Глава 1
Доктринальные подходы к выявлению и решению основных правовых проблем в системе здравоохранения в Российской Федерации

1.1. Проблемы здоровья, его охраны и гарантированности со стороны государства в научной литературе

Общественные отношения в сфере здравоохранения, оказания медицинской помощи существуют практически с того времени, как существует государство. Отдельные нормы права, регулирующие взаимоотношения врача и пациента можно найти в законах Хаммурапи, законах Ману, Русской Правде, Судебнике 1497 г., указах Петра I, законодательстве XIX–XX вв. и иных правовых актах.

Современное состояние здравоохранения и его правовая регламентация в XXI в. не являются идеальными с точки зрения новых явлений в этой сфере – биомедицинского права, проблем, связанных с осуществлением, так называемых соматических прав, получивших закрепление в законодательстве России последних лет. Все это свидетельствует о насущной необходимости обратиться к доктринальным постулатам, легшим в основу, как уже созданных нормативно-правовых актов, так и тех, которые могут служить ориентирами для дальнейшего совершенствования права на охрану здоровья и медицинскую помощь в России в современную эпоху государственно-правового развития.

Право на охрану здоровья, исходя из российской доктрины, представляет собой комплексный институт, включающий правовые нормы, закрепляющие правила подготовки медицинских кадров, институты организационных, санитарно-эпидемиологических, экономических, социальных, научно-медицинских и профилактических мер в интересах населения страны. Само право на охрану здоровья может быть представлено как социальное обязательство государства по отношению к своим гражданам и лицам, находящимся на его территории. Поэтому государство в лице государственных и муниципальных органов при содействии и взаимодействии с различного рода общественными организациями создают национальную систему здравоохранения, в которой наряду с государственными мерами, обеспечивающими охрану здоровья народонаселения, предусмотрены меры по созданию условий для реализации защиты собственного здоровья со стороны народонаселения страны.

В соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека от 10 декабря 1948 г.^[13] и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах от 19 декабря 1966 г.^[14] в ст. 41 Конституции Российской Федерации 1993 г. право на охрану здоровья и медицинскую помощь получило свое правовое закрепление. Е.И. Ращупкина, анализируя международные акты в сфере охраны здоровья, отмечает, что «развитие международных отношений явно свидетельствует о том, что внутригосударственные отношения в области прав человека на охрану здоровья стали непосредственным объектом международно-правового регулирования. Международное законодательство по правам человека ссылается на «наивысший достижимый уровень состояния здоровья», как объект гарантированного права на охрану здоровья»^[15].

Для доктринальной оценки права на охрану здоровья, в первую очередь, необходимо понимать, как определена категория «здоровье». Существуют различные толкования данного понятия. Гиппократ при определении состояния здоровья пациента уделял особое внимание его образу жизни. Для сохранения здоровья, по его мнению, необходимо было следовать в течение всей жизни следующим правилам: «умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотизирующих веществ, веселые ежедневные танцы»^[16]. В западноевропейской традиции, начиная еще с Аристотеля, здоровье трактовалось как «возможность пользоваться им без всякой боли (болезни)»^[17], то есть акцент делался на физическое состояние тела человека, в то время, как в восточной традиции, в соответствие с Аюрведой, основополагающим считается реальное состояние здоровья человека, имеющего отношения не только к физическому здоровья тела, а к состоянию души и ума»^[18]. По мнению Е.В. Воронцовой, «содержание понятия «здоровье» у древнегреческого мыслителя наиболее близко к так называемому «негативному» (узкому) определению здоровья, а содержательные характеристики здоровья, приводимые в древнеиндийском трактате, … напоминают современные «широкие» определения здоровья»^[19].

В научной среде существует мнение о невозможности точного определения понятия в силу того, что оно является комплексным по своей сути, а в силу этого имеет специфические особенности, зависящие от точки зрения, целей и идей исследователя. Так, существует множество определений категории здоровья, сводящихся в абсолютном своем большинстве к медицинскому определенному состоянию или свойству организма человека, «при котором правильно функционируют все его органы»^[20].

