«Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон, прогинова, клостилбегит и йодофол. Пока это все пью вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребенка. Может, есть другой более эффективный метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! ЧТО МНЕ ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ?????»

Я рассказала девушке, что СПКЯ сегодня лечится, и беременность при такой патологии возможна. Но нужно подобрать  адекватное лечение, чтобы оно оказалось эффективным. Я объяснила Светлане, что в отношении назначенного ей лечения нужно разбираться, ведь ни дюфастон, ни дексаметазон НЕ применяют при СПКЯ. Эутирокс используют при гипотиреозе.

Мне каждый день пишут десятки женщин, спрашивая, как лечить то или иное заболевание. Поликистоз является «лидером» форумов. И я не перестаю удивляться, что имеется дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей.

Поэтому я организовала виртуальную «Школу женского здоровья Ольги Панковой» (www.dao.olga-pankova.ru), в которой каждая женщина может получить достоверную информацию о той патологии, которая у нее имеется.

Особенной популярностью пользуются вебинары – он-лайн семинары, во время проведения которых я подробно рассказываю о самых популярных женских болезнях, их выявлении и лечении. Участники могут задавать мне вопросы в чате непосредственно во время проведения вебинара.

Посетительницы вебинаров оставляют самые положительные отзывы. Как сказала одна из участниц такого виртуального семинара: «Информирован – значит вооружен!»

Светлана посетила один из моих вебинаров, на котором узнала, как необходимо обследоваться при подозрении на поликистоз яичников. Непосредственно во время вебинара мы подробно обсудили лечебную тактику. Я рассказала о том, как нормализовать свой вес, какие препараты использовать с этой целью.

После вебинара Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал и за 3 месяца сбросила 6 кг. Сейчас она планирует стимуляцию овуляции. Настроена она очень позитивно.

Светлана абсолютно уверена, что у нее получится достигнуть своей заветной цели – стать мамой, ведь теперь она точно знает, что все делает правильно!

Хирургическая индукция овуляции: виды и показания к операции

Вопрос: Здравствуйте, Ольга! Прошу у вас совета. Бесплодие 7 лет первичное – нарушение менструального цикла. Обследовалась уже ни один раз – ПОЛИКИСТОЗ. Все это время принимала гормоны, последние 1,5 года с перерывами. Пока принимаю препараты, менструальный цикл в норме, как перестаю – начинаются задержки до 2 месяцев. Можно ли с таким диагнозом надеяться на "ЧУДО"? Так хочется малыша. Как долго можно принимать гормоны? Не навредят ли они? Заранее ВАМ СПАСИБО!!!

При неэффективности гормональной терапии, проводимой в течение 3-6 месяцев, выполняется оперативное вмешательство. Основной целью проведения операции при СПКЯ является хирургическое стимулирование овуляции. В настоящее время существуют два основных вида оперативных вмешательств при данном заболевании:

–лапаротомическая/лапароскопическая резекция яичников (применяется редко),

–лапароскопическая каутеризация (дриллинг).

Однако стоит помнить: операция выполняется только в том случае, если исчерпан весь доступный потенциал консервативных методов. Кроме того, вмешательство может быть проведено в качестве первого этапа перед терапией гонадотропными препаратами – прямыми стимуляторами овуляции, так как повышает их эффективность.

Также хирургическая индукция овуляции нередко осуществляется во время оперативного лечения другой гинекологической патологии (эндометриоза, миомы матки, трубно-перитонеального фактора бесплодия и др.) при обнаружении признаков поликистоза яичников интраоперационно без предварительного назначения консервативной терапии.

Лапароскопия при СПКЯ

При выборе доступа оперативного лечения сегодня предпочтение отдается лапароскопии. Это современный эндоскопический метод диагностики и лечения гинекологических заболеваний, который дает возможность женщинам успешно восстановить фертильность.

Лапароскопия может проводиться под общей или местной анестезией. Вмешательство осуществляется через три небольших отверстия диаметром около 5 мм в передней брюшной стенке. Для визуализации внутренних органов и снижения риска их повреждения в брюшную полость закачивается газ. Затем вводится лапароскоп – тонкая трубка с крошечной видеокамерой, передающей изображение на экран монитора, расположенного в операционной. Глядя на него, хирург оперирует и выполняет все необходимые манипуляции специальными инструментами, которыми управляет снаружи.

Лапароскопия является весьма наглядным методом оценки состояния органов малого таза, ведь хирург их осматривает своими глазами под шестикратным увеличением лапароскопа. При этом возможно не только увидеть имеющуюся патологию и установить правильный диагноз (диагностическая лапароскопия), но и выполнить щадящее вмешательство с целью устранения выявленных проблем (оперативная лапароскопия). Вот основные преимущества лапароскопических операций:

–четкая визуализация органов,

–минимальная кровопотеря,

–отсутствие выраженных болей после операции,

–быстрое восстановление пациентки,

–короткий период госпитализации (3-5 дней),

–минимальный косметический дефект,

–снижение риска образования спаек и прочих осложнений (если вмешательство выполняется опытным хирургом).

Каутеризация яичников (дриллинг)

Во время лапароскопии при СПКЯ проводится каутеризация яичников (дриллинг) – разрушение их стромы точечным электродом при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной). При этом после тщательного осмотра органов малого таза и последовательной фиксации каждого из яичников на них наносится несколько отверстий глубиной до 4-5 мм и шириной около 2-3 мм. Длительность электрохирургического воздействия на ткань яичника игольчатым электродом не превышает 2-3 с.

