Контроль приема препаратов (тест приверженности к терапии Мориски-Грина)

Вопросы недостаточной приверженности к терапии являются актуальными в некоторых аспектах современной медицины и, в частности, в медицине спорта. И, в основном, ассоциируются с длительной терапией, как хронических заболеваний, так и длительного тренировочного процесса. Низкая приверженность некоторых спортсменов к приему необходимых фармакологических средств является одной из причин неоправданных затрат времени на тренировочный процесс в достижении запланированного спортивного результата.

Актуальны вопросы оценки, прогнозирования приверженности к приему лекарственных средств у конкретного спортсмена и поиск наиболее эффективных методов результативности. До сих пор «золотого стандарта» определения приверженности спортсмена к поддерживающей терапии не существует.

Кроме того, «спорт – это стиль жизни» в плане изменения образа жизни для достижения высоких результатов в избранной спортивной специализации. Для этого тоже нет достоверных тестов, методов, с высокой точностью дающих ответы на поставленные вопросы диагностики и контроля того, как спортсмен соблюдает данные ему рекомендации. Одним из наиболее часто используемых методов оценки является анкетирование спортсменов. Опросники и шкалы выделяются в отдельную группу наряду с группами клинических, фармакологических и физических методов.

Необходимо учитывать неоднородность понятия «приверженность»: например, наличия потенциальной приверженности к приему фармакологических препаратов, которую декларирует спортсмен, и фактической приверженности, выявляющей реальное соблюдение конкретным спортсменом данных ему врачебных рекомендаций по приему лекарственных препаратов. В этом плане интересен тест Мориски-Грина (Morisky D.Е., Green L.W.).

Тест Мориски-Грина опубликован авторами в 1986 г. Его преимущество в простоте и лаконичности. Тест широко применяется в клинической практике, при стандартном обследовании пациентов с различными хроническими заболеваниями для выявления потенциально неприверженных лечению больных, требующих большего врачебного внимания.

Тест включает в себя 4 вопроса:

1). Забывали ли вы когда-либо принимать препараты?

2). Невнимательно относитесь к рекомендованному времени приема препаратов?

3). Пропускаете ли прием лекарственных препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4). Если чувствуете себя плохо после приема препаратов, пропускаете ли следующий прием?

Суть теста в том, что на каждый вопрос предлагается выбрать положительный или отрицательный ответ (да/нет); каждый отрицательный ответ оценивается в 1 балл.

Оценка теста:

– 4 балла – считаются приверженными к терапии.

– 3 балла – недостаточно приверженными, с риском перехода в группу неприверженных.

– 1–2 балла – неприверженными.

Преимущество теста в его краткости, быстроте выполнения, универсальности, простоте интерпретации результатов, выявлении пациентов требующих особого врачебного внимания.

Тест часто используется в научных исследованиях при изучении различных аспектов проблемы приверженности, в том числе, при разработке новых опросников, в качестве эталонного теста. Однако за видимыми преимуществами, по мнению самих авторов, тест не всегда дает достоверные результаты и в итоге предложили видоизменить его.

В 2008 г. Д. Мориски и соавторы провели апробацию нового теста, состоящего из 8 вопросов.

В новой шкале остался вопрос: забывает ли пациент принимать назначенные лекарства с развернутым ответом (в отличие от да/нет) о том, как часто спортсмен забывает принять все назначенные препараты.

Вопрос о прекращении приема препаратов в случае улучшения самочувствия трансформировался в 2 вопроса: о прекращении приема лекарств при ощущении, что спортивные результаты находятся под контролем; о наличии неудовлетворенности спортсмена из-за необходимости соблюдения режима приема препаратов.

Вопрос о прекращении приема препарата в случае ухудшения самочувствия дополнен сбором информации о том, сообщает ли пациент о таком эпизоде своему лечащему врачу: о пропусках в приеме препаратов за последние 2 недели; о приеме всех назначенных препаратов за вчерашний день; забывает ли спортсмен брать с собой лекарства и принимать их в случае поездок.

По 1 баллу начисляется за каждый отрицательный ответ (за исключением вопроса о приеме всех препаратов за вчерашний день – 1 балл за ответ «да»).

В вопросе с ранжированными ответами 1 балл начисляется только за ответ «никогда».

– 8 баллов – высоко приверженные,

– 6–7 баллов – средне приверженные,

– 6 баллов и менее – плохо приверженными.

Результаты опроса по новой шкале из 8 вопросов коррелируют с прежним 4-вопросным вариантом. Тесты Мориски апробировались со многим нозологиями и подтвердили удовлетворительную точность новой шкалы. Высокая надежность теста была подтверждена и при использовании его у амбулаторных пациентов с психическими заболеваниями (C. Cuevas, 2015).

Предпочтительность использования данного теста (8 вопросов) для скрининг-оценки приверженности приему лекарственных препаратов у спортсменов с различными хроническими заболеваниями, а также применения в качестве эталона при разработке и валидизации новых опросников по приверженности к терапии.

Результаты целого ряда исследований демонстрируют сохранение универсальности при значительном повышении чувствительности 8-вопросного теста Мориски по сравнению с 4-вопросной версией.