Классификацию большинству определений категории «здоровье» дал П.И. Калью, который выделил следующие группы таких формулировок: 1) нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальное течение физических и биохимических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству; 2) динамическое равновесие организма и его функций и факторов окружающей среды; 3) способность к полноценному выполнению основных функций, участие в социальной деятельности и общественно полезном труде; 4) способность организма приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям существования в окружающей среде, поддерживать постоянство внутренней среды организма, обеспечивая нормальную и разностороннюю жизнедеятельность; 5) отсутствие болезни, болезненных состояний, либо болезненных изменений; 6) полное физическое и духовное, умственное и социальное благополучие, гармоническое развитие физических и духовных сил организма, принцип его единства, саморегуляции и гармонического взаимодействия всех органов^[21].

В зарубежной научной литературе закрепилась точка зрения А. Кэмпбелл, определяющего здоровье как определенную степень автономности, когда человек адаптирован к постоянно меняющимся условиям жизни и умеет самостоятельно справляться со страхом страдания и смерти^[22], а также Г. Сигериста, по мнению которого «здоровым может считаться человек, который отличается гармоничным физическим и умственным развитием и хорошо адаптирован к окружающей его физической и социальной среде. Он полностью реализует свои физические и умственные способности, может приспосабливаться к изменениям в окружающей среде, если они не выходят за пределы нормы, и вносит посильный вклад в благополучие общества, соразмерный с его способностями. Здоровье поэтому не означает просто отсутствие болезней: это нечто положительное, жизнерадостное и охотное выполнение обязанностей, которые жизнь возлагает на человека»^[23].

Е.В. Воронцова, разделяя такую научную точку зрения, отмечает, что важна социальная составляющая здоровья, а не только медико-биологическая. Только в этом случае общество и государство обратит внимание на социально-экономическое состояние и сможет принять адекватные меры, направленные на охрану здоровья человека^[24]. В пункте 16 ст. 2 Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) содержится следующее определение: «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов»^[25].

Разделяя мнение исследователей, акцентирующих внимание на такой категории, как «социальное благополучие»^[26], автор отмечает наличие в международных правовых документах понятий «здоровье населения», «здоровье нации», «общественное здоровье»^[27], под которым понимается «характеристика состояния здоровья членов социальной общности, измеряемая комплексом социально-демографических показателей: рождаемостью, смертностью, средней продолжительностью жизни, заболеваемостью, уровнем физического развития»^[28], что доказывает перенос акцента с индивидуального на общественное здоровье, при невозможности их абсолютного разделения с научной точки зрения. Т.Ю. Холодова отмечает, что главным фактором государственной безопасности является состояние здоровья личности на определенном этапе общественного развития, представляющее собой здоровье нации^[29]. Ю.Д. Сергеев и А.А. Мохов разделяют такое мнение^[30].

Исходя из международно-правовой трактовки нормативного содержания категории «здоровье», ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[31] (далее – Закон об основах охраны здоровья) определяет здоровье как «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».

Данное определение получило неоднозначную оценку среди исследователей. Так, одни ученые полагают, что подобное толкование этой категории входит в противоречие с содержанием понятия «изменения состояния организма», определяющегося в п. 17 ст. 2 Устава Всемирной организации здравоохранения как «возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи». Е.И. Ращупкина пишет, что «по степени и времени воздействия на человека любых, даже незначительных факторов, можно признать его нездоровым и нуждающимся в оказании медицинской помощи, тем не менее в ряде случаев, даже при наличии некоторых состояний организма, медицинскими документами мы признаем человека «практически здоровым» (например, при стойкой ремиссии хронического заболевания, в ситуации, когда это не является основанием, исключающим допуск к отдельным видам деятельности или некоторые виды дисбактериозов). Таким образом, создается основа для вариабельности действий самой системы здравоохранения в зависимости от изменений воззрений на здоровье граждан, а сам документ утрачивает системный характер»^[32].

