УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АКП – акантолитические клетки пузырчатки

БАВ – биологические активные вещества

БП – буллезный пемфигоид

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВОП – высота относительного покоя

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ГК – глюкокортикостероиды

ГНТ – реакция гиперчувствительности немедленного типа

ДВЧС – дисфункция височно-челюстных суставов

ДКВ – дискоидная красная волчанка

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИАР – истинные аллергические реакции

ИГ – индекс гигиены

ИИГЗ – индекс интенсивности гиперестезии зубов

ИР – индекс реминерализации

ИРГЗ – индекс распространенности гиперестезии зубов

ИРНП – индекс реминерализации одного некариозного поражения

ИФА – иммуноферментный анализ

КВ – красная волчанка

ККГ – красная кайма губ

КПУ – кариес – пульпит – удаление

КСБЭ – кальцийсвязывающий белок эмали

КСОР – кандидоз слизистой оболочки рта

МБК – множественный быстротекущий кариес

МВ – микроволны

МОП – межокклюзионный промежуток

МПР – микрореакция преципитации

МФА – метод флюоресцирующих антител

МЦ-русло – микроциркуляторное русло

МЭЭ – многоформная экссудативная эритема

НИФ – непрямая иммунофлюоресценция

ОВ – окклюзионная высота

ОГГС – острый герпетический гингивостоматит

ОКИ – острая кишечная инфекция

ООИ – острая одонтогенная инфекция

ОПТ – общая патогенная терапия

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПИФ – прямая иммунофлюоресценция

ПК – пародонтальные карманы ПОЛ – перекисное окисление липидов

ППСХ – показатель проявления сезонного хейлита

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РВ – реакция Вассермана

РИФ – реакции иммунофлуоресценции

РМА индекс – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

РНК – рибонуклеиновая кислота

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

СИПСО – симптом перифокального субэпидермального отслоения

СИЦ – стеклоиономерные цементы

СКВ – системная красная волчанка

ССК – связанный со СПИД комплекс

СО – слизистая оболочка

СОР – слизистая оболочка рта СОПР – слизистая оболочка полости рта

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СРО – свободнорадикальное окисление

СЭМ – сканирующая электронная микроскопия

ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза

ТЭР-тест – тест эмалевой резистентности

Т₃ – трийодтиронин

Т₄ – тироксин

УВЧ – ультравысокая частота

УЗИ – ультразвуковое исследование

УКВ – ультракороткие волны

ФНО – фактор некроза опухоли

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – цветной показатель

ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭОМ – электроодонтометрия

АР – агрессивные пародонтиты

CDC – центр по контролю за заболеваниями

CGRP – кальцитанин-ген-релейтид пептид

CP – хронические пародонтиты

ISO – Международная организация стандартов

FDI – Federation of Dentists International – Международная федерация дантистов

G – гингивиты

KCP – kinetic cavity preparation

NP – некротические поражения пародонта

PS – пародонтиты как проявление системных заболеваний

WHO – Всемирная организация здравоохранения

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемый учебник адресован выпускникам стоматологических факультетов медицинских вузов, интернам и врачам общей практики.

Авторами издания накоплены большой клинический опыт, значительная личная и литературная информация, выполнены серьезные научные исследования в различных разделах стоматологии. Обобщение всех этих сведений легло в основу предлагаемого учебника. Он написан в соответствии с программой последипломной подготовки специалистов и включает все основные разделы: обезболивание тканей челюстно-лицевой области, профилактику стоматологических заболеваний, кариес и некариозные поражения зубов, пульпиты, болезни периодонта и пародонта, воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и патологию слизистой оболочки полости рта. Отдельные главы посвящены вопросам челюстно-лицевой травматологии и ортопедической стоматологии.

Главная цель учебника – предложить читателю современные воззрения на основные проблемы специальности, представить в кратком, но достаточно полном изложении вопросы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний, что, по мнению авторов, позволит врачам использовать предлагаемую книгу в качестве справочного издания.

Авторы учебника приносят благодарность всем сотрудникам кафедр стоматологического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, которые приняли участие в его подготовке.

Глава I
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Безболезненное лечение – один из основополагающих принципов деонтологии. Обеспечение анестезиологическим пособием имеет исключительное значение для дальнейшего развития стоматологии. Средства обезболивания необходимо использовать всякий раз, когда боль сильнее, чем болевые ощущения при проведении обезболивания. По данным В. И. Стош (2001 г.), в анестезиологической поддержке нуждается 75,4 % пациентов на хирургическом приеме; 46,9 % – на терапевтическом и 29,2 % – на ортодонтическом (ортопедическом). Вместе с тем недопустимо, чтобы риск использования предлагаемого вида анестетика и объема анестезиологического пособия превышал опасность предстоящего пациенту лечебного вмешательства.

Применительно к детям надо стремиться к тому, чтобы сами мероприятия по обезболиванию лечения были безболезненными. Все это вполне осуществимо в современных поликлинических условиях, так как речь идет не о решении каких-либо новых задач, а лишь об использовании хорошо известных фармакологических обезболивающих средств и разработанных методов их применения. Обезболивание следует рассматривать не только как проявление гуманности и элемент охранительной терапии, но и как патогенетическую меру применительно к течению заболевания, особенно воспалительного или травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне – в тканях челюстно-лицевой области.

