Синдром поликистозных яичников

Еще одной причиной нарушений менструального бесплодия является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Он до сих пор остается самым загадочным и сложным заболеванием среди тех, с которыми приходится сталкиваться гинекологу. Однако если правильно установить диагноз и назначить адекватное лечение, женщина с СПКЯ может забеременеть.

Причины возникновения СПКЯ

СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Впервые клиническую картину данной патологии описали Штейн и Левенталь в прошлом веке. В связи с этим СПКЯ также называют синдромом Штейна-Левенталя.

Механизмы развития СПКЯ до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в его возникновении. При СПКЯ в яичниках нарушается превращение мужских половых гормонов в женские. Как результат, в крови появляется избыток андрогенов, в яичниках прекращается созревание фолликулов, образуется множество кист, утолщается их белочная оболочка.

В основе этих нарушений лежит повышенная в период полового созревания активность инсулина, воздействие которого на яичники опосредуется через главный регулирующий центр – гипофиз и его гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ).

Как проявляется?

Нарушение продукции половых гормонов в яичниках ведет к снижению уровня эстрогенов. Вследствие этого менструации становятся редкими (олигоменорея) вплоть до их полного исчезновения (аменорея). В ряде случаев, наоборот, отмечаются маточные кровотечения из-за сформировавшегося гиперпластического процесса эндометрия.

Избыток андрогенов в организме приводит к развитию гирсутизма (избыточный рост волос на теле и лице). В то же время, может отмечаться даже облысение или выпадение волос с залысинами по бокам лба и на макушке. У многих женщин появляется угревая сыпь (акне), себорея, кожа становится жирной. Одной из основных причин обращения к врачу пациенток с СПКЯ является бесплодие, обусловленное отсутствием овуляции.

Характерным симптомом поликистоза яичников является ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани откладывается внизу живота и в брюшной полости. В результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса на коже живота, бедер, ягодиц возникают полосы растяжения – стрии.

У пациенток с СПКЯ часто отмечаются депрессии, снижение либидо, раздражительность, нервозность, агрессивность, нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».

При данной патологии отмечается нарушение функции не только яичников, но и других органов: гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Поэтому клиническая картина и выраженность проявлений весьма разнообразные.

Отсутствие овуляции

Вопрос: Мне поставили диагноз «поликистоз яичников». Но у меня нет никаких жалоб, кроме нерегулярных месячных и бесплодия первичного. Еще я полная, но не знаю, это из-за поликистоза? Может, мне неправильно поставили диагноз? Как уточнить, есть ли овуляция?

Как мы сказали, при СПКЯ вокруг яичника образуется плотная капсула, препятствующая овуляции. Ее отсутствие можно зарегистрировать при помощи графика базальной температуры (БТ), которую пациентке с бесплодием рекомендуется измерять в течение 3-6 месяцев. При СПКЯ график БТ будет монотонным без характерного овуляторного пика в середине цикла в течение всего срока наблюдений.

Также обнаружить ановуляцию можно при помощи специальных тестов, которые продаются в аптеке. Тестирование проводят, начиная с 17-го дня до начала предполагаемой менструации. При СПКЯ все тесты окажутся отрицательными. Отсутствие овуляции по данным БТ и тестов на протяжении нескольких месяцев требует дальнейшего обследования, в первую очередь, УЗИ.

Что покажет УЗИ?

Вопрос: Я не могу забеременеть. Мне врач поставила диагноз «поликистоз яичников». Сказала, что она его «видит» на расстоянии – без всяких анализов. Но я очень сомневаюсь, можно ли так поставить диагноз?

Для установления диагноза СПКЯ одного лишь внешнего осмотра недостаточно. Если у вас имеются какие-либо жалобы, то необходимо пройти комплексное обследование для установления диагноза и подбора лечения.

В первую очередь необходимо проведение УЗИ, при котором можно выявить следующие признаки СПКЯ:

двустороннее увеличение яичников в 2–3 раза;

–множество мелких кист (диаметром 2-9 мм в количестве 12 и более) по -периферии яичников, которые выглядят как «жемчужное ожерелье», скопление белёсых пузырьков или «косточек фрукта»;

–утолщенную до 5 мм и более капсулу;

–уменьшение размеров матки.

УЗИ высокоинформативно в отношении СПКЯ. Однако данных лишь этого метода недостаточно для установления диагноза. Необходимо лабораторное исследование крови больной.

