфорфин. А я боюсь его применять. У меня сахар в норме. Вдруг после метфорфина появится диабет? Посоветуйте, пожалуйста, что делать?

Ни одна из гинекологических патологий не является показанием к назначению метфорфин. Его применяют при сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе. Эндометриоз лечат гормональными препаратами.

Вопрос: Добрый день, Ольга! Я была на приеме у гинеколога-эндокринолога. После осмотра врач дала направление на сдачу анализов на гормоны и выписала Сиофор "для стабилизации сахара в крови и помощи в снижении веса". Права ли она? Можно ли принимать метфорфин без каких-либо анализов? Спасибо.

Вопрос: Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, можно ли принимать метфорфин с нормальным содержанием сахара в крови просто для снижения веса? И если можно, то в какой дозировке?

Метформин способствует сжиганию жира. Для снижения веса его назначают в комплексе с диетой, о которой я расскажу далее. Изолированное использование препарата на вес не влияет. Но следует учитывать, что метформин, как любой медикамент, имеет ряд побочных эффектов, указанных в таблице 5, в первую очередь, нарушения функций желудочно-кишечного тракта и почек. Поэтому без предварительной консультации с врачом его применять не следует.

Теперь инсулин не разрушается

Группа американских исследователей сделала открытие, позволяющее замедлить распад инсулина в организме.

Ученые создали препарат нового поколения для лечения сахарного диабета. Лекарство относится к классу протеаз. Оно ингибирует (блокирует) фермент, разрушающий инсулин, как в крови, так и в клетках. Инсулин сохраняется в организме и действует дольше, осуществляя свои важные функции.

По мнению авторов исследования, ингибиторы могут найти применение не только в лечении диабета, но и целого ряда других заболеваний.

Держим уровень сахара на самоконтроле!

Проведение терапии сахаропонижающими препаратами предполагает самостоятельный контроль уровня глюкозы крови натощак и после еды, который можно осуществлять в домашних условиях при помощи портативного глюкометра.

Существует несколько вариантов измерения. Наиболее распространенной является методика, при которой капельку крови размещают на присоединенную к аппарату одноразовую тест-полоску. Через несколько секунд на индикаторе глюкометра высвечивается результат, по которому можно оценить эффективность лечения и степень компенсации заболевания (рис. 7).

Рисунок 7. Оценка степени компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом при самоконтроле по уровню глюкозы (ммоль/л): А – натощак, Б – через 2 часа после еды

Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулин, а также прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая), прогрессирование сосудистых осложнений являются показаниями к госпитализации больных СД 2 типа.

Не забывайте контролировать правильность измерения своего глюкометра при помощи регулярной калибровки, а также сверять его показания с результатами, полученными в лабораториях медицинских учреждений.

Наиболее информативным показателем эффективности сахароснижающей терапии на протяжении предыдущих 6-8 недель (срок жизни эритроцитов) является уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c). Если он варьирует в интервале 6,0-6,5%, то считается, что заболевание находится в стадии компенсации, 6,6-7,0% – субкомпенсации, более 7% – декомпенсации.

Важно понимать, что низкие значения HbA_1c мало информативны. Нормальный уровень не позволяет исключить наличие сахарного диабета.

Жесткий контроль гликемии (средний уровень HbA_1c близкий к 7% в течение первых 7-10 лет) способствует уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности) в 2 раза.

Как наблюдаться?

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, помимо самоконтроля, должны регулярно наблюдаться у различных специалистов с целью профилактики и своевременного выявления возможных осложнений заболевания. Алгоритм наблюдения больных СД представлен в таблице 6.

Рисунок 8. Алгоритм наблюдения больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений

Вопрос: Доктор, хотела с Вами проконсультироваться. У моего мужа после инфаркта 3 года назад стал повышаться сахар, но больше 9 не поднимается. Он не принимает лекарства для понижения сахара, хотя эндокринолог их назначил. Муж соблюдает диету. Недавно начал жаловаться на сильную слабость и боли в ногах, когда идет на работу. Скажите, пожалуйста, это может быть от сахара? И надо ли ему принимать какие-то препараты?