Глава 2
Диагностика и лечение псориаза

Обнаружить чешуйчатый лишай довольно просто. Тщательный осмотр кожи может о многом рассказать. Любые высыпания – повод обратиться к дерматологу. Однако наличие точечных кровоизлияний после соскабливания бляшки, скорее всего, свидетельствует о том, что у вас псориаз. Подтвердить диагноз может и биопсия кожи. Другие анализы обычно не назначаются, но в некоторых случаях при тяжелом псориазе берут анализ крови, чтобы выявить, протекают ли в организме воспалительные процессы.

В настоящее время существует множество методов лечения псориаза, однако нет одного универсального и быстрого способа, поскольку это системное заболевание, постоянно возвращающееся в состояние обострения.

Конечно, лечение во многом зависит от индивидуального течения у каждого конкретного пациента, от стадии, распространенности поражений, и главная задача лечения – уменьшение рецидивов, продление ремиссий, предотвращение осложнений.

Понятно, что далеко не всех больных нужно пичкать лекарствами, некоторым вполне может быть достаточно определенного режима питания, смены образа жизни, лечения наружными средствами, отдыха в какой-нибудь бальнео-лечебнице.

Однако тяжелые формы псориаза нужно лечить, и лечить серьезно, в условиях стационара.

Лечение псориаза отличается многообразием. Его лечат как наружными средствами (мазями, кремами, растворами), так и лекарственными средствами различного спектра действия (тут все зависит от природы возникновения заболевания), фототерапией и т. п. Обычно лечение подбирается индивидуально, методом проб и ошибок. Чем легче протекает псориаз, тем более простое лечение. Обычно легкие формы псориаза лечатся наружными средствами, а вот тяжелые требуют системного подхода: это и применение различных мазей, кремов, компрессов, и фототерапия, и постоянный уход за кожей (ванны, бани, примочки и т. п.), и лечение иммунодепрессантами и цитостатиками, витаминами, и курортное лечение, и физиотерапия.

Думаю, что начать разговор о лекарствах следует со средств наружного применения, смягчающих кожу, помогающих справиться с зудом, покраснением, шелушением. Это различные мази, пасты, компрессы, клеи, пластыри, лаки. Однако, пользуясь всеми этими средствами, обязательно нужно учитывать стадию псориаза, его формы, количество и виды поражений.

Чаще всего, конечно, используются мази, основой которых являются вазелин, ланолин, солидол, растительные масла, нафталан (нафталановая нефть). Такие мази и кремы смягчают кожу, помогают снять воспаление. Используются в лечении псориаза и мази с салициловой кислотой, чтобы снять раздражение, убить бактерии и продезинфицировать кожу. Обычно для устранения шелушения применяются мазь с содержанием салициловой кислоты 1–2 %, борная кислота в концентрации 2 % и окись цинка.

Лечение салициловой мазью длится не более трех недель. Аккуратно смазываются пораженные участки чистой кожи три раза в день. Если псориатические бляшки очень большие, то мазь наносится на кожу с перерывами в 1–2 дня, на воспаленные участки наносится мазь, смешанная с вазелином в пропорции 1:2 или 1:4.

Борную кислоту втирают в кожу 1–2 раза в день по направлению роста волос. На локти и голени после втирания накладывают бумагу. При этом обязательно надо принимать душ, используя мыло, один раз в 2–3 дня, при воспалении волосяного фолликула больные места прекращают мазать на 7–10 дней, но душ продолжают принимать.

Мазь, содержащую окись цинка, также наносится тонким слоем на чистую сухую область 4–6 раз в день в течение месяца.

Популярны солидоловые мази (например, мазь А. А. Иванова (антипсор), магнипсор, карталин, цитопсор). Солидолы получают загущением минерального масла кальциевыми солями. Солидолы состоят из мыла (11–18 %), свободной щелочи (0,2 %), воды (2–3 %). Схема лечения солидоловыми мазями, как и другими средствами, может быть индивидуальной. Например, антипсор втирается в чистую кожу (обязательно после ванны, бани или сауны), перед сном до полного очищения кожи (примерно от 10 до 35 дней) один раз в день в течение 3–4 дней, следующие два дня – перерыв и т. д.