Шкала Мориски-Грин может быть применена для выделения спортсменов, нуждающихся в дополнительном внимании при недостаточной приверженности к приему необходимых фармакологических средств.

Применение препаратов в медицине спорта

Следующие позиции показывают особенности применения фармакологических средств в спортивной практике и отличия от подобной практики в других сферах деятельности человека и лечебных целях.

1 Фармакология спорта – это фармакология здорового человека.

Она позволяет расширить границы адаптации к физической нагрузке, повысить работоспособность, психическую устойчивость и ускорить процессы восстановления, сохранить спортивное долголетие и просто долголетие. И в этом плане имеют большое значение даже минимальные значения отклонений во внутренней среде организма и выявление состояний напряжения работы систем и органов.

2. Длительный прием препаратов – в течение спортивного «сезона», года.

Вследствие этого возникает привыкание к препарату и снижение его эффективности. Как правило, далее следует необходимость смены препарата на другой – аналогичного действия, но не факт, что он будет столь, же эффективен, как первоначальный. Например, витаминно-минеральные комплексы, которые сопровождают спортивную деятельность почти круглогодично – требуется их смена каждые 3 месяца.

3. Лечение патологии на фоне физической нагрузки и приема препаратов спорта.

Действительно, иногда возникает необходимость и такой практики. Спортсмену приходится снижать объем и интенсивность нагрузки, а иногда и нет, если спортсмен в состоянии её выполнять без ущерба для здоровья.

4. Профессиональные вредности на фоне физической нагрузки.

Хлор в водных видах спорта, которым до сих пор обеззараживают воду в бассейнах. Миндалины ротоглотки под воздействием хлора разрыхляются, если тренировки продолжаются 3–5 часов ежедневно, и это идеальные условия для осаждения на них патологических микробов.

Стрельба – пороховые газы и продукты неполного сгорания пороха, свинец.

«Зальные» виды спорта: испарения покрытий залов, манежей; повышенная концентрация патологических микроорганизмов в воздухе.

Если в медицине труда это как-то учитывается (класс условий труда, классы вредностей профессий и т. д.), то в спорте только сейчас поднят вопрос о диагностических критериях профессиональных заболеваний (Чащин М.В., 2010).

5. Посредничество тренера в фармакологическом обеспечении спортсмена.

Не всегда удается врачу договориться с тренером об объемах и интенсивности нагрузок у конкретного спортсмена по факту врачебно-педагогического наблюдения и дополнительных методов обследования (ЭКГ, УЗИ, функциональных методов и т. д.). В связи с этим возникают некоторые проблемы и с фармакологическим обеспечением. Кроме того, тренер имеет свой опыт и предпочтения в фармакологическом сопровождении тренировочного процесса и соревнований, который может включать и личный спортивный стаж.

6. Отсутствие надежной апробации препаратов для спортивной деятельности и, как правило, отсутствие доказательной базы их эффективности при внедрении новых препаратов в практику спорта. Сложности в испытании возникают с момента формирования однородности групп (опытной и контрольной), как внутри самих групп, так и между ними практически по всем параметрам (пол, возраст, уровень мастерства, состояния здоровья и т. д.). Поэтому ряд авторов (А.Г. Рудаков, 1990; А.Г. Макарова, 1999; О.С. Кулиненков, 2000) рекомендуют ориентироваться на клинические исследования конкретного препарата, наиболее эффективного по избранному направлению действия, его фармакокинетике, минимальным побочным действиям и осложнениям. Кроме того, на сегодня не определено понятие «полипрагмазия».

Вместе с тем использование в спортивной практике классических принципов доказательной медицины часто бывает затруднительно.

7. Регулярный стресс, как при соревновательной деятельности, так и во время наиболее нагрузочных формах тренировочного процесса.

Не все фармакологические препараты одинаково эффективны при стрессовом состоянии человека: для одних средств необходимо увеличить дозу, для других – оставить только их сигнальное значение и т. д. Стресс понуждает не только вносить коррекцию в практику применения препаратов, но и дополнительно назначать регуляторы психического состояния, средства снижающие зависимость от стрессового давления на организм.

8. Постоянное повышение функционального состояния.

Известно, что чем выше квалификация спортсмена, тем ему труднее достичь более высокого уровня работоспособности. Те препараты, которые были эффективны при массовых разрядах (допустим, до уровня мастера спорта), перестают «работать» в спорте высших достижений. Некоторая растерянность врача в этом случае понятна.

9. Оценка эффективности препарата при стендовых и полевых испытаниях, соревнованиях не всегда совпадают.

Стендовые и полевые испытания препаратов проходят в разных условиях. Стендовые испытания проходят в лабораторных условиях (практически «тепличных»), в условиях ограниченного набора методов и инструментов. Полевые испытания проходят в реальных условиях с еще меньшим количеством инструментов и большими погрешностями в методиках и при воздействии различных климатических, технических и других факторов. За исключением, возможно, плавания в бассейне. В соревновании, при колоссальной физической нагрузке, присутствует еще и психоэмоциональный стресс разной выраженности. Но конечный итог в испытаниях эффективности препарата почти всегда остается за соревновательным результатом, что практически не всегда верно. Иногда на спортивно-медицинских форумах предлагают «новые, эффективные» препараты, испытания которых проводились на хомячках. Понятно, что такой подход, исходя из изложенного, неприемлем не только в клинической медицине, но и в медицине спорта в частности.

