Отсутствие знаний, недостатки в обучении

Существует простая истина – чтобы меньше допускать ошибок надо больше знать, то есть надо в первую очередь хорошо учиться. Принцип «не знаешь – не диагностируешь» – известен издавна. Действительно, если ты даже не ведаешь о существовании какого-то заболевания, шансы поставить правильный диагноз у тебя минимальные. Высшая школа предусматривает в первую очередь самостоятельную работу с учебниками, материалами лекций и т.д, без ежедневного жесткого контроля со стороны преподавателей. После общеобразовательной средней школы с ее ежедневными проверками на уроках такой подход многим представляется замечательным. До сессии как минимум полгода. Все еще успеется. Реально все выглядит по-другому. И знания, полученные впопыхах в период сессии, надолго в памяти не остаются.

Оказывается, что в памяти самого прилежно учившегося выпускника ВУЗа к моменту его окончания сохраняется не более 11% информации, которую он теоретически должен был бы помнить и знать. При необходимости усвоенная ранее, но забытая информация очень быстро поднимается из тайников памяти и восстанавливается. Но сохраняется, как правило, то, что ты усваивал методично, не спеша, а еще лучше в процессе обсуждения с преподавателями, сокурсниками и даже с посторонними людьми. Если же полученная таким образом информация еще и освежается в период экзаменационной сессии, то она в памяти задерживается надолго, и в нужный момент обязательно всплывет.

На мой взгляд человека, много лет работающего с курсантами и студентами медицинских ВУЗов, 30-40 лет назад значимость этого фактора была существенно ниже. Большая роль принадлежит преподавателям ВУЗа. Одно время в нашей стране получило распространение создание высших учебных заведений в маленьких провинциальных городках. Многим родителям хотелось иметь возможность получения их детьми высшего образования без необходимости отъезда в дальние края. Но сама идея была абсурдной. Если филологии или математике еще можно научиться, имея в штате только хороших умных преподавателей, особенно сейчас при наличии интернета, то научиться врачеванию таким образом невозможно. Нужна соответствующая база в виде лабораторий, анатомического театра, клиник и т.д. Кто этим студентам будет преподавать анатомию, физиологию, патологию? Для этого нужны специально подготовленные люди. И преподавать они должны не чистую теорию, а и практику тоже. Т.е. студенты должны иметь возможность препарировать трупы, проводить эксперименты, в т.ч. и на животных, работать в лечебных учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, принимать участие в операциях и т.д.

Я видел такой, с позволения сказать, «медицинский институт» в небольшом дагестанском городе Дербенте. Он располагался в нескольких приспособленных под учебные классы комнатах и не имел практически никакой базы, но несколько лет готовил будущие медицинские кадры, естественно, на платной основе. И таких «ВУЗов» в маленьком Дербенте оказалось сорок четыре! Медицинский, к счастью, был только один. Большинство считалось филиалами московских ВУЗов. Вскоре, правда, это безобразие было ликвидировано. Однако какая-то часть этих бедняг-студентов умудрилась получить врачебные дипломы. Я думаю, что количество врачебных ошибок у этой категории врачей должно сильно отличаться даже от числа ошибок у выпускников государственных ВУЗов среднего уровня, и не в лучшую сторону.

Мне в этом отношении повезло. Военно-медицинская академия существует как учебное заведение с 1798 года. Большинство других медицинских учебных заведений и близко не имеют такой истории. Отсюда – сложившиеся традиции. Здесь сами стены участвуют в обучении. Кроме того, в академии за это время сформировалась великолепная материально-техническая база для обучения любым медицинским специальностям. Мы все изучали реально. На физиологии препарировали лягушек – каждому по лягушке. Были занятия, где препарировали и изучали физиологические механизмы у кошек – одна на группу из 12-14 человек. Анатомия изучалась только не реальных препаратах и трупах. Причем кадавер выдавался также один на группу (а не один на весь курс). За полутарогодовалый курс топографической анатомии и оперативной хирургии не менее 4-х раз проводился совершенно реальный операционный день, где мы сами под руководством преподавателя выполняли, например, резекцию кишки у собаки. Кто-то был оператором, кто-то ассистентом, кто-то выполнял роль операционной сестры, но участвовали все. При этом все было по-настоящему. Стерильная операционная, настоящая живая собака (тоже одна на группу из 12-14 человек), реальный наркоз и реальная резекция кишки. Скажите, пожалуйста, в каком еще ВУЗе такое было возможно? Думаю, ни в каком, или же в единичных московских.

Клинические дисциплины тоже преподавались совершенно конкретно на примерах пациентов, которые проходили лечение в клиниках академии. В нашей стране медицинские институты, как правило, не имели и не имеют своих клиник, а обучение происходит на базе больниц, с которыми устанавливают договорные отношения. И нередко возникал диссонанс между преподавателями и практикующими врачами. Да и к преподавателям многие "практики" относились со скепсисом. В Военно-медицинской академии же все было по-другому. Весь лечебный процесс лежал на преподавателях. На клинических кафедрах нет "чистых" преподавателей. Например, обычно самые опытные хирурги – те же преподаватели. Начальник кафедры одновременно является и начальником клиники. Отсюда и отсутствие конфликтных ситуаций с больничным начальством. Сам с собой никто не конфликтует.

