Глава 5
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

5.1. АНЕМИИ

Анемиями называются такие заболевания, при которых количество гемоглобина и/или эритроцитов крови не достигает установленных для данной возрастной группы физиологических величин. На их долю приходится от 8 до 12 случаев на 100 тыс. населения, причем женщины болеют чаще мужчин (1,8: 1,0).

Основные причины возникновения анемий: а) недостаточное образование в костном мозге гемоглобина и/или эритроцитов; б) повышенное разрушение эритроцитов; в) кровопотери.

Условно все многообразие анемий можно разделить на две большие группы: 1) гипорегенераторные (с уменьшенной продукцией костным мозгом эритроцитов и/или гемоглобина); 2) гиперрегенераторные. К первым относят апластические анемии, В₁₂-, фолиеводефицитные, железодефицитные, сидеробластные и талассемии, ко вторым – гемолитические и постгеморрагические. Общепринятой классификации анемий нет, поскольку в большинстве случаев малокровие – симптом ряда заболеваний, а не нозологическая форма. Приводим одну из наиболее распространенных классификаций анемий.

Классификация анемий (по: P. R. Reich, 1978).

I. Морфологическая:

– нормоцитарная нормохромная (кровопотери, гемолитические, апластические);

– микроцитарная гипохромная (железодефицитная, сидеробластная, отравление свинцом);

– макроцитарная гипер- и нормохромная (мегалобластные, болезни печени, предлейкозы).

II. Физиологическая:

– гипорегенераторные (апластическая анемия, токсины, хронические заболевания, дефицит железа);

– с повышенным разрушением или потерей эритроцитов (гемолитические анемии, кровопотери);

– с нарушением созревания эритроцитов (мегалобластные анемии, предлейкозы, сидеробластная анемия, талассемии).

III. Клиническая:

– гипохромные (железодефицитная, сидеробластная);

– мегалобластные (В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная);

– гемолитические (Кумбс-позитивная, Кумбс-негативная);

– апластические (связанная с приемом лекарств, идиопатическая);

– постгеморрагические (острые и хронические кровопотери);

– миелофтиз (лейкемии, лимфомы, миелофиброз).

Клинические проявления анемии различны. Их появление во многом связано со степенью и темпом снижения уровня гемоглобина и/или эритроцитов и, отсюда, с выраженностью компенсаторной реакции дыхательной и сердечно-сосудистой систем больного на анемию. В итоге у части больных жалоб может не быть. В других ситуациях беспокоят одышка инспираторного типа и сердцебиение. Может быть слабость разной степени выраженности, головокружения, шум в голове. Объективно у больных обнаруживают бледность кожных покровов и слизистых, умеренное понижение артериального давления с появлением систолического шума на верхушке сердца и на сосудах. Кроме того, в клинической картине анемии могут быть представлены общие симптомы дефицита железа, недостатка витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, некоторые отклонения в обмене гема, глобина и т. д.

5.1.1. Острая постгеморрагическая анемия

Определение. Острой постгеморрагической анемией называют анемию, которая развивается после потери значительного количества крови.

Патогенез острой постгеморрагической анемии связан с резким уменьшением объема циркулирующей крови, особенно ее плазменного компонента. В первую очередь это приводит к развитию острой гипоксии и связанных с ней одышке и сердцебиению. В связи с гипоксией повышается содержание эритропоэтина в сыворотке крови, что приводит к активации эритроидного ростка костного мозга и к увеличению в крови содержания ретикулоцитов.

Клиническая картина этого типа анемии зависит от объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также источника кровотечения. При больших кровотечениях на первое место в клинике выходит картина коллапса. Это проявляется резкой слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов и слизистых, сухостью во рту, холодным потом и рвотой. Регистрируется снижение артериального и венозного давления. Уменьшается сердечный выброс крови и учащается пульс, который может стать слабым и даже нитевидным.

