1.1. Правовые основы медицинской деятельности и страхования

Важнейшей задачей цивилизованного демократического государства является забота о своих гражданах, соблюдение их прав и свобод, включая предоставление законодательно закрепленных гарантий на сохранение, укрепление, а в случаях заболеваний – и восстановление здоровья.

Одна из основных задач по охране здоровья – обеспечение доступности качественной медицинской и лекарственной помощи для всех категорий населения. Однако современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне относительно хорошей обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками.

Отставание продолжительности жизни и сроков активной деятельности населения России от аналогичных показателей развитых государств связано не только с недостаточным уровнем жизни населения, проблемами в области профилактики и лечения заболеваний, но и с ситуацией, сложившейся в стране с обеспечением населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями, предоставлением им качественных услуг по лечению и профилактике заболеваний.

В связи с этим перед здравоохранением встала задача большой сложности и масштаба – проведение комплексной реформы, в основе которой лежит переход к новой системе организации и финансирования.

Здоровье населения – важный фактор национальной безопасности. В связи с этим все многообразие аспектов, связанных с охраной здоровья граждан, в том числе и проблемы юридического обеспечения медицинской деятельности, крайне актуальны.

В связи с тем, что специалистов, имеющих познания в области медицинского законодательства, немного, ознакомление врачей с основными положениями законодательства РФ по регулированию правоотношений в области оказания медицинских услуг поможет врачам в их повседневной работе. Ведь без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои профессиональные обязанности. По мнению президента Национальной ассоциации медицинского права профессора Ю. Д. Сергеева, "Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее выполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья".

Право каждого человека на защиту здоровья признано в Уставе Европейского совета, подписанного в Лондоне 5 мая 1949 г.^[13]

В нашей стране охрана здоровья населения является делом государственной важности. Право на охрану здоровья закреплено Конституцией РФ. Основной закон страны включает в обязанность государства охрану труда и здоровья людей [ст.7]. Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь [ст.41]. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Таким образом, в Конституции РФ признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В здравоохранении центральным правовым актом являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-113. Под охраной здоровья граждан понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья [ст.1]. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в учреждениях системы социальной защиты населения [ст.20].

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с Программами государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (Программа госгарантий). Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ. Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами и иными социальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, определяются, в частности, ФЗ "О ветеранах", многие положения которого впоследствии были заменены законом № 122.

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (от 28 июня 1991 г. № 1499-1) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном [ст.1]. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ [ст. 7].

В законе РФ "О лекарственных средствах" (ФЗ от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ) отмечается, что в системе ОМС предусматривается бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами в рамках стационарной медицинской помощи. Определен порядок возмещения ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств [ст.45].

Закон РФ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (ФЗ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ) определяет, что граждане РФ обследуются на ВИЧ-инфекцию исключительно добровольно. При этом требования о предоставлении результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в любой форме, проведение данных исследований без согласия пациента является незаконным. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при подозрении на эту инфекцию и в результате письменно оформленного согласия пациента с оформлением записи в истории болезни [ст.7, 8].

Ниже приведем перечень основных законов, применяемых в системе медицинского страхования и контроля за качеством медицинской помощи, табл.1.

Таблица 1. Перечень основных законов

Кроме этого, применяются приказы Минздрава Российской Федерации и субъекта Федерации. В частности, в области медицинского страхования важен приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

ГК РФ как ведущий нормативно-правовой акт в системе имущественных и связанных с ними неимущественных отношений является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения заниматься предпринимательской деятельностью.

1.2. Виды и стандарты качества медицинских услуг

Здравоохранение – это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. Услуга – любое мероприятие или выгода, которую одна сторона может предложить другой, и которая в основном неосязаема и не приводит к завладению чем-либо. Посещая врача, пользуясь услугами массажиста, проходя обследования, находясь под наблюдением врача, консультируясь у него, человек приобретает услуги.

