Затем здоровые жевательные зубы готовят к герметизации, проводят по показаниям расшлифовку глубоких фиссур, что улучшает затекание герметика и его сцепление с эмалью. Далее фиссуры обрабатывают протравливающим гелем, смывают водой и высушивают поверхность эмали, затем наносят герметик, отверждают галогеновым светом. Вся процедура на одном зубе, по данным хронометража, занимает 4 – 5 мин. В это же посещение центральные постоянные зубы обрабатывают фторсодержащими препаратами типа Флуоридин № 5, Профлюорид или фосфатсодержащими зубными пастами в течение 15 мин.

Таким образом, результаты комплексных профилактических мероприятий (герметизация фиссур и аппликации противокариозных препаратов) позволили получать существенно более высокий эффект, чем раздельно герметизация фиссур и аппликации фторпрепаратов. Наряду с этим проведенные наблюдения и опыт работы позволили сформулировать и некоторые общие положения, весьма важные для практики.

Основным показанием к проведению герметизации является наличие фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетинка зубной щетки, и там будет скапливаться мягкий зубной налет. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания являются существенными дополнительными показаниями, позволяющими врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.

Относительным противопоказанием кпроведению метода герметизации фиссур является отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет. Безусловным противопоказанием герметизации фиссур является наличие обширной кариозной полости на жевательной или контактной поверхности.

Проведение любых профилактических мероприятий должно начинаться с обучения правильному уходу за зубами. Плохая гигиена полости рта является относительным противопоказанием к проведению метода герметизации фиссур. Ребенка вначале необходимо обучить чистке зубов.

Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники фиссуры лучше различать по доступности их для визуального осмотра и возможности нанесения герметизирующего материала без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по глубине или форме. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, т. е. доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.

Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих этапов:

1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, ямок, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится на всех поверхностях зуба циркулярными щетками из искусственной щетины, с использованием специальных средств, помогающих удалить мягкий зубной налет, например пастой Клинт, пемзой или полировочной щеточкой без каких-либо препаратов. Если налет не удаляется циркулярной щеткой, можно использовать пескоструйный аппарат. Иногда, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной деминерализации стенок фиссуры. В этом случае необходимо удалить пораженный слой эмали по всей протяженности стенок фиссуры. При этом не требуется применения местной анестезии. Очищенные и обработанные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц.

2. Кислотная подготовка поверхности. Зуб изолируется от слюны. Поверхность фиссур и ямок слегка подсушивается. Эмаль поверхности фиссуры протравливается 37 % фосфорной кислотой. Травящий гель наносится на обработанную поверхность фиссуры и на 2 мм шире самого пространства фиссуры или ямки. Затем гель тщательно смывается водно-воздушной смесью. Протравленная эмаль высушивается до появления на поверхности характерного вида «инея». При случайном попадании слюны на протравленную эмаль кислотное воздействие следует повторить, уменьшив время экспозиции до 5 – 7 с. Также необходимо избегать попадания кислотного геля на слизистую оболочку рта, в этой ситуации следует промыть участок, на который попала кислота, большим количеством воды.

3. Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят одним слоем на высушенную эмаль и распределяют по всему пространству фиссуры, повторяя ее рельеф. Необходимо следить за отсутствием пузырьков воздуха в момент адаптации герметика. Герметик наносится не далее середины скатов бугров жевательной поверхности, обязательно закрывая устье фиссуры. Не следует заходить за границы протравленной поверхности. При наложении большого количества силанта, избыток можно удалить кисточкой. Отверждение инициируется галогеновой лампой в течение 20 с (согласно инструкции фирмы-производителя).

4. Оценка качества покрытия. После отверждения и связанной с ним усадки материала, визуально и тактильно проверяется непрерывность краевой адаптации по всему периметру устья фиссуры. В случае обнаружения незакрытых участков, а также пустот от пузырьков воздуха на поверхности следует добавить необходимое количество материала. Кроме того, необходимо проверить окклюзионные суперконтакты, а при наличии таковых провести шлифовку мелкодисперсными алмазными борами.

5. Заключительный этап — проведение аппликации фторсодержащим гелем зубов, подвергшихся процедуре протравливания в процессе герметизации, для реминерализации эмали и остальных зубов с целью профилактики кариеса гладких поверхностей. Фторсодержащий гель кисточкой наносится ровным слоем по всей непокрытой герметиком, слегка подсушенной поверхности эмали. Гель имеет характерный желто-коричневый цвет и хорошо заметен на поверхности зубов, что позволяет контролировать толщину наносимого слоя. После нанесения геля пациентам рекомендуется в течение часа воздерживаться от приема пищи, жидкости и использования жевательной резинки.

6. Последующие осмотры. Для оценки задержки герметика в фиссуре необходимо осматривать пациента не реже 1 раза в год. При этом следует оценить сохранность покрытия: полностью или частично сохранилось, утеряно, возник кариес. В случае констатации потери герметика следует повторно провести регерметизацию. В случае обнаружения кариозного процесса – лечение кариеса.