10. Отсутствие «золотых стандартов» и «протоколов применения», как это практикуется в лечебном деле клинической медицины.

Возможно, в этом повинны спортивно-медицинские чиновники и их бездеятельность, возможно – инертность общественных организаций и объединений медицины спорта, а, возможно, присутствуют и некоторые объективные причины (см. предыдущие пункты).

11. В последнее время производители фармакологических средств в «показаниях по применению» на первых позициях указывают то, что приносит максимальный коммерческий успех, отодвигая другие показания на задний план. Грамотные и владеющие интернетом спортсмены и тренеры требуют объяснений: «Почему не совпадают заявленные врачом свойства препарата с изложенным в аннотации к его применению?». Врачу приходится разъяснять ситуацию, опираясь не только на свой опыт, опыт коллег, но и на серьезные публикации по тематике данного препарата.

12. БАДы (биологические активные добавки) – состав по количеству, качеству, ингредиентам не всегда достоверен. Регулярной проверкой состава конкретной партии добавок никто себя не утруждает. Регистрация добавок проводится в заявительном порядке. В связи с этим БАДы очень опасны в отношении допинга и ориентированы, в основном, на физкультурников и обывателей нагружающих себя физическими упражнениями. Спортсменам ориентироваться можно на известные фармакологические фирмы, производящие и добавки. А также на самостоятельный опыт их применения. В последнее время в широкую практику вводится, так называемое, функциональное питание, которое выполняет заместительную и стимулирующую роль, основанную на исследованиях групп высококвалифицированных спортсменов в точечном применении нутриентов.

13. Допинг ограничивает применение значительного количества фармакологических лечебных средств. Даже, так называемое, использование по «терапевтическим показаниям», которое необходимо заявить в антидопинговое агентство, имеет следующие решения: или дается разрешение на использование в тренировочном и соревновательном процессе, или влечет за собой отлучение от спорта на 1 год. Многие препараты, по нашему мнению, включены в «запретительный» список необоснованно, без глубокого анализа фармакокинетики препаратов, используемых в практике спорта и его физиологии. Некоторые запреты носят откровенно конъюнктурный характер, а сейчас и политический оттенок (например, милдронат). Некоторые рядовые потребители «фитнеса» в ущерб своему здоровью, из этих соображений и, не имея достоверной информации, не употребляют соответствующих препаратов. Кроме того, существующая многолетняя практика из года в год «мониторить» одни и те же вещества не добавляет авторитета уважаемой организации WADA. Как и незнание основ гематологии, которое заставляет включать в «список» «на всякий случай» пункт о «кровяном» допинге, основываясь на неграмотной, порочной практике прошлых лет (30–40 лет назад) по переливанию крови и её компонентов, которая не дает спортсмену абсолютно никаких преимуществ, но чаще вредит здоровью и снижает спортивный результат.

Допинговой проблемой является и определение в пробах у отдельных спортсменок высокого уровня тестостерона. При этом никак не учитывается, что у спортсменок, достигших результатов мирового уровня, количественный уровень тестостерона в крови предопределяется направленным спортивным отбором, специфическими физическими нагрузками, возможностью стимулирования недопинговыми средствами. Тоже может относиться и к высокому уровню гемоглобина, обусловленному доказанному индивидуальному набору ген.

В фармакологических справочниках общего назначения отсутствуют указания на принадлежность лекарственных средств к антидопинговому списку, что может дезориентировать спортсмена и тренера в выборе препарата. Полные списки запрещенных препаратов не всегда доступны рядовым спортивным потребителям, но и доступ к тому, что есть, требует специального химико-фармацевтического образования.

14. Сам характер спортивной деятельности диктует необходимость постоянного контроля состояния здоровья и функционального статуса, фармакологического сопровождения спортсмена на всех этапах его деятельности и спортивной карьеры.

Исходя из изложенного, приобретает большую актуальность участие в подготовке спортсмена спортивного врача, возможно и фармаколога с большим практическим опытом работы в спорте.

Показаниями в спорте для применения фармакологических средств могут быть возмещение недостающих нутритивных веществ (белки, жиры, углеводы, минералы, витамины, энзимы и т. д.) и коррекция физиологических, биохимических, психоэмоциональных нарушений, а также лечение патологических состояний и болезней.

Применение лекарственного средства в спорте строится по схеме:

– выбор препарата соответственно показаниям применительно к тренировочному периоду, принадлежность к «запрещенному списку» ВАДА;

– выбор способа применения средства – накожно, энтерально, парэнтерально и т. д.;

– определение ежедневной суточной дозы, её чередование, пропуски приема;

– назначение кратности приема (сколько раз в сутки);

– назначение длительности приема – курсовая доза;

– осуществление контроля над побочным действием препарата и возможными осложнениями;