Сейчас, правда, все немного иначе. Я – очень большой патриот академии, но именно как патриот могу констатировать, что в настоящее время уровень преподавания упал значительно, но полностью разрушить такую мощную систему за 10-15-20 лет невозможно. И я это тоже понимаю, и рад этому. Однако понимаю и другое – что в Военно-медицинской академии, как и в большинстве других медицинских ВУЗов, молодой человек, заинтересованный в получении знаний, реально имеет такую возможность и, в конце концов, их получит, а не очень мотивированный может вместо знаний получит диплом.

Слабая подготовка в ВУЗе связана и с дефицитом квалифицированных преподавателей, даже в крупных учебных заведениях, (т.к. преподавательская деятельность никогда не оплачивалась достойно), и со слабой материальной базой (тот же пример с Дербентом), и с отсутствием заинтересованности в качестве обучения (как у руководителей, так и у студентов). Я бы сказал, что сейчас последнее обстоятельство – главный бич современного высшего медицинского образования. Когда я в первый раз пришел читать лекцию в одном из гражданских медицинских ВУЗов Санкт-Петербурга, то в зале оказалось человек пятнадцать. По наивности задал вопрос, сколько студентов должно быть в аудитории. Ответ меня поразил – не менее трехсот! Больше тридцати я не видел никогда. Студентов 5-6 курса не интересуют лекции по сердечно-сосудистой хирургии! Впрочем, насколько я понял, их не интересуют лекции вообще ни по каким предметам, особенно, читаемые в послеобеденное время.

Иногда дефицит знаний человек пытается компенсировать чем-то другим. Вспоминается комичный случай из своих студенческих лет. На 5 курсе занятия по госпитальной терапии проходили у нас на базе одной из городских больниц. Каждый слушатель (мы назывались не студентами или курсантами, а слушателями) получал для курации одного пациента. Он вел реальную историю болезни, делал все назначения, естественно под контролем врача-преподавателя. Штатные врачи отделения приветствовали наш приход, потому что с них снималось много рутинной работы по написанию дневников, обходов и т.д. Накануне из этого отделения ушла такая же группа слушателей.

Один из моих товарищей, получив для курации пациента, несколько раз заходил в палату, но самого больного не заставал. Когда он, в очередной раз его не нашел, то удосужился спросить соседей по палате. Оказалось, что разыскиваемый пациент со вчерашнего дня большую часть времени проводит в туалете. При первом же разговоре с ним выяснилась и причина: в назначениях было записано – лазикс – по одной таблетке 3 раза в день. Предыдущий слушатель-куратор, не имея, видимо, понятия, насколько эффективно действует лазикс, решил назначить его по трафарету. А большинство препаратов назначается именно по этой схеме – 1 таблетка 3 раза в день. Преподаватель не отследил ситуацию (это был последний день занятий его группы в этом отделении), штатный лечащий врач в назначения не заглянул, постовая медсестра педантично выполнила врачебные назначения. Все, естественно, посмеялись, кроме пациента. Но ему об ошибке не сказали, а просто отменили препарат.

Причины наличия пробелов в знаниях могут быть разными – слабый преподаватель по отдельной специальности, слабая индивидуальная подготовка, пропуски занятий в т.ч. по болезни, формальная последипломная переподготовка. Вообще формальное отношение к образованию в целом и последипломному, в частности, вещь опасная, но распространенная. После получения диплома и перехода к практической деятельности многие считают свою учебу законченной. Но время идет (а сейчас вообще летит), появляются новые технологии, новые лекарственные средства, а вся эта информация проходит мимо занятых повседневной текучкой врачей. Прекращение чтения специальной литературы, в т.ч. периодических изданий по специальности, игнорирование научно-практических конференций, в т.ч. в интернете тоже не способствуют увеличению знаний и могут быть предпосылками для врачебных ошибок. М.И. Лыткин любил повторять, что один день участия в конференции заменяет месяц сидения в библиотеке.

Учиться не поздно никогда и никогда не стыдно. Когда узнаешь что-то новое, имея за плечами более сорока лет врачебного стажа, это может показаться удивительным, но лично мне доставляет удовольствие. Недавно столкнулся именно с такой ситуацией. Несмотря на то, что я уже давно профессор и не теоретик, а всю жизнь работающий в сфере практической кардиохирургии, никогда не слышал о «синдроме красного человека». Сначала короткая клиническая предыстория.

К нам перевели 70-летнюю старушку, умиравшую от активного инфекционного эндокардита с разрушением митрального клапана и тяжелой митральной недостаточности. Со слов врачей больницы, где она до этого лечилась, больше двух недель женщина бы не протянула, т.к. резервы организма были на пределе. Она выглядела истощенной и, как говорили в старину, «дышала на ладан», однако была в ясном сознании и очень хотела жить, что для меня всегда является сильным аргументом. Я посчитал, что мы ей сможем помочь и взял на операцию. Все прошло довольно гладко. Наутро женщина пришла в сознание, гемодинамика стабилизировалась, но еще требовалось продолжение ИВЛ. В относительно стабильном состоянии она была еще два дня. Получала необходимую терапию, включая ванкомицин, который ей был назначен еще до перевода к нам. Меня несколько беспокоил парез кишечника, но он должен был разрешиться. На третьи сутки я сказал, чтобы пациентке сделали очистительную клизму. Вместо этого дежурный реаниматолог, обеспокоившись вздутием у пациентки живота, к вечеру вызвал дежурного общего хирурга, не поставив в известность меня (первая ошибка).