Отношение к венотомии как свидетельство противоречий во взглядах Эрасистрата и гиппократиков-рационалистов

Гален достаточно аргументированно доказывает, что Эрасистрат, вслед за Хрисиппом Книдским, отрицал возможности кровопускания и совершенно сознательно настаивал на том, чтобы эта операция не применялась в медицинской практике. Разумеется, Эрасистрат не мог не знать о соображениях тех врачей, которые этот метод успешно применяли (Гиппократ, Диокл, Еврифонт и др.), – знал, но отвергал принципиально, считая, что в соответствующих клинических ситуациях следует применять давящие повязки и лечебное голодание.

Судя по всему, отрицание венотомии ко времени Галена уже несколько скомпрометировало себя. Последователи Эрасистрата, врачи-методисты II в., утверждали, что их великий учитель хорошо знал метод венотомии, владел им, но видел его неоспоримые недостатки и поэтому не рекомендовал его использовать. В пылу полемики со своими оппонентами Гален активно цитирует работы Эрасистрата, успешно доказывая, что знаменитый александриец венотомией не владел и не применял ее принципиально. Благодаря полемическому задору Галена в виде цитат сохранился ряд фрагментов из утраченных произведений Эрасистрата.

Гален утверждает: «На деле Эрасистрат настолько далек от признания пользы вскрытия вен, что он ничего не говорит о том, надо им пользоваться или все же не стоит, да и вообще не решается изложить свое мнение о нем, если не считать, как я уже говорил, единственного упоминания при описании лечения одной болезни. Однако его молчание выдает его главную мысль: он не обошел бы молчанием метод, который одобряет. Не мог же он считать, что даже незначительные методы лечения нуждаются в его описании, а такой важный любой желающий может узнать сам и без его помощи»^[38].

Подчеркивая, что негативное отношение к венотомии Эрасистрат перенял у Хрисиппа Книдского, великий римский врач не объясняет в деталях точку зрения Хрисиппа, мнение которого могло меняться со временем, так как в описании Галена разные ученики Хрисиппа «расходятся между собой» (Гален не называет их имен, упоминаются лишь Хрисипп и Эрасистрат).

В некоторых, очень важных медицинских вопросах Гален соглашается с Эрасистратом. Основой множества заболеваний, по их общему мнению, является воспаление. Основной фактор, обусловливающий воспалительный процесс, – реакция сосудов. Великий римский врач разделяет суждение Эрасистрата, что воспаление может осложняться кровотечением, а при кровотечении возникает воспаление. Эрасистрат видит причину в перетекании крови в артерии вследствие повреждений обоих видов сосудов (не следует забывать, что для него в норме есть только один вид крови – венозная). Переток крови в вены, согласно взглядам Эрасистрата, – явление патологическое, вызывающее дополнительный проблемный фактор в виде давления пневмы (в норме содержащейся в артериях) на кровь (попавшую в артерии из венозного русла в результате повреждения). Следствием этого является возникновение местной плеторы, локальное переполнение части тела кровью, ее застой и воспаление. Гален, понимая, что кровь содержится и в артериях, и в венах, принимает тезис Эрасистрата о локальном переполнении, застое и воспалении (несмотря на разницу теоретических взглядов, практические, локальные тканевые последствия они видят одинаково).

По мнению Эрасистрата, употребление пищи во время болезни может усиливать воспалительный процесс. Я уже обращал внимание читателя на этот сугубо атомистический элемент рассуждений Эрасистрата: пища для него – некая сумма атомов, такой же комбинацией атомов является и тело пациента. Если вещества в каком-либо месте в избытке (воспаление однозначно трактуется как «плюс-процесс»), то, следуя логике философа-атомиста, надо ограничить его поступление в организм.

Вот суждение Эрасистрата, которое цитирует Гален (он указывает, что это отрывок из третьей книги трактата «О лихорадках»): «При начале болезней и возникновении воспалений необходимо прекратить давать больному пищу, поскольку воспаление происходит из-за избытка питательных веществ. Если в такой момент больной дополнительно получит пищу, она в результате процесса пищеварения окажет соответствующее воздействие на тело, так что сосуды наполнятся пищей, и воспаление станет еще более сильным»^[39].

