1.2. Доктринальные подходы к решению проблем в системе обязательного и добровольного медицинского страхования

Относительно методологических подходов в отечественной и зарубежной теории и практике по проблемам обязательного и добровольного медицинского страхования существует значительное количество научных трудов, которые посвящены исследованию данной тематики.

Вопросам формирования и развития системы ОМС в России и за рубежом посвящены работы многих ученых. Так, основные этапы развития медицинского страхования в нашей стране раскрыты в работах А.В. Евтиховой^[76], А.А. Кожевникова^[77], З.П. Номоконовой^[78], С.С. Оношко^[79], Э.А. Русецкой^[80] и др.

Например, С.С. Оношко в своем диссертационном исследовании «Роль обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения региона (на примере Сибирского федерального округа)» раскрывает девять этапов развития медицинского страхования в России, характеризующихся изменениями механизма образования и использования финансовых ресурсов для обеспечения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России^[81]. В частности, первый этап датируется с марта 1861 г. (с принятием 6 марта 1861 г. Закона «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах») по июнь 1903 г. (2 июня 1903 г. принят Закон Российской империи «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности») и связан с зарождением элементов социального страхования.

Предпосылками введения медицинского страхования в России в начале 1990-х годов стали социально-политические процессы, которые привели к кризису власти, возникновению проблемной ситуации в экономике и в обществе. Принятый в 1991 году Закон РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» за счет неоднократных редакций существенно изменил нормы, которые, с одной стороны, упорядочили данную систему, оптимизировав фискальную и организационную составляющую, а с другой стороны, с течением времени фактически устранили у граждан мотивацию на то, чтобы активно участвовать в ее софинансировании, так как эта функция была закреплена за юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, а контрольная функция осталась за страховыми организациями.

В 1993 году в вышеуказанный Закон были внесены существенные изменения. Так, изменение произошло в отношении фондов медицинского страхования, которые первоначально создавались в страховых организациях, а с принятием в 1993 году новой редакции приобрели самостоятельность как некоммерческие финансово-кредитные учреждения в форме Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этом было введено правило о том, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Отмечая относительно положительный результат введения системы ОМС, как вынужденной меры по поддержанию функционирования медицинских учреждений в кризисный период, нельзя не подчеркнуть, что ее уязвимость по причине жесткой зависимости от источников финансирования сохранилась.

В настоящее время основные перемены связывают с изменением порядка финансирования системы здравоохранения, которое до конца 2014 года осуществлялось из трех источников: ОМС, из региональных бюджетов дотировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального бюджета – высокотехнологичная медпомощь (далее – ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. С января 2015 года здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника – фонда ОМС. Переход на одноканальное финансирование призван обеспечить консолидацию финансов в системе ОМС.

Следует отметить, что до введения системы одноканального финансирования ОМС многие ученые высказывали мнение о необходимости проведения данной реформы, а существовавшую многоканальную систему финансирования рассматривали в качестве одной из основных проблем организации обязательного медицинского страхования. Такая система предполагала использование различных источников финансирования (средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на ОМС, а также иные источники). При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели.

Среди недостатков существовавшей многоканальности финансирования здравоохранения С.С. Оношко отмечал снижение финансовой прозрачности отрасли здравоохранения, ее управляемость, трудности в осуществлении контроля качества оказания медицинской помощи, в целом неэффективное использование финансовых ресурсов. Наличие нескольких источников финансирования здравоохранения затрудняет процесс финансового планирования и реализации программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования^[82].

Вместе с тем Б.И. Трифонов в диссертационной работе «Страховой механизм финансирования здравоохранения граждан России» справедливо указывает на то, что существующие изменения в финансировании данной отрасли не способны решить проблему дисбаланса между объемом гарантированной государством медицинской помощи и объемом имеющихся в системе финансовых средств. По прогнозам ученого, на протяжении двух следующих десятилетий указанный дисбаланс может увеличиться из-за современных медико-демографических процессов, если не противопоставить ему правильно организованную страховую модель финансирования здравоохранения^[83].