Магнипсор наносится на кожу ежедневно 1–2 раза до тех пор, пока от псориаза не останутся пигментные или белые пятна, которые во время купания не розовеют и не шелушатся (примерно 1,5 месяца).

Карталин наносится на пораженные места 1–2 раза в день в течение 2–4 месяцев, цитопсор – 1–2 раза в день 4–6 недель подряд.

Нафталановые мази также весьма эффективны. Они обладают противовоспалительным, противозудным эффектом, действуют как обезболивающие. Особенно эффективно лечение нефтью на азербайджанском курорте Нафталан, где можно принимать теплые ванны. Понятно, что не все и не всегда могут попасть туда, поэтому существуют различные мази на основе этой нефти, которые применяются в виде аппликаций: мазь нафталановая, мазь ихтиоло-нафталановая, нефтесан. Наносятся эти мази на кожу 10–15 дней. Очень хорошо сочетаются нафталановые аппликации с ультрафиолетовым облучением и ультразвуковым воздействием.

Правда, не стоит увлекаться нафталановым лечением при чрезмерной чувствительности кожи, заболеваниях почек, анемии, склонности к кожным кровоизлияниям.

Когда смягчающие и отшелушивающие мази не помогают, на более серьезных стадиях заболевания применяют мази на основе дегтя. Они восстанавливают нормальную структуру эпидермиса, то есть очищают ее от ороговевших пластинок, обладают противовоспалительным и противовирусным эффектом, снимают зуд. Правда, эти препараты могут вызвать раздражение кожи, появление угрей, их нельзя использовать при экссудативном псориазе, заболеваниях почек.

Самыми распространенными дегтями являются каменноугольный деготь, березовый (получаемый из перегонки отборной бересты), можжевеловый и сосновый.

Начинать лечение дегтем требуется с небольших концентраций (0,5–2 %) и только на пораженных участках. При этом обязательно нужно избегать солнечных ванн и ультрафиолетового облучения, так как деготь в данном случае может вызвать дерматиты и аллергии, и не применять его на лице, шее, кистях и других открытых участках тела.

Если нет никаких аллергических реакций на деготь, можно лечиться и дегтярными ваннами. Смешиваете березовый деготь и спирт 1:1 или 1:2, смазываете пораженные участки, после чего выливаете 100–150 мл смеси в ванну и лежите в ней 30–60 мин. Ванна обязательно должна быть теплой (37–40 °C).

На данный момент существует и множество готовых мазей на основе дегтя: антипсорин, антрасульфоновая, антраминовая мази, альфозил-лосьон, коллоидин.

Обычно курс лечения дегтем длится 3–10 недель. Первые признаки улучшения появляются через 1–2 недели. Мази и дегтярные ванны могут сочетаться и с другими методами лечения: кортикостероидными наружными средствами, салициловой кислотой, цинком. В таком случае другие мази наносят на кожу утром, а деготь – вечером.

Иногда применяются и ипритные мази (псориазин, антипсориатикум) в очень слабых концентрациях, так как они токсичны. Эти средства противопоказаны при заболеваниях печени и почек, при прогрессирующей стадии чешуйчатого лишая.

Псориазином пораженные места смазываются один раз в день в течение пяти дней, затем один день отдыха, ванна и снова пять дней лечения. Проводится обычно 4–5 курсов.

Антипсориатикум применяется так же, как и псориазин, так как его действие аналогично. После этих мазей на коже появляется пигментация, которая исчезает через 1–3 недели после окончания лечения. Недостаток ипритных мазей в том, что они повышают восприимчивость организма, способствуют переходу «летнего» псориаза в «зимний» и наоборот.

В последнее время в лечении псориаза активно применяются и кортикостероидные (гормональные) мази, и наружные нестероидные противовоспалительные средства, и противовирусные препараты.

