Глава 3
Государственное финансирование охраны здоровья

Здоровый человек есть самое драгоценное произведение природы.

Т. Карлейль – британский писатель, публицист, историк и философ шотландского происхождения, 19 в.

Здоровье никогда не может потерять своей цены в глазах человека, потому что и в довольстве и роскоши плохо жить без здоровья.

Н.Г. Чернышевский – российский литературный критик и писатель., революционер-демократ, философ-материалист, 19 в.

Характеристика финансовой системы здравоохранения.

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном реформирования отрасли. Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и механизме их эффективного использования.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

Рассмотрим существующие системы финансирования здравоохранения в экономически развитых странах. Всего существует три типа таких систем:

– централизованная;

– децентрализованная;

– смешанная.

Так, при национальном здравоохранении, то есть здравоохранении, полностью зависящим от государства, на его нужды расходуется около 6 % от ВВП страны. Аккумулирование средств происходит за счет отчислений определенного процента от прибыли предприятий в государственный бюджет, откуда они перераспределяются по статьям расходов в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Такая система поддержки и финансирования здравоохранения существует в Великобритании, Дании, Италии, Ирландии.

Другая, совершенно противоположная система финансирования сложилась в США. Она основана в большей степени на частной оплате медицинских услуг в сочетании с сильно развитой системой добровольного медицинского страхования (Синий Щит и Синий крест). Население США в среднем оплачивает 60 % всех затрат по лечению, причем, 95 % в стоматологии и 50 % в больницах. Несмотря на это, государственные расходы на медицину самые высокие среди стран мира -14 % ВВП страны. Прежде всего, это связано с высоким экономическим развитием страны, но также нельзя упускать из внимания тот факт, что частные платежи идут в большей степени на оплату гонораров медицинским работникам и лишь небольшая доля – на развитие медицины в целом, что и компенсирует государство посредством своих отчислений.

Третий тип системы существует в Японии, Франции, Голландии, Германии и Канаде. Страховая медицина этих стран основана на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников и работодателей. Сумма этих средств составляет 7–9 % от ВВП данных стран. Эффективность данной системы финансирования достигается путем тщательной разработки целевых программ на территориальном уровне и жесткого контроля со стороны государства. Средства, собранные с предприятий и работников, остаются в местных бюджетах, куда вносятся и средства, распределенные из государственного бюджета. Учитывая большую заинтересованность и наиболее ясное понимание проблем здравоохранения на местном уровне, данные ресурсы используются самым эффективным образом.

Обязательными источниками финансирования медицины в РФ выступают средства бюджета и средства фонда ОМС, которые призваны дополнять друг друга. Остальные источники финансирования медицины распространяются только на определенные категории граждан страны.

Источники финансирования здравоохранения отражены на рисунке 2.

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения

Учреждениям и организациям бюджетной сферы и сметно-бюджетного финансирования еще в условиях плановой экономики тоже разрешалось иметь источники доходов, существовавшие вне бюджета. Они назывались внебюджетными и строго регулировались законодательством.

Внебюджетные средства можно условно классифицировать по группам. Главным критерием такой классификации следует признать характер источника доходов внебюджетных средств – заработанные доходы и незаработанные доходы. Такое деление признается в большинстве развитых стран.

К заработанным доходам бюджетной организации относятся специальные средства, полученные не от основной ее деятельности, но связанные с ней.

Незаработанные доходы – это средства бюджетного учреждения, не связанные с результатами его труда и не подлежащие возврату. К ним можно отнести доходы от ценных бумаг (акций, облигаций, векселей и др.) в виде дивидендов и процентов; добровольные пожертвования от национальных и иностранных юридических и физических лиц (спонсоров); взносы в виде благотворительных отчислений от государственных, общественных и других организаций. К данной категории доходов можно также причислить передачу материально-технических средств от юридического лица бюджетной организации, например, вследствие ликвидации или реорганизации.