Гален квалифицирует состояние организма пациента с тяжелым воспалительным процессом так же, как «переполнение». Однако под «переполнением» Эрасистрат и его последователи, с одной стороны, а Гален – с другой, понимали разные вещи. «Переполнение» организма некоей общей массой вещества, с точки зрения Эрасистрата, требовало ограничить поступление этого вещества, т. е. принять такие меры, как лечебное голодание. В атомистической картине мира человеческое тело уподобляется сосуду, наполненному, недонаполненному или переполненному некоей массой атомов. Для врача-гиппократика не существует механического переполнения тела абстрактным «избытком питательных веществ». В состав пищи входят определенные смеси первоэлементов и жидкостей, она может быть влажной или сухой. Кроме того, употребление определенных видов пищи сочетается с выработкой различных эндогенных жидкостей, стимулирующих определенные реакции организма, характеризующиеся в категориях сущностей, и т. д. В результате переполнение, например, желчью может сопровождаться недостатком воды – иными словами, заболевание одной части тела, сопровождающееся ее переполнением, может сочетаться с повышением потребности другой части тела в своем «строительном материале». Врачи-рационалисты осознавали важность качественного анализа переполнения, в то время как для Эрасистрата и его последователей первостепенное значение имела лишь количественная оценка.

Гален, обосновывая метод венотомии, напоминает об основах доктрины Гиппократа: «Кто же не знает, что противоположное лечится противоположным? Ведь это не только мысль Гиппократа – так думают все люди. Но мне кажется, что тебя^[40] тщеславное стремление полемизировать с Гиппократом сделало безумнее всех прочих живых существ. Ведь все они, руководствуясь природой, каждый день лечат голод пищей, переполнение – опустошением, переохлаждение – теплом, а жар – охлаждением. Чем же иным является пища, если не возмещением какого-либо недостатка в организме? Что есть выделение экскрементов, как не удаление излишка вещества из прямой кишки? Что есть мочеиспускание, как не естественное лечение переполнения мочевого пузыря?»^[41]

Соответственно, и венотомия в системе Галена имеет четкое патогенетическое обоснование. Существуют болезни, когда именно переполнение кровью определяет тяжесть состояния пациента: «Иногда же избыток крови, еще не начав гнить, притекает к той или иной части тела и либо полностью убивает ее, лишая возможности нормально функционировать, либо наносит ей существенный вред. Ведь именно таким образом, то есть вследствие притока большого количества крови к управляющему началу живого существа, развиваются апоплексии»^[42]. По мнению Галена, избыток патологически измененной крови может приводить к другим заболеваниям в зависимости от того, какая именно кровь воздействует на конкретный орган. Например, чрезмерная примесь желчи может вызвать образование опухоли: «Если кровь бывает более плотная или содержит большее количество черной желчи, опухоль получается жесткой, если кровь содержит много флегмы, опухоль получается мягкой, а если она содержит много желчи, образуется рожистое воспаление»^[43].

Гален следующим образом обосновывает выполнение кровопускания: увеличенный объем (патологическое количество) измененной крови воздействует на ту или иную часть тела, вызывая тяжелую болезнь. Необходимым условием излечения в данном случае является снятие этого патогенного воздействия – иными словами, речь идет о воздействии на патогенез.

Гален четко определяет моменты, которые следует учитывать врачу, решающемуся на венотомию: физическое и психологическое состояние пациента, режим питья и питания, степень его физических нагрузок и т. д. Интересно, что в учении Галена о кровопускании внешним факторам, воздействующим на пациента, уделяется не меньшее внимание, чем состоянию самого больного. Так, например, во влиянии климата, температуры воздуха, влажности и др. врач-гиппократик видит этиологический фактор. Он твердо знает, что условия окружающей среды способны повлиять на баланс жидкостей и сущностей. Показанием к венотомии Гален считает состояние переполнения, достигающее критического воздействия на части тела, т. е. операция очень часто носит срочный либо экстренный характер, поэтому она весьма опасна и способна не только спасти пациента, но и причинить ему вред. Он приводит пример, когда у больного, «имеющего прохладную природу», венотомия вызвала озноб. При проведении операции в холодное зимнее время года врач рискует тем, что у больного произойдет «страшное охлаждение тела». В таком случае необходимо воздержаться от выполнения венотомии и применять обычные методы – притирания, мази, питье.

Интересной темой является плановое применение венотомии при хронических заболеваниях, когда состояние пациента ухудшается. Например, Гален напоминает, что пациенты, страдающие приступами эпилепсии, апоплексии, плевритами, кровохарканьем, пневмониями или заболеваниями легких, сопровождающимися периодическими приступами удушья, лучше всего чувствуют себя весной. По его мнению, венотомию им надлежит выполнять в начале весны, выбирая для реабилитации то время, когда пациент более всего компенсирован.