Конечно, гормональные мази действуют быстрее, чем другие препараты, они не имеют запаха, не оставляют пятен на одежде, не вызывают раздражения. Однако нельзя сказать, что гормональные препараты совершенно безвредны и не обладают побочными эффектами, после их применения возможны скорые рецидивы, переход болезни в более тяжелую форму, возникновение привыкания. Так что не увлекайтесь гормональными препаратами, не назначайте их себе сами, лечитесь кортикостероидами при тяжелых экссудативных формах псориаза, отдавая предпочтение мазям и кремам, содержащим, кроме гормонов, еще и салициловую кислоту (дипросалик, белосалик, лоринден А), и деготь (локакортен Тар, лоринтен Т).

Используют также синалар, флуоцинолон, формакортал, локасален, целестодерм, мометазон, флупреднилидена ацетат, кенакорт. Назначают их только в том случае, если никакие другие средства не помогают. С гормональными препаратами нужно быть очень осторожными, так как они вызывают привыкание, постоянно требуется увеличение дозы, а также при резкой отмене препарата возможен «откат», то есть возвращение болезни.

Гормональные мази и кремы наносятся на пораженные участки кожи тонким слоем 1–2 раза в сутки (внимательно читайте инструкцию!). Сильные средства нельзя наносить более трех недель подряд, а слабые – трех месяцев! Так что следите за своим состоянием, обращайте пристальное внимание на состояние кожи и обязательно советуйтесь с врачом! Улучшение должно быть заметно уже на 2–3-ю неделю лечения!

Помните, что нельзя резко прекращать лечение кортикостероидами, отменять такие препараты следует постепенно: сначала снижается доза, например, гормональная мазь разводится обычным детским кремом, затем увеличиваются интервалы между нанесением.

Из нестероидных средств при псориазе используют псоркутан, в состав которого входит кальципотриол – производное витамина D. Они снимают боль, снижают воспаление, правда, для этого обязательно нужно пройти курс лечения (7–10 дней).

Мази с производными витамина D наносятся на кожу 1–2 раза в день. Если вы используете кальципотриол, наносите его 1–2 раза в день не более чем 15 г (лечение может быть продолжительностью до года), если такальцитол, то один раз в день не более 10 г (лечение не более восьми недель), если кальцитрол, то два раза в день не более 30 г (лечение в течение шести недель).

Противовирусные мази стали применять сравнительно недавно. Иногда при затяжном псориазе эффективны мази теброфен (обычно применяется при вирусных заболеваниях глаз), оксолин, интерферон. Обычно эти мази хорошо переносятся, втираются они в больные места 2–4 раз в сутки 10–15 дней.

В последнее время используется и наружный ретиноид – тазаротен (тазорак, зорак). Наносится это производное витамина A один раз в день (вечером) тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–3 месяцев, затем нужно сделать перерыв на такое же количество времени. К сожалению, ретиноид может вызвать раздражение кожи (могут появиться покраснения, зуд, жжение), справиться с которыми помогут мази с витамином D. Эффективно такое лечение и в сочетании с УФ-облучением.

Широко используются и мази на основе растительного сырья. Например, мазь «Плантазан-Б», изготовленная из чистотела (наносится тонким слоем два раза в день в течение трех дней, затем делается перерыв на 1–2 дня, в это время обязательно принимаются теплые ванны из настоя чистотела (10–12 ванн), в течение месяца процедура повторяется), мази из череды, мускатного шалфея на ланолине и вазелине (втираются в пораженные места до излечения), псориатен (мазь из коры магонии – дерева из семейства барбарисовых; применяется довольно долго, однако если нет улучшения в течение месяца, то следует сменить препарат; втирается в пораженные участки три раза в день), мазь с настойкой элеутерококка или заманихи на основе солидола и др. Вообще, эффективно одновременно применять мази на растительной основе (смазывать вымытые участки кожи один раз в день вечером), лечебные ванны (10 ванн через день) и кварцевание (20 процедур на пораженные участки по 3–4 биодозы в течение 10–15 мин). При этом желательно менять мазь каждые 5–7 дней.