Основными доходами являются специальные средства. Значительная их часть создается путем получения доходов от использования принадлежащего организации имущества, зданий, оборудования; от эксплуатации транспорта; производственной деятельности учебно-вспомогательных подсобных предприятий и хозяйств, лечебно-трудовых мастерских (от работы больных, находящихся на излечении). К специальным средствам относятся также плата за повышение квалификации, переподготовку кадров; за различные платные курсы (игра на музыкальных инструментах, изучение иностранных языков и др.). Немалую роль в образовании специальных средств играют различные платные услуги, оказываемые учреждениями (научные, юридические, информационные и т. п.), проведение экспертиз (медицинских, бухгалтерских, криминалистических).

Специальные средства должны иметь целевой порядок расходования, т. е. использоваться на те объекты, с которых получены доходы: на содержание и ремонт зданий, транспорта; расширение и совершенствование учебных мастерских; улучшение питания и культурно-бытового обслуживания больных и т. д.

По каждому виду специальных средств бюджетное учреждение составляет отдельные сметы. Порядок составления, утверждения и исполнения таких смет в целом соответствует сметному процессу бюджетного финансирования. Эти сметы действуют с 1 января по 31 декабря. Теперь для всех смет – бюджетных, специальных существует один порядок: все не израсходованные к концу финансового года средства бюджетной организации остаются в ее распоряжении на следующий год.

К внебюджетным средствам относятся и депозиты. Они представляют собой суммы денежных средств, временно поступающие в распоряжение бюджетных организаций и при наступлении определенных условий подлежащие возврату или зачислению по принадлежности.

3.1. Программы медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджетов всех уровней

В здравоохранении, входящем в социальную сферу, в основном действуют государственные учреждения, они получают финансирование из всех звеньев и уровней бюджетной системы РФ, хотя им также разрешено заниматься предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью.

Бюджетное финансирование – это безвозвратное использование государственных денежных средств, предоставляемых в распоряжение предприятий, организаций и учреждений для осуществления их уставной текущей деятельности. Финансирование распространяется в основном на государственные объекты и осуществляется за счет средств бюджета и внебюджетных фондов, собственных средств хозяйственных объединений и предприятий.

Бюджетное финансирование в РФ выступает в двух формах: финансирование государственных объединений и организаций, имеющих экономическую и финансовую самостоятельность; финансирование государственных бюджетных учреждений. Эти учреждения и организации получают средства на свое содержание из бюджета на основе финансовых документов, называемых сметами. Таким путем финансируется почти вся непроизводственная сфера общества, которая в противоположность предпринимательству именуется бюджетной сферой, а учреждения и организации, действующие в ней, – бюджетными учреждениями (организациями).

Едиными для бюджетов бюджетной системы РФ разделами и подразделами классификации расходов бюджетов в сфере здравоохранения, физической культуры и спорта являются: стационарная медицинская помощь; амбулаторная помощь; медицинская помощь в дневных стационарах всех типов; скорая медицинская помощь; санаторно-оздоровительная помощь; заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов; санитарно-эпидемиологическое благополучие; физическая культура и спорт; прикладные научные исследования в области здравоохранения, физической культуры и спорта; другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта.

Обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе госгарантий, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами (нормативами), установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т. ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты. Как известно, одним из основных достижений социализма в Советском Союзе была бесплатная медицинская помощь. Финансовые средства на здравоохранение аккумулировались в федеральном бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны. Создание системы ОМС в современной России совпало с началом глобального реформирования политических и экономических институтов государства, формирования рыночной экономики.

Более подробно см. в нашей книге о страховании населения.

Глава 4
Скорая медицинская помощь с 2014 года

Вера во врача приходит вместе с болезнью.

Бауржан Тойшибеков.

Хороший врач – это человек, знающий средства от некоторых недугов или, если болезнь ему незнакома, зовущий к больному тех, кто сможет ему помочь.

Жан де Лабрюйер.

Нововведением законодательного регулирования здравоохранения стала классификация медицинской помощи по условиям оказания. До этого подобная классификация использовалась в подзаконных нормативно-правовых актах. Так, в соответствии со ст. 32 Закона об охране здоровья медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно;

3) в дневном стационаре;

4) стационарно.