На практике, после удаления зубной бляшки и плотного, фиксированного зубного налета, часто диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной пигментации стенок фиссуры. В этом случае необходимо предпринять удаление поверхностного слоя эмали по всей протяженности стенок фиссуры, т. е. провести расшлифовку, которая выполняется также алмазным бором нормальной и мелкой дисперсности. При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более одной трети расстояния между щечными и язычными, небными буграми) применяется профилактическое пломбирование. Оно отличается от классического щадящим отношением к твердым тканям, особенно эмали, и применением того же герметика или стеклоиономерного цемента в сочетании с герметиком.

В необходимости применения герметизации фиссур для предотвращения кариеса жевательной поверхности сегодня не сомневаются даже практикующие стоматологи, тем не менее, по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур наша страна отстает от тех, в которых герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударственных программ предотвращения кариеса и где добились значительного его снижения. Данные научной литературы последних лет свидетельствуют о высокой эффективности применения силантов у детей 7 – 12 лет. Профилактический эффект достаточно высок и в среднем достигает 78 – 85 % снижения развития кариеса при 4 – 5-летнем наблюдении.

Так как технология наложения герметиков даже в случае необходимости применения алмазных боров является безболезненным методом профилактики (манипуляции при расшлифовке фиссур безболезненны), она не оставляет у детей неблагоприятных ассоциаций от визита к стоматологу, связанного с болевыми ощущениями. Кроме того, прогнозируемый профилактический эффект и оценка использования герметиков в Европе, США и России позволяют надеяться на значительное снижение нуждаемости в услугах стоматолога, которые связаны с травматическим воздействием электромеханических инструментов, используемых для лечения зубов. Например, герметизация всех постоянных моляров в одно посещение не потребует от ребенка такого напряжения его неокрепшей психики, какое происходит при реставрационном лечении трех-четырех пораженных кариесом зубов, даже проведенном с обезболиванием и разделенным на два посещения. Важна и моральная составляющая аспекта профилактики, которая заключается в снижении необходимости причинения болевых ощущений маленьким пациентам и в постоянном формировании в обществе благоприятного образа врача-стоматолога как «доброго доктора Айболита» взамен, к сожалению, укоренившегося полушутливого образа мучителя из фильмов ужасов.

Имеется много герметиков различных фирм. В России врачи-стоматологи отдают вполне обоснованное предпочтение для практического применения фиссуритам немецкой фирмы «Vосо»: Фиссурит, Фиссурит F, Фиссурит FX, Грандио Сил.

Фиссурит и Фиссурит F представляют слабо наполненные герметики, Фиссурит FX содержит 55 % минерального наполнителя, а Грандио Сил представляет современный нанонаполненный силант с высоким содержанием около 70 % наночастиц. Эти характеристики дают возможность иметь препараты с оптимальной текучестью, хорошей краевой адаптацией и высокой устойчивостью на стирание. Содержание фтора способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль происходит длительное время и продолжается более 190 дней.

В отдельных случаях, например при сильной саливации, можно использовать в качестве герметика стеклоиономерные цементы.

Зная свойства препаратов и количество фтора, входящего в его состав, врач может составлять индивидуальные программы профилактики, характерные и подобранные с учетом проявления заболеваний твердых тканей зубов для конкретного пациента.

Таким образом, проведенные исследования и литературные данные убедительно свидетельствуют о необходимости проведения и достаточной эффективности комплексных местных профилактических мероприятий, включающих аппликации противокариозных препаратов и герметизацию фиссур зубов фторсодержащими силантами. Практика реализации такой программы свидетельствует о простоте и доступности ее осуществления. Все это предполагает более широкое внедрение указанных профилактических мероприятий в лечебную практику.

Однако в ходе наблюдения было установлено, что эти мероприятия не оказали столь же выраженного воздействия у лиц с множественным кариесом зубов, т. е. у детей с субкомпенсированной и особенно декомпенсированной формой кариеса. По данным Т. Ф. Виноградовой с соавт. (1980), эта группа детей составляет около 16 % (по нашим данным – 8 – 9 %). Для более эффективного воздействия на организм детей этой группы следует назначать внутрь ежедневно глицерофосфат кальция (0,5 г), витамины В₁ иВ₆ (3 и 5 мг) в течение одного месяца дважды в год, а аппликации зубной пасты Жемчуг наносить ежедневно в течение 3 – 4 мес., а затем уже через день. Эти мероприятия позволят добиться хороших результатов у всей группы детей.

Не менее важным является профилактика кариеса зубов у детей и взрослых, пользующихся ортодонтической аппаратурой, у них особенно тщательно следует контролировать уход за зубами и все мероприятия осуществлять так же, как у детей с субкомпенсированной формой кариеса зубов. Эндогенная профилактика должна проводиться два месяца в году, а местная в виде аппликаций зубных паст или минерализирующих гелей – постоянно, в течение всего периода ортодонтического лечения и еще 3 – 4 мес. после него.

Таким образом, для получения хороших профилактических результатов при осуществлении местных противокариозных мероприятий следует выделять группы детей с множественным (острым) кариесом зубов, в том числе лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой. Эти группы необходимо наблюдать отдельно, дополняя местные мероприятия общими, направленными на усиление процессов реминерализации твердых тканей зуба и повышение резистентности организма в целом.