Лабораторная диагностика. Содержание гемоглобина и эритроцитов в крови в момент кровотечения может быть не изменено. Характерно повышение ретикулоцитов крови как адаптационная реакция на кровотечение, а также разной степени выраженности нейтрофильный лейкоцитоз. В случае же присоединения анемии, которая развивается у больных с кровотечением не сразу, а на второй-третий день после кровотечения, когда с заместительной целью в кровь поступает тканевая жидкость, она носит нормоцитарный и нормохромный характер.

Диагноз скрытого от глаз врача массивного кровотечения прежде всего основывается на перечисленных выше клинических признаках, которые могут быть подкреплены обнаружением в крови повышенного количества ретикулоцитов, пробой Грегерсена и т. д.

Пример формулировки диагноза:

Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.

Дифференциальный диагноз. При отсутствии явных признаков кровотечения дифференциальный диагноз острой постгеморрагической анемии следует проводить с остро протекающим гемолитическим кризом. Правильный диагноз помогает поставить наличие в анамнезе больных гемолитической анемией повторяющихся желтух или темной мочи, других клинических признаков гемолиза, обнаружение в крови повышенного количества непрямого билирубина, снижение гаптоглобина сыворотки крови, положительная проба Кумбса и т. д., а при объективном исследовании – увеличение размеров селезенки.

Лечение острой постгеморрагической анемии начинают с остановки кровотечения и с проведения противошоковых мероприятий.

Показаниями к началу трансфузионной терапии являются: а) продолжающееся кровотечение; б) существенное падение систолического артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.); в) учащение пульса на 20 и более ударов в минуту. При кровопотере от 500 мл крови до 1 л она может быть восполнена плазмозамещающими растворами, в том числе полиглюкином, желатинолем, альбумином, физиологическим раствором, раствором Рингера и т. д. В случае же большей кровопотери оправданно введение донорской крови, хранящейся не более 5 дней. Следует помнить, что до введения эритроцитарной массы ее желательно развести полиглюкином в отношении 1: 2. Кроме того, при массивной кровопотере большое значение имеет скорость введения трансфузионных сред. При этом из-за резкого снижения венозного давления и спадения локтевых вен можно пользоваться пункцией подключичных вен или венесекциями с последующей одновременной струйной трансфузией в 2 – 3 вены. Наконец, во избежание развития «синдрома массивных трансфузий» недопустимо восполнение всей кровопотери кровью.

5.1.2. Гипохромные анемии

Характерным признаком этой патогенетически разнородной группы заболеваний является гипохромия, сочетающаяся с уменьшением размера эритроцитов. В основе развития гипохромных анемий может быть: а) дефицит железа; б) нарушение синтеза порфиринов; в) нарушение синтеза цепей глобина.

Железодефицитные анемии

Дефицит железа в организме возникает в результате: а) кровопотерь; б) повышенного его потребления, например у беременных женщин; в) нарушения всасывания; г) нарушения транспорта в крови.

Патогенез. Поскольку железо является одним из самых распространенных элементов земной коры, оно играет важную роль в организме человека. Большая часть его (3 из 5 г) приходится на гемоглобин эритроцитов. Меньшая, приблизительно 0,6 г, входит в состав миоглобина и дыхательных ферментов, а около 1,5 г находится в депо в виде ферритина и гемосидерина. Суточные потери железа составляют всего 2 мг и обусловлены выделением с желчью, мочой и потом, а также в составе слущивающегося эпителия. Восстановление утраченного железа происходит за счет всасывания пищевого железа в двенадцатиперстной кишке и меньше – в тощей кишке. Обычно за сутки может всосаться не более 3,5 мг железа, хотя в условиях дефицита доля абсорбируемого железа увеличивается в 2 – 3 раза. Контроль за поступлением в портальный кровоток железа осуществляется энтероцитами, которые могут связать избыток железа с ферритином и возвратить его в просвет кишки. Из кишечной стенки железо в виде Fe³⁺ поступает в плазму в комплексе с трансферрином, каждая молекула которого может связать два атома железа. Благодаря наличию на эритроидных элементах костного мозга специальных рецепторов к трансферрину, последний передает принесенное им железо по прямому назначению, а после освобождения готов к его транспорту вновь (см. цв. вкл., рис. 5.1). У здоровых лиц железом насыщена только треть трансферрина. Эта пропорция в течение суток может широко варьировать главным образом из-за меняющихся способностей самих макрофагов отдавать железо трансферрину.