Гален напоминает о существовании четырех природных функций: привлекающей, удерживающей, выделительной и изменяющей. Большая или меньшая их выраженность может означать предрасположенность к тем или иным состояниям. В контексте обсуждения клинических аспектов применения кровопускания в первую очередь имеет значение предрасположенность к развитию переполнения, т. е. патологической абсорбции жидкости. По мнению Галена, это определяется изменяющей функцией. Здесь наиболее уязвимыми он считает железы, затем селезенку и мозг: «Мозг же принимает избыток жидкости так же, как эти органы, или даже с большей готовностью. Но он устроен лучше них в том отношении, что с легкостью выделяет то, что принял. Ведь у него есть большие желудочки, жидкость из которых выводится ведущими вниз каналами. У тех людей, у которых по природе их легкие, селезенка и мозг сильнее мясистых частей тела, поток лишней жидкости направится в железы и плоть, что приведет к общему ослаблению тела, которое бывает при ревматических состояниях»^[44].

Гален отмечает, что состояние переполнения само по себе не является показанием для выполнения кровопускания. Операцию следует назначать, когда существует опасность отрицательной динамики состояния пациента непосредственно в разгар болезни. Представим себе клиническую картину развития геморрагического инсульта (на языке медицины Галена – апоплексии). Врач, наблюдая пациента, понимает, что давление избыточного объема крови на головной мозг нарастает и приближается момент, когда возникнут симптомы необратимого поражения головного мозга. Тогда он может прибегнуть к венотомии, вызвав немедленное снижение давления избыточного объема крови на головной мозг. Это даст больному шанс избежать самого страшного исхода, не допустив достижения заболеванием его пика, когда неврологические последствия станут необратимыми.

Гален напоминает об искусстве прогностики и необходимости индивидуального подхода в каждом клиническом случае: «Если будет казаться, что болезнь собирается быть тяжелой, то в любом случае следует делать кровопускание, даже при отсутствии признаков переполнения; однако при этом следует учитывать возраст больного, характер местности и степень ослабленности организма больного»^[45].

В качестве основного прогностического момента Гален выделяет оценку врачом компенсаторных возможностей организма и, соответственно, образ жизни пациента. Интересно, что он делает оговорку относительно детей и пожилых людей (последних он однозначно относит к группе риска: им, за исключением, возможно, единичных случаев, венотомия противопоказана). В медицине того времени существовала тенденция считать детский возраст таким же априорным противопоказанием к венотомии, как и пожилой. Гален думает иначе, указывая на то, что ресурс выздоровления у растущего организма больше. По его мнению, венотомию детям в принципе делать можно, надо лишь соблюдать гиппократовский принцип индивидуального подхода к выбору метода лечения пациента: возраст не является для Галена абсолютным показанием или противопоказанием.

Пациент, находящийся во цвете лет, может быть весьма ослаблен вследствие как неумеренного образа жизни, так и развития тяжелого клинического состояния. Тогда, даже при очевидном для врача переполнении и даже критическом скоплении непереваренных соков, выполнение кровопускания может быть противопоказано: «Признаком того, что они [такие пациенты. – Д.Б.] могут не перенести кровопускания, является потеря их телами естественного цвета, который указывает на полнокровие, при этом пульс их отклоняется от нормы по силе и частоте, причем преобладают слабые, едва различимые удары пульса»^[46].

Для решения относительно проведения операции врачу важны два фактора – тяжесть болезни и запас сил пациента: «Тяжесть болезни, наряду с силами организма, является одним из первых таких критериев, причем тяжесть указывает на то, что нужно делать, а силы – на то, что нет ничего, что препятствовало бы применению этого средства, того, что некоторые из современных врачей называют противопоказаниями»^[47].

Гален сравнивает положение врача при принятии решения о венотомии и возникновении проблем, связанных с применением обычных лекарственных средств, имея в виду степень контроля врача над последствиями принимаемых решений.

Легко дозировать количество лекарства, принимаемого per os в виде жидкого раствора, или мази, накладываемой на повязку. Однако как контролировать количество крови, свободно изливающейся из рассеченной вены? Гален описывает случаи (без сомнения, их было немало, и они были широко известны), когда в результате массивной кровопотери пациент погибал.