Как отмечает Б.И. Трифонов, переход к накопительной системе финансирования здравоохранения в отношении населения пенсионного возраста является одним из важнейших направлений реформирования механизмов финансирования современной системы медицинского страхования. Автором диссертации предложены две формы накопительного механизма финансирования: обязательная и добровольная (дополнительная) системы долгосрочного медицинского страхования. Для первой системы должен действовать принцип независимости, при котором размер уплаченных страховых взносов не влияет на объем оказываемой медицинской помощи. В добровольной форме величина страхового взноса устанавливается индивидуально, и ее размер зависит от объема страховой программы. Одна из необходимых мер для проведения указанной реформы – создание Фонда долгосрочного медицинского страхования на основе действующего Пенсионного фонда РФ. Такой Фонд будет выполнять функции консолидации, хранения и использования накопленных средств. Федеральный фонд ОМС, в свою очередь, будет отвечать за распределение средств и контроль эффективности их использования в системе долгосрочного страхования. В дальнейшем предполагается организация Общенационального фонда социального страхования, который объединит медицинское и пенсионное страхование.

В диссертационном исследовании «Развитие региональной системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (на материалах Республики Дагестан)» С.Ф. Нюдюралиева отмечает следующее:

одним из основных направлений развития системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости от бюджетов и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг путем реформирования системы ОМС, учитывая различные территориальные факторы;

существует необходимость разработки и научного обоснования практических рекомендаций и методических положений по развитию системы ОМС в субъектах РФ;

формирование финансовых средств в системе здравоохранения должно реализовываться преимущественно на страховой основе за счет целевых взносов на ОМС^[84].

С.Ф. Нюдюралиева предлагает следующие направления развития системы медицинского страхования в России, которые позволят преодолеть существующие в данной системе проблемы:

отмена многоканальной системы финансирования здравоохранения и внедрение одноканальной системы медицинского страхования (путем ликвидации Фонда ОМС и Территориального фонда медицинского страхования);

создание системы регулирования финансовых ресурсов страховых организаций на основе учета факторов региона (путем корректировки территориальных ресурсов страховых организаций через федеральный фонд).

Вопросам формирования социально-экономических отношений, связанным с государственным регулированием ОМС населения на региональном уровне, посвящена диссертационная работа Л.Г. Штельмах «Государственное регулирование обязательного медицинского страхования населения в условиях построения социально ориентированной экономики региона». В данном исследовании проанализированы:

существующая региональная система оценки и контроля качества оказываемой медицинской помощи населению;

процесс формирования инфраструктуры ОМС населения на уровне субъекта РФ;

отечественный и зарубежный опыт государственного регулирования ОМС^[85].

Ю.А. Степкина в своей диссертационной работе «Развитие системы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» в результате проведенного анализа функционирования системы обязательного медицинского страхования в современных условиях приходит к выводу о том, что в методах формирования и использования финансовых средств на цели ОМС проявляются существенные проблемы^[86]. Диссертант выделяет следующие основные проблемы:

нарушаются принципы организации страховой медицины;

также нарушен основополагающий принцип функционирования рыночной страховой медицины, согласно которому изначально происходит аккумулирование денежных средств населения, а потом – распределение застрахованным лицам через страховые компании;

необходимые для обеспечения здравоохранения финансовые средства перечисляются не гражданам, а в ТФОМС, имеющий бюрократическую структуру, а впоследствии – передаются на основе нечетких принципов страховым организациям.

Главной проблемой российского здравоохранения и ОМС, в частности, Ю.А. Степкина считает недофинансирование из государственных источников и неравномерное распределение государственных средств на медицинскую помощь между регионами, городом и сельской местностью. Для решения описанных проблем ученый предлагает предпринять следующие меры: использовать в качестве единого канала финансового обеспечения не только фонды ОМС, а также средства государственного и территориальных бюджетов, которые объединены в Федеральный фонд ОМС; предлагается упразднить территориальный фонд, который создает препятствия в реализации страхового принципа аккумуляции и распределения финансовых средств ОМС. Автор диссертации также полагает, что целесообразно было бы путем введения и использования банковского медицинского сертификата передать гражданам определенную часть финансовых ресурсов ОМС.