После разрушения эритроцитов железо не теряется из организма, а накапливается в окисленном состоянии (Fe³⁺) в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы в составе ферритина и/или гемосидерина. Ферритин представляет собой водорастворимое соединение с молекулярным весом 465 000. Оно состоит из наружной белковой оболочки – апоферрина и железа, на долю которого приходится до 20 % массы ферритина. Что касается гемосидерина, доля железа в котором доходит до 37 %, то он представляет собой частично переваренные в лизосомах агрегаты ферритина. Железо восстанавливается до Fе²⁺ при участии аскорбиновой кислоты и в таком виде мобилизуется для нужд организма. Однако для переноса трансферрином оно вновь окисляется церулоплазмином до Fе³⁺. Учитывая то, что суточная потребность в железе, составляющая 5 мг, содержится в 10 мл крови, при кровопотерях, так же как при повышенных запросах, запас железа в организме быстро истощается.

Клиническая картина. У одних больных железодефицитными анемиями (ЖДА) синдром сидеропении выражен незначительно, а у других обнаруживает себя еще до снижения гемоглобина. Из-за уменьшения миоглобина в мышцах больных может беспокоить выраженная мышечная слабость (до дисфагии и недержания мочи). Характерны сухость и трещины кожи на руках и ногах, глоссит и ангулярный стоматит (заеды в углах рта), уплощенные, тонкие, исчерченные, легко ломающиеся ногти (койлонихии), тонкие, легко выпадающие волосы, ахлоргидрия. Последней сопутствует снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, извращение вкуса и обоняния. В частности, больные с железодефицитными анемиями любят есть мел, глину, известь. Им нравится запах бензина, керосина, гуталина и т. д.

На фоне выраженного падения гемоглобина до 70 г/л и более, помимо признаков сидеропении (или без них), могут появиться выраженное головокружение, головные боли, а также сердцебиение и одышка как компенсаторные реакции сосудистой и дыхательной систем на гипоксию.

При объективном обследовании у этих больных может быть обнаружена бледность кожных покровов и слизистых, одышка инспираторного характера, тахикардия, систолический шум на верхушке и на сосудах сердца.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При наличии у больного анемией клинических признаков сидеропении диагноз ЖДА не труден. В отсутствие таковых следует ориентироваться не только на низкий цветовой показатель, но и на снижение в сыворотке крови железа и ферритина, а также повышение ненасыщенного сидерофилина. Содержание ретикулоцитов в крови нормальное или умеренно сниженное. Оно может увеличиться только после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула практически не изменена. Содержание тромбоцитов имеет тенденцию к повышению. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами с гиперплазией эритроидного ростка. Количество сидеробластов в костном мозге снижено (< 15 %).

Уточнение причины железодефицитной анемии направлено на поиск кровотечений, прежде всего генитальных и из желудочно-кишечного тракта. Это может быть гиперполименоррея, а также язвенная болезнь, болезнь Крона, рак, дивертикулы желудка, диафрагмальная грыжа, геморрой, портальная гипертензия и т. д. Для исключения кровотечений из желудочно-кишечного тракта необходима постановка реакции Грегерсена, а в случае ее нечувствительности даже проба с меченными Cr⁵¹ эритроцитами. Показана консультация гинеколога, фиброгастроскопия, колоноскопия, стандартное и нестандартное, например, с двойным контрастированием, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, а при необходимости даже выполнение диагностической лапаротомии. В случае неуспеха выявления источника кровотечения у больных с немотивированной железодефицитной анемией следует иметь в виду, что у части больных такие кровотечения могут происходить в замкнутые пространства, откуда железо извлекается организмом плохо. Речь идет о так называемых гломусных опухолях желудка и кишечника, миомах матки, а также первичном легочном сидерозе. Кроме того, несомненные трудности для возвращения в кроветворение захваченного макрофагами железа встречаются у больных с хроническими воспалительными заболеваниями.