Из зоны прокола изливается фолликулярная жидкость. В результате термического повреждения мозговой слой сморщивается, и к завершению операции объем яичника уменьшается до нормальных размеров. По сравнению с клиновидной резекцией каутеризация менее травматичная и длительная: при достаточной технической оснащенности и опыте хирурга занимает 10–15 мин.

Клиновидная резекция яичников

Лапароскопия для лечения СПКЯ применялась не всегда. Еще в 30-х годах прошлого столетия был предложен хирургический метод стимуляции овуляции – клиновидная резекция. В тот период вмешательство осуществлялось посредством лапаротомии (через разрез живота), так как лапароскопия стала внедряться позже.

Во время чревосечения, проводимого по поводу СПКЯ, хирург вживую мог видеть увеличенные в 2-3 раз яичники, покрытые плотной толстой фиброзной оболочкой белесоватого или серого цвета, с мелкими несозревшими фолликулами. В ходе вмешательства скальпелем иссекалась часть яичника в виде заостренного треугольника. Термин «клиновидная» означает, что удаленная порция имеет форму клина, обращенного вершиной к центру яичника.

Однако операция, выполненная лапаротомическим доступом, тяжело переносилась пациентками. Кроме того, ее проведение было чревато возникновением различных осложнений, в первую очередь, образованием спаек – фактора бесплодия и хронических тазовых болей. Также в результате удаления большого объема ткани нередко яичники впоследствии истощались (уменьшался резерв яйцеклеток), и женщина не могла забеременеть. Из-за возможного истощения яичников и образования спаечного процесса, резко снижающих частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от лапаротомической резекции яичников.

С развитием эндоскопии интерес к хирургическому лечению СПКЯ возродился. Для проведения клиновидной резекции была внедрена лапароскопическая техника. Во время эндоскопической операции яичник удерживают атравматическими щипцами. Его ткань клиновидно иссекают не скальпелем, как при чревосечении, а электродом. Размеры клина ориентировочно составляют: длина – 2×1,5 см, толщина – 1×1,5 см. Отсеченную ткань удаляют из брюшной полости через одно из отверстий. Затем место разреза коагулируют, на резецированной поверхности образуется защитная пленка.

Механизм действия хирургического вмешательства

Механизм лечебного воздействия хирургического вмешательства при СПКЯ заключаются в уменьшении объема ткани яичников, продуцирующей избыточное количество мужских гормонов. Снижение уровня андрогенов способствует восстановлению синтеза эстрогенов в яичнике, уменьшению продукции коллагена и склерозированию коры яичника, формированию растущих фолликулов с последующим выделением доминантного (главного).

Снижение концентрации андрогенов происходит достаточно быстро и может сохраняться до полугода. Сразу после операции возникает пик ЛГ, а затем постепенное снижение его концентрации – наибольшее падение ЛГ достигается при выполнении 7 или более насечек на каждом из яичников. Также после вмешательства повышается уровень ФСГ, восстанавливается его циклическая секреция.

Кроме того, гипертермия (перегрев тканей), возникающая при лапароскопических видах оперативного лечения, усиливает кровоток в яичнике, который у больных с СПКЯ исходно хуже, чем у здоровых женщин. Улучшение кровоснабжения дополнительно к гормональным изменениям способствует росту и созреванию фолликулов. Также электрокоагуляция стимулирует нервные окончания в яичниках, нормализуя их взаимодействие с центральными органами регуляции репродуктивной системы.

Результаты оперативного лечения СПКЯ

Результатом хирургического лечения СПКЯ является значительное уменьшение их объема (до 40-50%), сохраняющееся длительно. Лапароскопическое лечение СПКЯ у 94% пациенток приводит к стойкой нормализации функции яичников: восстановлению спонтанной овуляции, увеличению частоты наступления беременности и повышению чувствительности к стимуляторам овуляции (клостилбегиту, гонадотропинам). У 80-92% женщин эффект длится 3-5 лет. Затем заболевание может вернуться. Но рецидивы отмечаются не у всех. Описано сохранение овуляторных циклов и через 20 лет после операции (H. Gjonnaess).

Частота наступления беременности и родов у пациенток, перенесших лапароскопическую стимуляцию овуляции, составляет 43-84% и значительно не меняется с увеличением срока, прошедшего от момента операции. Лапароскопическая коагуляция не увеличивает риска прерывания беременности. На эффект операции влияют следующие факторы:

–исходная степень повышения уровня ЛГ,

–величина отношения ЛГ/ФСГ,

–возраст пациентки,

–уровень андрогенов,

–длительность бесплодия,

–размеры яичников,

–индекс массы тела,

–уровень глюкозы натощак,

–время наступления первой менструации (менархе).

Однако перечисленные критерии оказывают влияние в основном на восстановление овуляторного характера менструального цикла и практически не меняют процент наступления беременности.

Кроме того, не стоит забывать и о возможном снижении овариального резерва после повреждения яичников. В большей степени данное осложнение характерно для клиновидной резекции, чем для дриллинга.

Мы обсудили наиболее частую причину повышения уровня андрогенов – СПКЯ. Однако к гиперандрогении приводит не только поликистоз яичников, но и патология надпочечников, о которой я расскажу далее.