Избавиться от псориатических бляшек может помочь и мазь на основе 1 %-ного папаверина, алкалоида, выделенного из опия. Иногда при тяжелом псориазе врачи назначают и антиметаболиты, и метотрексат (0,5–1 %-ные мази), и 5-фторурацил (5 %).

В общем, главная задача различных наружных средств – уменьшить псориатические проявления.

К сожалению, не всегда с псориазом могут справиться только наружные лекарственные средства. Иногда приходится прибегать и к более радикальным методам лечения: седативным препаратам, транквилизаторам, антидепрессантам, тонизирующим средствам, иммуномодуляторам, гормонам, препаратам, улучшающим обмен веществ. Назначение этих препаратов напрямую зависит от причины возникновения псориаза.

Если высыпания на коже образовались после нервного срыва, стрессов, то не обойтись без психотропных веществ, а может быть, и антидепрессантов.

Часто расшатавшуюся нервную систему способны привести в порядок седативные лекарственные средства – бромиды и препараты на растительной основе.

Бромиды, или соли бромисто-водородной кислоты, усиливают и концентрируют торможение в головном мозге, нормализуя процессы возбуждения и торможения. Поскольку хлориды «не уживаются» с бромидами, принимая эти лекарства, обязательно нужно ограничить употребление поваренной соли. Обычно бромиды назначаются людям с повышенной раздражительностью и нарушениями сна (одновременно соли калия и магния в дозах 0,1–1,0 мл три раза в день после еды).

Правда, успокоиться можно и с помощью натуральных трав: валерианы, пустырника, боярышника кроваво-красного, хмеля обыкновенного, душицы, липы, мяты перечной, пиона уклоняющегося, ромашки аптечной, синюхи голубой, сушеницы, тимьяна обыкновенного и тимьяна ползучего и др. При псориазе назначается настой из чего-либо вышеперечисленного (по 15–20 капель настойки три раза в день в течение месяца).

Если организм «расстроен» так, что седативные средства не помогают, назначают транквилизаторы или нейролептики, которые запускают «экономичный» режим (обмен веществ замедляется, мышцы расслабляются). Самыми известными транквилизаторами являются аминазин, тизерцин, мепротан, триоксазин, седуксен, элениум, фенозепам и др. Чаще всего прием этих препаратов не превышает 2–3 недель.

Иногда назначаются и снотворные из барбитуратов (фенобарбитал, этаминал натрия, ноксирон) для лечения сном, и антидепрессанты с выраженным успокаивающим действием (амитриптилин, пиразидол и др.). Правда, не стоит ими увлекаться, поскольку они вызывают привыкание.

Психологическое состояние человека при псориазе много значит, как, наверное, и при любой другой болезни. Бывает, что необходимо справиться с меланхолией, истерией по поводу своего заболевания. И тут на помощь приходят растительные тонизирующие препараты: настойки левзеи, элеутерококка, заманихи, родиолы розовой, женьшеня, лимонника, а также пантокрин – жидкий спиртовой экстракт из неокостеневших рогов марала. Обычно эти тонизирующие средства чередуются и принимаются в течение 3–4 месяцев.

Новокаин, М-холинолитические средства и сернокислая магнезия также оказывают успокаивающее действие. Главное, не забывать о том, что некоторые не переносят новокаин. Новокаин принимают внутрь, вводят внутримышечно, внутривенно, подкожно, электрофоретически.

Перорально принимается по одной столовой ложке три раза в день после еды 3–4 недели, внутримышечно и подкожно чаще вводят 2 %-ный раствор по 1 мл ежедневно или через день в течение 1–1,5 месяца, затем – перерыв 1–1,5 месяца и повторение курса. Внутривенно вводят 0,25 %-ный раствор ежедневно. Начинают лечение с 2 мл и постепенно увеличивают дозу до 7–10 мл. Всего проводят 15–20 вливаний. Для лучшей переносимости в шприц с новокаином добавляют 5–7 мл 25 %-ного раствора магния сульфата.

Поскольку у больных псориазом очень часто нарушен обмен веществ в целом или белковый, углеводный или жировой обмены в частности, больным частенько приходится принимать препараты, ускоряющие или замедляющие обмен веществ, оказывающие влияние на тот или иной обмен. В первую очередь это гормональные препараты – анаболические стероиды, гормоны гипофиза и коркового вещества надпочечников и кортикостероиды.

Анаболические стероиды (метандростенолон) стимулируют синтез белков в организме, назначаются для повышения иммунобиологических процессов. Стероиды по своему строению и характеру воздействия на организм близки к мужскому половому гормону тестостерону, поэтому они увеличивают аппетит, следовательно, и массу тела, ускоряют кальцификацию костей, могут вызывать тошноту, нарушение работы печени, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, усиление роста волос.

Гормональные препараты гипофиза и коркового вещества надпочечников (АКТГ) регулируют углеводный и минеральный обмен, оказывают противоаллергическое, противовоспалительное действие. Как и всякие гормональные препараты, АКТГ может вызывать побочные эффекты: повышение артериального давления, появление отеков, тахикардию, спровоцировать сахарный диабет, вызывать чрезмерную возбудимость, бессонницу, андрогенный эффект.

Для лечения используются и синтетические аналоги коркового вещества – кортикостероиды.

Кортикостероиды неоднородны. Они делятся на минералокортикоиды (альдостерон, дезоксиртикостерон), влияющие на обмен электролитов и воды, и глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизолон), принимающие непосредственное участие в углеводном и белковом обменах.

Обычно гормональные препараты, особенно кортикостероиды, назначаются при эритродермиях и псориатическом артрите, когда нет эффекта от другого лечения. Делается это крайне редко, так как гормоны небезопасны.

Например, преднизолон и его аналоги (урбазон, метипред и др.) принимаются внутрь, внутримышечно и внутривенно. Перорально начинают прием кортикостероидов с 16 мг в сутки, внутримышечно вводят по 1–3 мл в зависимости от препарата один раз в 1–4 недели. Не стоит «подсаживаться» на гормоны, старайтесь все-таки обойтись без них, в любом случае не занимайтесь самолечением, особенно такими серьезными методами.

Псориаз также лечится препаратами кальция, натрия и магния, помогающими снизить проницаемость сосудистой стенки, оказывающими противовоспалительное действие, снижающими восприимчивость к аллергену, вызвавшему заболевание.

Кальция хлорид, кальция глюконат и кальция лактат принимают внутрь по одной столовой ложке 2–3 раза в день, кальция глюконат может вводиться и внутримышечно, так как не вызывает некроза тканей.

Натрия тиосульфат вводится внутривенно в виде раствора 10–30 % курсом 10–15 процедур. Часто назначаются панангин и аспаркам, содержащие натрия тиосульфат, калия хлорид и аспарагинат калия и магния.

Широко используются и неорганические соединения мышьяка – натрия арсенат, раствор калия арсенита, мышьяковистый ангидрид. Эти лекарства нарушают обмен углеводов, способствуют их превращению в жиры и белки, что увеличивает массу тела, снижает окислительные процессы.

Метионин, цистеин, лецитин, липокаин, продектин, липоцеребрин, мисклерон, глицирам, липостабил (эссенциале) используются для нормализации жирового обмена, поддержки печени. Эти препараты принимаются в течение 2–3 месяцев. В первые три недели обязательно пьются две таблетки (капсулы) 2–3 раза в день, затем одна таблетка.

Для того чтобы помочь организму избавиться от токсических веществ, выписывают энтеросорбенты – активированный уголь, полифепан, энтеросгель, неомектин и др. Эти лекарства помогут справиться и с аллергиями. Они назначаются 3 раза в день через 1–1,5 ч после еды, между приемами пищи и лекарствами. Не следует, правда, увлекаться и принимать сорбенты дольше недели. Обязательно нужно делать перерывы, следить, чтобы не было запоров. Часто энтеросорбенты используются как дополнение к основному лечению метотрексатом.