Диагноз ЖДА формулируется с указанием этиологии заболевания.

Пример формулировки диагноза:

Железодефицитная анемия, повторные геморроидальные кровотечения.

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с другими видами анемий, и прежде всего с гипохромными. Как и при постановке диагноза, решающим моментом для разграничения этих заболеваний может быть наличие в клинике симптомов сидеропении. При отсутствии таковых обращают внимание на низкий уровень железа и ферритина сыворотки, высокий свободный сидерофилин, уменьшение в костном мозге содержания сидеробластов (< 15 %). В трудных случаях для подтверждения в организме скрытого дефицита железа может быть проведен десфераловый тест, основанный на уменьшенном выведении с мочой больными ЖДА связываемых десфералом солей железа.

Лечение больных ЖДА может проводиться в амбулаторных условиях. Терапией выбора являются препараты для перорального применения. В настоящее время их предложено довольно много. Наиболее эффективные: ферроплекс, конферон, феррокаль, орферон, ферроградумет, фенюльс, гемофер пролонгатум, сорбифер дурулес, тардиферон, апо-ферроглюконат, железа фумарат, мальтофер, феррум лек, венофер и др. Они принимаются сразу после приема пищи из расчета 5 мг/кг массы тела в день. Для большинства препаратов непролонгированного действия максимальная доза препарата 6 таблеток в сутки. В то же время для таких пролонгированных препаратов, как ферроградумет и фенюльс, достаточно и одной таблетки в сутки. В качестве усиливающего всасывание железа средства может быть использована аскорбиновая кислота в дозе 200 мг на 1 г железа.

На фоне приема препаратов железа самочувствие больного быстро улучшается, несмотря на то что уровень гемоглобина поднимается довольно медленно.

Этот парадоксальный эффект связан с общим укрепляющим действием железа на организм, в том числе в плане повышения миоглобина, цитохромов и т. д. Лечение больного с доказанной железодефицитной анемией должно проводиться непрерывно в течение 3 – 4 мес. и быть направлено не только на нормализацию гемоглобина, но и устранение всех симптомов сидеропении и создание депо железа. При отсутствии эффекта от пероральных препаратов показаны парентеральные (феррум лек 100 мг внутримышечно, мальтофер, венофер и т. д.). Однако из-за возможной индивидуальной непереносимости вводить их следует осторожно, а начинать лечение с половинной дозы.

Профилактический прием препаратов железа необходим донорам, беременным, кормящим, а также обильно менструирующим женщинам. В последнем случае желателен ежемесячный (2 – 4 дня) прием препаратов железа внутрь.

Анемия с нарушением синтеза порфиринов (сидеробластная)

Второй вид гипохромной анемии – так называемая сидеробластная, или сидероахрестическая анемия. Она связана с нарушением синтеза порфиринов и характеризуется наличием в крови гипохромных микроцитарных эритроцитов, а в костном мозге – кольцевидных сидеробластов. Встречается это заболевание довольно редко. В части наблюдений оно имеет отчетливую наследственную природу, в части носит приобретенный характер.

Этиология. Наследование врожденной формы сидеробластной анемии связано с X-хромосомой и поэтому чаще наблюдается у мужчин. Выделяют также специальный «пиридоксинчувствительный» вариант врожденной сидеробластной анемии, при котором может быть достигнута частичная гематологическая ремиссия на фоне высоких доз витамина В₆ (2 – 4 мг/кг/сут).

Приобретенная сидеробластная анемия обычно возникает без отчетливой связи с внешними факторами или заболеваниями. У части больных сидеробластную анемию могут провоцировать: свинцовая интоксикация, длительный прием алкоголя, лечение изониазидом и левомицетином. Кроме того, идиопатическая приобретенная сидеробластная анемия может быть предстадией лейкоза, о чем пойдет речь в разделе «Миелодиспластические синдромы».

Патогенез