– Нет, для этого еще рано, и дело не в этом. В данный период мы вводим дополнительное питание! А что происходит на 80-м дне жизни ребенка? Здесь тоже скачок. Почему?

Это третий месяц. Не знаю. Родители завели собаку?

– Собака – это хорошо, поскольку она увеличивает микробиотическое многообразие в кишечнике ребенка. То же самое, если есть братья и/или сестры. Но и здесь дело не в этом, а в том, что ребенок просто начинает класть ручки в рот. А что на этих ручках? Всё.

Собака – это хорошо, а что еще?

– Форма кормления ребенка в постнатальный период. Лучше всего, конечно, кормить грудью, поскольку тогда заселение кишечника малыша Bifidobacterium и Lactobacillus достигает 90 процентов. Если молоко модифицировано, то, к сожалению, в таком случае у детей больше бактерий родов Bacteroides, Staphylococcus, Escherichia и Clostridium.

Кроме того, человеческое молоко обладает богатым микробиомом, который содержит 700 видов живых бактерий. Так, например, в молозиве обнаружены: Weissella, Leuconostoc, Staphylococcus, Streptococcus и Lactococcus. Позже, в период с первого по шестой месяц вскармливания, типичными бактериями в молоке являются: Veillonella, Prevotella и Leptotrichia.

Грудное молоко не только питает организм ребенка, это также синбиотик. Причем очень индивидуальный. Синбиотиком называется комбинация пробиотика (бактерий) и пребиотика (пищи для бактерий), оказывающая синергическое действие, при котором нормализуется микрофлора кишечника. Данный термин прежде всего относится к продуктам, в которых пребиотический компонент выборочно способствует развитию пробиотического компонента, например, пребиотик олигофруктоза побуждает размножение бактерий Bifidobacterium в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Молоко также изменяется со временем. В стационаре я всегда повторяю мамам, у которых случились преждевременные роды: «Дорогая мама, сделайте все, чтобы вскармливать ребенка естественным путем. Если вы хотите, чтобы мы спасли этого 500-граммового малыша, то потребуется ваше молоко – нет лекарства лучше». И дело не только в питательной ценности, но и в ценности пребиотической и пробиотической.

В 2016 году в журнале The Lancet был опубликован обширный метаанализ исследований, который показал, что грудное кормление снижает риск инфекций нижних дыхательных путей в течение первых двух лет жизни, а также возникновения жидкого стула и воспаления ЖКТ. Вопрос – почему? Знаете ли вы, какой элемент молока за это отвечает?

– Знаю, об этом много говорят. Это олигосахариды.

– Именно так. Олигосахариды, которые практически отсутствуют в коровьем молоке. Их содержание на 1 литр молока матери достигает 10–15 г, а в молозиве – целых 30 г на 1 литр! Исследования, проведенные в 2017 году, показали, что на позднейших неделях вскармливания количество олигосахаридов в молоке уменьшается. Они должны иметь какое-то значение. Но какое, раз они не обладают никакой питательной ценностью?

В молоке матери содержатся свободные олигосахариды, гликопротеины – в том числе секреторные IgA (slgA), такие как лактоферрин, гликолипиды и гликозаминогликаны. Все эти вещества не обладают особой питательной ценностью. Только в последние годы мы начали понимать, как они работают, а история этих веществ длинная и очень занимательная.

В XIX веке смертность новорожденных в Европе составляла 30 %, то есть каждый третий ребенок умирал в течение первого года жизни. Причиной тому были инфекции, однако не те, которые связаны с неправильной гигиеной. Дети умирали в основном потому, что из-за проблем с лактацией каждого третьего не вскармливали грудью. Были кормилицы, но их могли позволить себе только богатые люди. Среднестатистическим европейцам приходилось прибегать к использованию смеси воды, муки и коровьего молока, вследствие чего у детей понижался иммунитет, поскольку в этих веществах не было упомянутых олигосахаридов.