Необходимо обратить внимание еще на один важный аспект значения анестезиологического пособия в стоматологии: ожидание боли и страх перед возможностью ее появления остается до настоящего времени основной преградой для оказания своевременной помощи больным, нуждающимся в санации полости рта, а следовательно, и для профилактики развития осложненных форм течения острой одонтогенной инфекции. Любая коррекция чувства страха и состояние тревоги у больного является профилактикой боли. Задача врача – снизить уровень тревоги и из непереносимой превратить ее в управляемую. Физический фактор воздействия – это «стресс для всех»; психологический фактор – избирателен и может явиться стрессом для одного индивидуума и не быть им для другого. По данным различных авторов, распространенность страха ожидания боли при лечении зубов возникает задолго до обращения к стоматологу у 61 – 92 % пациентов, а от 5 до 14 % населения в этой связи не обращается к врачам (Стош В. И., 2002).

Целью анестезиологического пособия является обеспечение безболезненности, безопасности вмешательства и течения послеоперационного периода для пациента и создание оптимальных условий для работы врача. В этой связи особое значение приобретает понимание того, что не менее 30 % пациентов стоматологического приема имеют компенсированные общесоматические заболевания. Обеспечение адекватного обезболивания при лечении этой группы больных имеет особое значение: проводимая санация полости рта обеспечивает профилактику осложненных форм течения имеющихся у них общесоматических заболеваний, неизбежно развивающихся на фоне любых проявлений острой одонтогенной инфекции. К сожалению, «катастрофически часто» (Owen H. [et al.], 1990) вне поля зрения анестезиолога и лечащего врача оказываются пациенты в послеоперационном периоде. Развивающиеся у них на этом этапе боли могут явиться первопричиной возникновения патологического симптомокомплекса, приводящего к сердечной и дыхательной недостаточности (Liu S. [et al.], 1995; Breivik H ., 1995; и др.). Поэтому послеоперационная аналгезия должна рассматриваться врачом как неотъемлемая часть программы реабилитации больного.

Достижение эффекта обезболивания и временной утраты сознания, а также реакций организма на болевое и другие раздражения составляют сущность современного анестезиологического пособия, которое включает в основном шесть элементов, составляющих комплекс мероприятий, направленных на обеспечение жизненно важных функций организма в период проведения вмешательства и после него.

1. Аналгезия, т. е. прерывание центростремительных импульсов из очага болевого раздражения; прекращение в организме больного патологических реакций, развивающихся в ответ на болевой раздражитель. Прерывание импульсов может быть осуществлено на разных уровнях и достигается взаимодействием физических методов (электроаналгезия) или введением в организм больного разнообразных аналгезирующих средств, которые по механизму действия разделяют на наркотические и ненаркотические.

2. Защита организма от агрессии, т. е. достижение нормализации или стабилизации функций вегетативной нервной системы.

Существуют различные виды агрессии: психологическая (страх перед операцией, ожидание боли, неуверенность в благополучном исходе вмешательства), травматическая (боль, кровопотеря), бактериальная (инфицирование и микробное загрязнение) и токсическая (в результате введения анестетика, всасывания продуктов тканевого и бактериального распада, бактериальных ядов, химических продуктов при введении медикаментозных средств и т. п.).

Защита организма от агрессии может быть обеспечена созданием оптимальных условий газообмена, сохранением электролитного баланса, снижением психотропных и вегетотропных реакций, поверхностным наркозом, адекватным плазмо- и кровозамещением, дезинтоксикационной терапией и т. п.

3. Наркоз – искусственно вызываемое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов. Для достижения эффекта наркоза применяют фармакологические вещества, которые по силе наркотического или аналгезирующего воздействия могут быть разделены на три вида: сильные наркотики и слабые аналгетики (гексенал и другие барбитураты), слабые наркотики и сильные аналгетики (закись азота) и, наконец, сильные наркотики и выраженные аналгетики (фторотан, эфир).

4. Нормализация водно-солевого баланса и доставка энергетических ресурсов осуществляется с целью поддержания гомеостаза, т. е. относительного динамического постоянства внутренней среды и основных жизненно важных функций организма человека. Этим достигается, в частности, сохранение постоянства осмотического давления, что имеет первостепенное значение для нормализации водного объема и поддержания ионного равновесия в организме.

5. Регуляция вентиляции легких с целью нормализовать газообмен, т. е. обеспечить тканевое дыхание. Наряду с буферной и выделительной системами дыхательная система поддерживает относительное постоянство концентрации водородных ионов в организме, в частности рН крови.

6. Миорелаксация – снижение тонуса скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания в условиях обязательного обеспечения искусственной вентиляции легких.

Различают три вида обезболивания: местное, общее и комбинированное.

Местная анестезия – это обезболивание операционного поля при сохранении сознания больного. Общее обезболивание предполагает утрату сознания; если оно достигается применением одного наркотика, то называется однокомпонентным наркозом. Под комбинированным обезболиванием (многокомпонентный наркоз) понимают не только последовательное применение различных наркотических веществ, но и их сочетание с миорелаксантами, аналгетиками, ганглиоблокирующими и другими веществами. Одним из компонентов комбинированного обезболивания является вводный наркоз. Его применяют для выключения сознания с целью облегчить процесс наступления наркотического сна и устранения ощущения удушья, а также возбуждения. Вводный наркоз всегда непродолжительный. После вводного наркоза осуществляют поддерживающий, основной наркоз, который применяют на протяжении всей операции.

По способу введения наркотического вещества в организм больного различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.