Развивая данный тезис, А.А. Понкина отмечает, что отказ российского законодателя от применения в недавно принятом Законе об основах охраны здоровья таких понятий, как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «халатность при оказании медицинской помощи» (эти понятия не закреплены и в других законодательных актах) влечёт недостаточную эффективность правовых механизмов предотвращения причинения вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, а также механизмов, обеспечивающих возмещение причиненного вреда. Такая позиция отечественного законодателя представляет собой уход от решения комплекса серьезных социальных и правовых проблем негативных последствий для граждан, общества и государства от дефектов медицинской помощи, в том числе от врачебных ошибок^[33].

Другие исследователи, наоборот, полагают определение права на охрану здоровья, содержащееся в Законе об основах охраны здоровья граждан наиболее удачным. Е.В. Воронцова приводит в обоснование этого тезиса следующие доводы: 1) оно является нормативным, что исключает различные его толкования и проблемы при применении; 2) в определении перечислены все содержательные составляющие определяемого понятия; 3) охрана здоровья представлена в виде «системы», соотносящейся с определенным уровнем государственно-правового развития; 4) перечислены обязанные субъекты реализации права на охрану здоровья (органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, общественные организации, должностные лица и отдельные граждане); 5) определены цели мероприятий, составляющих содержание категории «охрана здоровья», и трактуемые как профилактические мероприятия по предотвращению заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи^[34].

Исходя из приведенного анализа доктринальных положений, следует признать, что, как бы нам не хотелось, создать единое правовое определение «здоровье» не представляется возможным в силу различного регулирования этого понятия в сферах частного и публичного права, как на международном уровне, так и на национальном (внутригосударственном).

Такие же сложности возникают с правовой категорией «право на охрану здоровья». В юридической литературе нет единства среди исследователей по вопросу о правомерности ее использования при определении правовой сущности неотъемлемого права человека на собственное и общественное здоровье.

В международных актах в исследуемой области отсутствует подобный термин, в этих актах присутствует категория «право на здоровье», как универсальное понятие. Отсюда следует вывод о производности используемого в России понятия «право на охрану здоровья» как одной из составляющих «права на здоровье». Кроме того, в научной литературе принято использовать и такие схожие по звучанию, но не по смыслу юридической доктрины понятия, как «защита здоровья», «укрепление здоровья», «обеспечение основных предпосылок здоровья».

В научной среде получило распространение мнение, что формулировки действующего российского законодательства и используемая в них терминология не соответствуют ведущим международно-правовым положениям, касающимся здоровья, а также не отражают реального современного содержания основного права человека в области здоровья^[35].

Ш.Р. Долаев отмечает, что для зарубежной правовой доктрины характерно включение в содержание «право на охрану здоровья» оказание медицинской помощи не только медицинским персоналом, но и не имеющими профессионального медицинского образования субъектами права, а также профилактические меры, любые формы патронажа, оказание услуг в хосписах, администрирование и финансирование соответствующих институтов и т. д.^[36]

Право на охрану здоровья представляет собой систему различного рода мероприятий, целью которых является обеспечение индивидуального и общественного здоровья, не ограничиваясь только оказанием медицинской помощи со стороны государственных и муниципальных учреждений^[37]. Так, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), выделяя три уровня охраны здоровья. При этом она обращает внимание на то, что только второй и третий уровни представляют собой профессиональную медицинскую помощь, основанную на применении высоких технологий. В то же время первый уровень включает, в том числе и помощь матерям и детям, предотвращение и контроль эндемических заболеваний, основных инфекционных заболеваний, которые предполагают целый ряд социально-экономических мер со стороны государства (пропаганда здорового образа жизни, создание здоровой окружающей среды, адекватных современным реалиям условий труда, улучшение питания и санитарных условий проживание незащищенных в социальном плане индивидов, находящихся на территории государства, т. е. создание «основных предпосылок здоровья»)^[38].