Производители заменителей молока осознали, какую важную роль играет их продукт, поэтому сегодня в большинстве таких препаратов содержатся фруктоолигосахариды (ФОС) или галактоолигосахариды (ГОС). Это тоже олигосахариды, только растительного происхождения. Если их применять в правильном соотношении, то есть ГОС/ФОС 9:1, то они дадут определенный противовоспалительный и пребиотический эффект. Согласно обширным клиническим исследованиям, комбинация олигосахаридов ГОС/ФОС снижает риск инфекций верхних дыхательных путей.

МИКРОБНОМ ИЛИ МИКРОБИОТА? В ЧЕМ РАЗНИЦА?

Какое слово выбрать, когда вы хотите сказать о метрополии в вашем животе, рассказывает кандидат медицинских наук Анна Петшак, гастроэнтеролог Клиники онкологической гастроэнтерологии Центра онкологии (Институт М. Склодовской-Кюри, Клиника гастроэнтерологии, гепатологии и клинической онкологии при Медицинском центре последипломного образования в Варшаве):

– В нашем пищеварительном тракте имеется примерно 2 кг бактерий, вирусов, грибов, археев и протоозов. Все микроорганизмы, обитающие в человеческом организме, называются «микробиота», а их геном – «микробном». Надо отметить, что генетический материал микробиоты в 150 раз больше, чем геном человека, благодаря чему можно представить себе, насколько должны быть сложны отношения между хозяином, то есть нами, и заселяющими нас микроорганизмами.

Микробиота, существуя в симбиозе с организмом человека, тысячелетиями эволюционировала вместе с ним. Поэтому неудивительного, что она активно участвует во многих ключевых процессах, таких как пищеварение, питание, детоксикация, совместное создание защитного барьера иммунной системы или развитие и модуляция некоторых заболеваний. И хотя человек может прожить без хорошей, комменсальной микробиоты, то, например, в уже упомянутом процессе пищеварения она выполняет несколько полезных функций. Это ферментация некоторых пищеварительных компонентов, выработка витаминов – биотина, витамина К, а также короткоцепочечных жирных кислот (КЖК). Кроме того, микробиота участвует в циркуляции желчных кислот и увеличивает всасывание кальция и железа.

Благодаря соответствующей микробиоте в ЖКТ поддерживается нормальный уровень pH, а также так называемый кишечный градиент кислорода. Все это способствует правильному всасыванию и пищеварению. Продукты ферментации бактерий также выполняют важную, хотя и не всегда полезную функцию. Если это бутираты, то они становятся питательным компонентом клеток эпителия кишечника – колоноцитов. Если ферментируется сахар (чаще всего неперевариваемый физиологически), то вырабатывается газ, отвечающий за один из самых неприятных симптомов – вздутие.

– Как именно действуют олигосахариды?

– Они способны блокировать так называемые лектиновые рецепторы, которые присутствуют на патогенных бактериях, из-за чего те не могут присоединиться к эпителию кишечника, а также способствуют колонизации полезных симбиотических бактерий. Кроме того, их благоприятное воздействие заключается в том, что они почти негидролизированы и представляют собой питательную среду для кишечных бактерий. И наконец, третий механизм – это иммуномодуляция. Часть этих олигосахаридов (около 10 %) может подвергнуться гидролизу и пройти через стенку кишечника, стимулируя при этом выработку противовоспалительных цитокинов.

Доказано, что благодаря так называемым фуколизированным олигосахаридам увеличивается рост количества Bifidobacterium и одновременно приостанавливается рост таких микробов, как Streptococcus, Escherichia и Enertobacterie. На стерильных, так называемых гнотобиотических мышах доказано, что при введении в рацион этих олигосахаридов у животных отмечается высокое содержание Bifidobacterium, а при прекращении их количество резко уменьшается.

– Насколько ценно для ребенка молоко от другой матери?