Для видов медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная) в соответствующих статьях Закона об охране здоровья также определены формы и условия оказания.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам такой помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие неотложную медицинскую помощь (ст. 33 Закона об охране здоровья).

Особенности экстренной и неотложной медицинской помощи. Скорая медицинская помощь (СМП) – система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на адресе, на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основная особенность скорой медицинской помощи – быстрота действия.

Служба «скорой медицинской помощи» и создавалась в свое время в СССР для оказания медицинской помощи при заболеваниях, угрожающих жизни пациента. Термин в названии – «Скорая», говорит о том, что пациент обязательно должен быть доставлен в медицинское учреждение, если имеются показания для госпитализации или угроза для жизни. В СССР работа «скорой» не была регламентирована так, как сейчас. Она выезжала на все вызовы и у нее не было никаких «планов» обслуживания, которые сейчас появились.

В России скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

К экстренной (скорой) медицинской помощи относятся все угрожающие жизни болезни и патологические состояния, например: инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, остро возникшее нарушение сердечного ритма (аритмия), острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), приступ удушья, травма с угрозой для жизни, кровотечение с угрозой для жизни, шок любой этиологии, отравление любой этиологии, электротравма, ожог, обморожение, судороги, утопление, повешение, острый психоз, потеря сознания, анафилаксия и аллергия, сыпь в сочетании с высокой температурой, боль в животе, срочные и домашние роды, и многие другие.

Если пациент оставлен на адресе, потому что нет показаний для госпитализации, т. е. нет угрозы для жизни, то это «Неотложная» медицинская помощь. К неотложной медицинской помощи относятся все остальные болезни и патологические состояния, не угрожающие жизни пациента, например: высокая температура тела, травма без угрозы для жизни, повышение артериального давления, головная боль, боль в глазу или ухе, обострение остеохондроза позвоночника, зубная боль и многие другие.

Созданы два вида «скорой» помощи. 1. Обычная линейная бригада. Приезжает в 90 % случаев. В первую очередь к детям и беременным. Вызов в общественное место важнее вызова на дом. В «скорой» имеется: дефибриллятор, общий хирургический набор, реанимационный набор, тонометр, носилки, комплект шин, ЭКГ-регистратор, термометр. Норматив их прибытия – 20 минут.

2. Профильная «скорая помощь». Существует до 10 видов бригад с врачами разного профиля: кардиологическая, анестезиологическая и реанимационная, акушерско-гинекологическая, детской реанимации, токсикологическая, урологическая, педиатрическая. Во всех бригадах есть дополнительное профильное оборудование и медикаменты.

Вопрос о том, какой вид скорой помощи направить к больному, решает диспетчер на основе симптомов болезни, сообщенных при вызове; госпитализировать больного или нет на основании перечня болезней в соответствии с порядком и фактических симптомов, решает врач (фельдшер) скорой помощи.

Скорая медицинская помощь должна быть оказана каждому пациенту, который в ней нуждается, вне зависимости от того, есть у него полис ОМС или нет, является он гражданином России или другой страны.

Однако с 2013 года, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС), скорая медицинская помощь включена в базовую программу ОМС (ранее финансирование осуществлялось напрямую из бюджета). А это значит, что в случае отсутствия полиса ОМС вызов «скорой помощи», а также лечение пациенту придется оплачивать самому. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год, средние нормативы затрат на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования составляют 1435,6 рубля. Поэтому «бесполисному» пациенту будет выставлен счет минимум на эту сумму. Теперь каждому этот документ лучше всегда иметь при себе.

Нововведения в оказании скорой медицинской помощи с 2014 года.

С 1 января 2014 года вводится новый Порядок оказания скорой медицинской помощи пострадавшим. Издан приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Соответственно утратил силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи".

По мнению экспертов, основная причина издания такого приказа – нехватка кадров в службе скорой помощи, особенно водителей. Новый порядок ограничивает обычные бригады одним водителем и двумя медработниками. В специализированной бригаде должно быть столько специалистов, сколько требуется стандартами оказания такой помощи.