Практически все международно-правовые акты в исследуемой области не содержат унифицированной нормы «охрана здоровья». Так, ст. 11 Европейской социальной хартии в содержание данной категории включает «предупреждение по возможности причин заболеваний; создание консультативных и просветительских учреждений, содействующих укреплению здоровья населения и развитию индивидуальной ответственности людей за свое здоровье; предотвращение по возможности эпидемических и других заболеваний, а также несчастных случаев»^[39]. В этой статье нет норм, регулирующих право на медицинскую помощь, хотя правила ее предоставления, как разновидности социальной помощи, предусмотрено в ст. 13 Хартии. Государства обязуются обеспечить бесплатную медицинскую помощь наименее защищенным в экономическом плане индивидам.

В Хартии Европейского Союза об основных правах охрана здоровья трактуется не только как «право на доступ к системе профилактических мер в сфере здравоохранения, но и право пользоваться предоставляемой государством медицинской помощью»^[40]. В отличие от Европейской социальной хартии здесь речь идет не о комплексе общественных и социальных мер, а о субъективном праве индивида. Реализация этого права ставится международными правовыми актами в зависимость от существования в государстве «надлежащей системы здравоохранения», которой признается общедоступная «государственная система, позволяющая оказывать необходимую медицинскую помощь всему населению и обеспечивающая профилактику и диагностику заболеваний; специальные меры по защите здоровья матерей, детей и престарелых; общие меры, направленные на борьбу с алкоголизмом и наркоманией, контроль за качеством продуктов питания и состоянием окружающей среды»^[41].

Термины «охрана здоровья» и «система здравоохранения» в зарубежной научной литературе зачастую имеют одинаковое содержание в международных правовых документах, как отмечает Е.В.Воронцова ^[42].

В Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах «наивысший достижимый уровень» физического и психического здоровья признается субъективным правом граждан конкретного государства. При этом российская доктрина исходит из того факта, что государства обязаны создать условия для достижения этого права на своей территории, которые и представляют собой комплекс мер по охране здоровья. Право на охрану здоровья является коллективным правом в то время, как «право на наивысший достижимый уровень здоровья» является индивидуальным правом, а меры по его обеспечению со стороны государственных и иных органов – обязанность государства, позволяющая осуществить это субъективное право.

Право на медицинскую помощь определяется как смежное понятие по отношению к праву на охрану здоровья. В российской и зарубежной доктрине под медицинской помощью принято понимать деятельность, осуществляемую профессиональными врачами и представляющую собой оказание медицинских услуг. Из этой трактовки исходит и Закон об основах охраны здоровья граждан, определяя ее в ст. 2 как «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг», конкретный перечень которых содержится в ст. 32 Закона. Однако в законодательстве Российской Федерации до сих пор нет легального понятия медицинской услуги.

Коллизия норм Конституции РФ и гражданского законодательства привела к тому, что в действующем законодательстве, с одной стороны, нормативно закреплена бесплатная форма медицинской помощи со стороны государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (п. 1 ст. 41 Конституции РФ), а с другой – она является возвратно платной, так как предоставляется гражданам за счет соответствующего бюджета, страховых взносов и иных средств. Однако медицинские услуги и работы являются сферой действия гражданского законодательства, что предполагает договорные обязательства, оплачиваемые пациентами в соответствии со ст.783 ГК РФ.^[43] Именно это, по мнению В.Н. Сидоровой, изменяет существо оказания медицинской помощи из бесплатного в сферу платных медицинских услуг (работ)^[44].

Можно констатировать, что в российской правовой доктрине существуют два подхода, определяющих, являются ли право на охрану здоровья и право на оказание медицинской помощи тождественными категориями или же категориями, различными по своему содержанию.