Нарушения гормонального профиля

Вопрос: Я прохожу обследование по поводу бесплодия. По данным УЗИ у меня выявили большие поликистозные яичники. Направили на гормоны. Скажите, пожалуйста, какие гормоны нужно сдавать и когда? Что поможет выявить это исследование?

Важным этапом обследования пациенток с подозрением на СПКЯ является изучение гормонального профиля, которое проводится на 2–4-й день менструального цикла. При данной патологии в сыворотке отмечается повышение уровня ЛГ, тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дефицит эстрадиола, снижение (или на нижней границе нормы) уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПГ).

Также у пациенток с СПКЯ нередко снижается функция щитовидной железы. Поэтому дополнительно следует оценивать концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т₄) и пролактина, которые могут быть изменены.

Важную роль в выявлении СПКЯ играет анализ на антимюллеров гормон (АМГ). В норме его уровень составляет 1–2,5 нг/мл. При поликистозе он увеличивается.

Устанавливаем диагноз

Европейское общество репродукции и эмбриологии и Американское общество репродуктивной медицины (Роттердам, 2003 г.) дали определение СПКЯ. По их мнению, диагноз СПКЯ может быть установлен в том случае, если у пациентки имеются два из трех нижеперечисленных критериев заболевания:

1. олигоменорея и /или ановуляция;

2. клинические признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне) и/или биохимические проявления (повышение уровня тестостерона, ДГЭА-S и пр.);

3. УЗ-критерии: поликистозные яичники (12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике).

Сегодня СПКЯ не всегда бывает классическим. Встречаются различные его типы:

–классический СПКЯ 1-го типа (имеется у 54% пациенток); имеются клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго– / аменорея / ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники;

–классический СПКЯ 2-го типа (у 9%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго– / аменорея / ановуляция, данные УЗИ – в пределах нормы;

–овулирующий СПКЯ (29%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, по данным УЗИ – поликистозные яичники, признаки редких овуляций;

–СПКЯ с нормоандрогенией (у 8%); нормальный уровень андрогенов; олиго– / аменорея / ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники.

Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина – аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего в организм с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала. Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3 выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель). Подробно о ДНТ и ГГЦ читайте в моей книге «замершая беременность».

Выявляем нарушения углеводного обмена

Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинорезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями. Аналогичное состояние возникает при сахарном диабете 2 типа.

По этой причине пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы натощак. Анализ крови целесообразно сдавать утром перед завтраком после предварительного голодания не менее 8 часов. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на оценку толерантности к глюкозе.

При СПКЯ нередко отмечается изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности. Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. Глюкокортикоиды рекомендуют лишь пациенткам врожденной дисфункции коры надпочечников, ведь их не хватает из-за дефицита фермента (об этой патологии я расскажу в следующем разделе). Гормональная терапия проводится как до, так и после зачатия. При СПКЯ глюкокортикоиды не назначают! Перечислю основные принципы терапии и подготовки к беременности при СПКЯ:

–диета, физическая активность и снижение веса; необходимо ограничить прием сложных углеводов (макаронных изделий, круп, картофеля) и жиров (молока, сыра, животного жира, маргарина); предпочтение следует отдавать белкам, при этом желательно употреблять не менее 250-300 г в день рыбы, мяса, курицы; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;

–повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; достигается назначением препарата Метформин; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;

–снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогеном дроспиренолом (джес, ярина); вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;

–уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или КОК, содержащие ее активную форму – метафолин (Джес+, Ярина+); метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%.

Вопрос: Доктор, а стимуляцию можно делать в любое время? У меня поликистоз, повышен тестостерон, остальные гормоны в норме. Пью Диане 35 уже 4 месяца. Вчера УЗИ показало здоровые яичники. Знаю, что это за счет Диане. Посоветуйте, пожалуйста, как мне добиться овуляции? Доминантного фолликула не бывает. А я малыша так хочу. 3 года планируем. Стимуляцию надо делать?

Если по окончании курса КОК функция яичников не нормализовалась, а женщина заинтересована в беременности, необходимо проведение индукции (стимуляции) овуляции специальными гормональными препаратами (клостилбегитом). Схему подбирает врач. Обычно лечение начинают с низкой дозы и при отсутствии результата ее увеличивают. При необходимости проводится подготовка к ЭКО.

Важно: в программу ЭКО не включают женщин с ожирением (ИМТ более 30) из-за высокого шанса развития осложнений, в первую очередь, гиперстимуляции.

Осведомлен – значит вооружен!

История из практики: Ко мне на консультацию в «Школу женского здоровья Ольги Панковой» обратилась Светлана. Вот ее вопрос: