К нам перевели 70-летнюю старушку, умиравшую от активного инфекционного эндокардита с разрушением митрального клапана и тяжелой митральной недостаточности. Со слов врачей больницы, где она до этого лечилась, больше двух недель женщина бы не протянула, т.к. резервы организма были на пределе. Она выглядела истощенной и, как говорили в старину, «дышала на ладан», однако была в ясном сознании и очень хотела жить, что для меня всегда является сильным аргументом. Я посчитал, что мы ей сможем помочь и взял на операцию. Все прошло довольно гладко. Наутро женщина пришла в сознание, гемодинамика стабилизировалась, но еще требовалось продолжение ИВЛ. В относительно стабильном состоянии она была еще два дня. Получала необходимую терапию, включая ванкомицин, который ей был назначен еще до перевода к нам. Меня несколько беспокоил парез кишечника, но он должен был разрешиться. На третьи сутки я сказал, чтобы пациентке сделали очистительную клизму. Вместо этого дежурный реаниматолог, обеспокоившись вздутием у пациентки живота, к вечеру вызвал дежурного общего хирурга, не поставив в известность меня (первая ошибка).

Молодой дежурный хирург оказался, на беду, из последователей идеологии мушкетера Портоса – сначала ввяжемся в драку, а там посмотрим, т.е. принадлежал к категории тех, кто сначала делает, а потом думает. Ничтоже сумняшеся, он предложил сделать лапароскопию (вторая ошибка). Наш реаниматолог не возражал (третья ошибка – пошел на поводу у, якобы более знающего специалиста, и, опять же, не посоветовался при принятии такого решения с оперировавшим пациентку начальником отделения). Выполнили лапароскопию, и, естественно, ничего, кроме раздутых петель кишечника не нашли.

Если кто-то думает, что вскрытие брюшной полости никак не отражается на состоянии пациента, он глубоко заблуждается. Попадание свободного газа в замкнутую брюшную полость усиливает парез кишечника и, более того, меняет даже саму биомеханику дыхания. Бывшее ранее отрицательным давление в свободной брюшной полости становится положительным. Диафрагма еще более поднимается и уменьшает экскурсии легких. Тем самым ухудшается и вентиляционная функция легких. И т.д и т.п. В клинике Михаила Ивановича Лыткина за неоправданно выполненную «диагностическую» лапаротомию хирург мог надолго сесть на «скамеечку для запасных».

Узнав утром, о том, что вместо очистительной клизмы пациентке выполнили лапароскопию, я понял, что «вытянуть» старушку вряд ли удастся. Ее состояние ухудшилось на глазах. К тому же появились изменения на коже шеи и левой верхней конечности в виде яркой гиперемии и отечности кожи, которая стал местами покрываться пузырями и эрозиями. Я никогда не видел подобных локальных изменений и не мог понять причину. Чем-то напоминало синдром Лайелла, но распространенный только на ограниченных участках кожи. В итоге пациентка погибла.

По закону парных случаев, буквально через две недели привезли из южных регионов еще одного 70-летнего пациента с инфекционным эндокардитом аортального клапана. Он был православным священником. В отличие от первой пациентки в его разговорах постоянно сквозила мысль, что он уже все в этом мире сделал. До поступления к нам он тоже длительное время получал антибиотикотерапию (тот же ванкомицин, к которому была чувствительна его флора). Операция прошла успешно, пациент через двое суток был переведен из отделения реанимации. Однако на 4 сутки состояние его ухудшилось, пациента вновь перевели в реанимационную палату, но без интубации. Дело было в воскресенье. Батюшка был в ясном сознании, разговаривал со мной и был достаточно стабилен по своему состоянию. Я его осмотрел около 12 часов дня с головы до ног, даже заставил перевернуться, чтобы исключить наличие пролежней. Кожные покровы были обычной окраски без признаков мацерации.

Каково же было мое удивление, когда п 18 часов мне позвонил лечащий врач и переслал по Whatsup фотографии, где наш пациент лежал с абсолютно красными отечными кожными покровами, которые сецернировали прозрачную жидкость. При этом состояние его стало ухудшаться стремительно, и к утру он погиб. На мой взгляд, картина очень походила на синдром Лайелла. И она была аналогична той, что мы видели совсем недавно у умершей пациентки. Только в этом случае пациент был абсолютно красным с головы до ног.

Когда-то моя дочь, никак не связанная с медициной, сказала, что все, что нам непонятно и требует своего разрешения, с кем-то когда-то уже случалось. Поэтому в таких случаях она идет в библиотеку и находит ответ на свой вопрос. Я вспомнил этот совет. Литературный поиск привел к тому, что я открыл для себя «синдром красного человека». Это оказалось довольно характерным осложнением вследствие токсического действия ванкомицина. Причем, это не аллергическая реакция. Она возникает при длительном введении препарата в режиме 1 раз в сутки. Более дробное введение может уменьшить токсический эффект, и повторное введение не сопровождается аллергической реакцией в виде шока, а может даже снизить интенсивность поражения.

В общем, век живи, век учись.

Еще один важный момент. В обучении нежелательно форсировать события. До всего человек должен дозреть. Один дозревает быстрее, другой медленнее. Но это – индивидуальные особенности, которые должен видеть и понимать учитель. И идти надо от простого к сложному. Как говаривал академик Ю.Л. Шевченко, и медведя можно научить пришивать клапан в сердце. Я бы добавил к этому – только очень постепенно. Если, пусть и «рукастому», молодому хирургу предоставить такую возможность без соответствующей подготовки, толку не будет. Для него самого.

Делая первые шаги в освоении того или иного хирургического вмешательства, важно понимать, что ты делаешь, видеть анатомические соотношения, а не просто выполнять механически указания старшего – вколись здесь, а выкол сделай там. Поэтому с педагогической целью лучше всего сначала показать, как эта операция выглядит в опытных руках. Потом выполнить самому все подготовительные мероприятия, чтобы обеспечить хорошую визуализацию всех структур, а обучающемуся предоставить, например, вшить митральный клапан, когда все видно и понятно. Тогда он не только получит удовольствие от освоения новой технологии, но и прочувствует ее. И в дальнейшем будет стремиться именно к достижению такой же степени визуализации. А если он вошьет тот же клапан в мучениях, обучающий эффект будет совсем другим. Ситуация с мучениями тоже приносит пользу, но на другом этапе, когда человек уже хорошо освоил классические приемы и, вдруг, столкнулся с нестандартной ситуацией. Тогда успешное выполнение вмешательства «с большими техническими трудностями» действительно поможет стать еще более уверенным в себе. Но не на первых этапах. Так можно сломаться психологически. Нельзя искусственно форсировать события.

Идеальную форму подготовки хирурга я, пожалуй, видел один раз в своей жизни. Мой однокашник и друг Бадуров Бекир Шакирович проходил клиническую ординатуру в той же клинике госпитальной хирургии ВМедА, где я был адъюнктом. Сейчас ординаторов в клиниках пруд пруди. А в начале 80-х годов это был «штучный товар». Помимо начальника, которым в то время был Михаил Васильевич Гринев, позже несколько лет возглавлявший в Санкт-Петербурге институт Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, на общехирургическом отделении в 40 коек было три хирурга. Двое уже в солидном возрасте за сорок лет и молодой обучающийся Бекир. М.В. Гринев великолепно владел мануальными хирургическими навыками, но не тянул одеяло на себя. Как правило, в день он планировал и выполнял по две операции. Но первую реально делал сам, а вторую, такую же, давал выполнить Бекиру. И при этом сам же обязательно ассистировал.

Вот это была школа. Сначала ты смотришь холецистэктомию или резекцию желудка в руках хирурга-аса (не побоюсь употреблению этого слова в отношении М.В. Гринева), а потом тут же делаешь сам с абсолютной страховкой в лице своего учителя. Больше никогда и нигде я подобного не видел. Но в результате через год Б.Ш. Бадуров стал вполне самостоятельным и уверенным в себе хирургом, а впоследствии уже много лет успешно оперирует в одном из Центральных военных госпиталей в Москве.

Нарушения методики обследования

Когда-то М.И. Лыткин, возглавлявший тогда кафедру госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в г. Ленинграде (ныне Санкт-Петербург), читал лекцию для курсантов о врачебных ошибках. На моей памяти курсантам и студентам такие лекции не читались никогда, ни до, ни после этого. Будучи уже молодым преподавателем, я с удовольствием пошел послушать. Ожидаемого фейерверка интересных фактов не получилось. Но на всю жизнь мне запомнился один приведенный тезис. Преподаватели делают меньше ошибок только из-за того, что соблюдают методику обследования больного. Поэтому хотя бы один раз надо осматривать пациента с головы до ног и никогда не отступать от классической методики. В тот период этот тезис сильно помог мне и, видимо, потому-то и запомнился. Приведу случаи из собственной практики.

Поступает к нам в отделение пациент в возрасте около 70 лет с паховой грыжей. Мужчина худощавый, сохранный с точки зрения функционирования основных систем жизнеобеспечения. Оказалось, к тому же, что он самый крупный в городе коллекционер открыток с изображением скульптурных памятников. И это тоже запомнилось. Памятуя о наставлениях моего шефа, я при первичном осмотре обнаружил у него каменистой плотности образование размерами 2 х 3 см в области левой грудной (у женщин я бы сказал молочной) железы, о котором пациент вообще не упомянул. Региональные лимфатические узлы были интактны. При дообследовании оказалось, что это рак, в связи с чем ему помимо паховой герниопластики была выполнена еще и мастэктомия. Таким образом, пациенту была выполнена радикальная операция в ранние сроки, до возникновения региональных и, тем более, отдаленных метастазов.

Второй случай произошел во время амбулаторного приема в поликлинике. Ко мне как к хирургу обратился пациент 45 лет с целью проведения операции по поводу паховой грыжи. В разговоре выяснилось, что о существовании у него грыжи он знает довольно давно и его, собственно говоря, это не очень беспокоит. Но последние два-три месяца мешает ему жить сильный кожный зуд. Пациент неоднократно обращался к врачам по месту жительства, где его обследовали, даже выполняли «сахарную кривую» чтобы исключить диабет. Не нашли никакой неврологической, терапевтической, эндокринологической патологии. Со слов больного, он по рекомендациям врачей уже съел несколько упаковок диазепама, но зуд не проходит. Тогда ему порекомендовали избавиться от паховой грыжи – может быть, это устранит зуд. Я попросил его раздеться и пришел в ужас от количества лобковых вшей. На вопрос, осматривал ли его кто-нибудь из врачей, ответ был отрицательный. Я вызвал эпидемиологическую сестру и отправил пациента на санобработку. На операцию по поводу грыжи он уже не пришел. Меня просто поразил тот факт, что человек два месяца ходил по врачам, «обследовался», делал какие-то анализы, получал ненужное лечение, но ни один из специалистов не удосужился его просто раздеть и осмотреть.

Еще один пример формального отношения со стороны врачей. Клиника дежурила по скорой помощи, и к нам с острыми болями в животе поступил мужчина средних лет, сотрудник академии, работавший в ней сантехником. Он обратился в приемный покой, где «ответственный» дежурный врач, не разбираясь, отправил его в дежурную хирургическую клинику с диагнозом «острый панкреатит» – по принципу «там разберутся». Дежуривший у нас уже опытный хирург собрал всех молодых, чтобы мы посмотрели на этот «панкреатит». У пациента была ущемленная паховая грыжа величиной с гандбольный мяч, не помещавшаяся в трусы, с кожей над ней синюшно-багрового цвета.

Я понимаю, что в приемном покое дежурят врачи разных специальностей, обычно помощники начальников клиник, занимающиеся в основном администрированием. Но даже если ты не хирург, а окулист, не увидеть такую грыжу невозможно в принципе. Надо просто открыть глаза и осмотреть больного. Пациент был срочно успешно оперирован с резекцией некротизированных и уже почерневших петель тонкой кишки. В этом случае все было на грани криминала. И если бы пациент умер, а шансов на это у него было немало, то на комиссии по изучению летальных исходов ответственному врачу приемного покоя пришлось бы несладко.