– Материнское молоко – индивидуальный синбиотик. Сося грудь, каждый ребенок колонизирует молочную железу матери своими бактериями из ротовой полости. Однако молоко от другой матери несомненно лучше для человеческого детеныша, чем коровье.

Но здесь мы сталкиваемся с проблемой, с которой боремся в «молочных банках». Что сделать для того, чтобы в донорском молоке тоже была какая-нибудь микробиота? Ведь после пастеризации этих бактерий в нем уже нет.

В связи с этим возникла идея фаунификации, то есть инокуляции, донорского молока или искусственного питания бактериями, извлеченными из груди кормящих женщин. Над этим работают уже несколько групп ученых в мире.

Известно, что физиологические изменения во время беременности и после родов облегчают проникновение бактерий в молочные железы. Гормональные изменения, происходящие в этот период, могут оказывать влияние на кишечную проницаемость, что, в свою очередь, способствует захвату бактерий из кишечника матери и переходу их в ее молоко. Обширные многоцентровые исследования показали, что бактерии Lactobacillus fermentum, добавляемые в молочный препарат, наполовину снижают частоту возникновения кишечных инфекций и на 30 % – инфекций верхних дыхательных путей!

– Иногда нет выхода, и приходится кормить ребенка смесью или же рожать через кесарево сечение. Можно ли как-то спасти положение?

– Все больше и больше говорят о микробиотических терапиях, которые «воспроизводят» нарушенную микробиоту кишечника. Одна из них – смазывание новорожденного выделениями из влагалища матери (vaginal seeding). Данная терапия заключается в том, что сразу после родов рот, лицо и все тело ребенка протирают марлей, пропитанной влагалищными выделениями.

К нам приходит много беременных женщин с просьбой выполнить такую процедуру при рождении ребенка. Однако проблема в том, что официально ее не утвердили в качестве медицинской процедуры. Мы ведем научные исследования, но нам пришлось полгода воевать с биоэтическим комитетом, чтобы получить на это согласие. Дело в том, что мы никогда не можем с уверенностью сказать, что именно находится в микробиоте матери. Несколько центров в Европе тоже проводят похожие исследования, но их основная цель – доказать, что такая процедура безопасна, поскольку если бы мы «наградили» ребенка таким способом ВИЧ, хламидийной, микоплазменной пневмонией или стрептококками группы В, то у нас были бы большие проблемы.

В рамках исследований при кесаревом сечении мы переносим микробиоту влагалища на ребенка, но, как оказалось, необходимо также переносить мазок из ануса, поскольку кишечная палочка, вероятно, играет еще более важную роль, чем сам влагалищный микробном! Но в таком случае биоэтический комитет точно не выразит согласия на исследования.

– Откуда взялась идея с мазком из ануса?

– Во время физиологических родов ребенок сталкивается не только с репродуктивным трактом матери, но также с микробиомом ее ануса. Все это соединено между собой и, согласно исследованиям, имеет значение, что вполне очевидно, так как эволюция редко делает что-то бессмысленно.

Естественные роды и вскармливание грудью – самая лучшая профилактика инфекционных заболеваний в детском возрасте.

– Можно ли давать ребенку пробиотики? Насколько это эффективно?

– Проведено много исследований, доказывающих эффективность пробиотиков уже в период беременности. Чаще всего их давали во 2-й и 3-й триместры; пробиотики вызывали уменьшение случаев возникновения атопического дерматита у детей до четырехлетнего возраста, а также благодаря им реже отмечалось раздражение дыхательных путей.

Однако до сих пор не хватает однозначных показаний к применению пробиотиков среди недоношенных детей. Мы их применяем, но не стандартно, а в отдельных случаях, когда сочтем это необходимостью. Все потому, что были ситуации, когда пробиотики стали причиной гибели таких малышей. Это было связано с переносом пробиотических штаммов через барьер кишечник-кровь, что вызывало общее воспаление. Впрочем, такой механизм функционирует в этиопатогенезе некротического энтероколита (НЭК).