Виды медицинских услуг. В зависимости от роли услуг в процессе воспроизводства, а также от характера удовлетворяемых теми или иными услугами потребностей отрасли, сферы услуг можно объединить в две информационно-статистические группы. Первая группа представляет отрасли, деятельность которых направлена на удовлетворение социально-культурных, духовных, интеллектуальных запросов человека, поддержание его нормальной жизнедеятельности. К ней относятся образование, здравоохранение, спорт и туризм, социальное обеспечение, культура, искусство и др. Вторая группа охватывает отрасли бытового обслуживания, транспорта, связи, торговли и т. п. Эти отрасли призваны способствовать сокращению затрат совокупного труда, расширению возможностей для достижения большей профессиональной специализации.

Несколько иной квалификационный подход позволяет разделить все услуги на услуги производственного и личного назначения, исходя из различий в потребителях, пользователях. Далее, как среди производственных, так и среди личных услуг правомерно выделить материальные (материализованные) и чистые услуги. Любая услуга связана с получением, производством определенного полезного результата, выступающего в форме полезного эффекта. Однако материальные услуги используются потребителем через какой-либо вещественный объект, например, произведение искусства, а чистые услуги воплощают свой результат непосредственно в самом человеке.

Основная масса услуг, предлагаемых здравоохранением, относится к категории личных услуг. Одновременно они относятся по большей части к чистым услугам, не имеющим самостоятельно существующего материально объекта-носителя.

Медицинская услуга – это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение и реабилитацию, имеющих самостоятельное законное значение и определенную стоимость.

Медицинские услуги значительно отличаются друг от друга по своему типу. Сколь многопланова и сложна сам отрасль здравоохранения, столь же разнообразны услуги здравоохранения по своему проявлению. Их можно классифицировать по разным признакам.

Во-первых, являются ли источником услуги люди или машины? Психиатр практически не нуждается в оборудовании, а вот хирургу обязательно нужна операционная. Среди услуг, источником которых служит машина, есть такие, что требуют либо наличия автоматов (например, по продаже лекарств), либо устройств, управляемых операторами сравнительно низкой квалификации, либо оборудования, работающего под управлением высококвалифицированных специалистов (рентгеновский аппарат). Даже в одной и той же конкретной отрасли сферы услуг разные поставщики услуг пользуются разным количеством оборудования. Иногда оборудование придает услуге дополнительную ценность (УЗИ), а иногда используется для снижения потребностей в рабочей силе (компьютер в регистратуре).

Во-вторых, обязательно ли присутствие клиента в момент оказания ему услуги? При проведении операции на мозге присутствие клиента обязательно, а вот при исследовании его анализов крови – нет. Если присутствие клиента обязательно, поставщик услуги должен учитывать запросы этого клиента. Так, владельцы косметических салонов красиво отделывают свои заведения. В салонах звучит негромкая музыка, а мастера ведут с клиентами непринужденный разговор.

В-третьих, каковы мотивы приобретения услуги клиентом? Предназначена ли услуга для удовлетворения личных нужд (услуги личного характера) или деловых нужд (деловые услуги)? Врачи взимают разную плату за обследование пациентов, приходящих частным порядком, и работников фирмы, с которой заключено соответствующее соглашение о централизованном обслуживании с централизованной оплатой. Как правило, поставщики услуг разрабатывают разные программы маркетинга для рынков услуг личного потребления и рынков деловых услуг.

В-четвертых, каковы мотивы поставщика услуг (коммерция или некоммерческая деятельность) и в какой форме предоставляются услуги (обслуживание отдельных лиц или услуги общественного характера)? Сочетание этих двух характеристик дает в результате совершенно разные по своему типу организации обслуживания. Очевидно, что маркетинговые программы частной коммерческой больницы, частной бесприбыльной больницы и госпиталя ветеранов войн будут отличаться друг от друга.

Фирмы – поставщики услуг, как правило, отстают от фирм производителей в практическом использовании маркетинга. Многие фирмы услуг невелики по размерам (поликлиники, больницы), и маркетинг кажется им занятием дорогим или несообразным с их деятельностью. Есть и такие организации медицинского обслуживания, которые считают использование маркетинга делом профессионально неэтичным. Некоторые же предприятия услуг (колледжи, больницы) пользовались в прошлом столь большой популярностью, что до недавнего времени не испытывали нужды в маркетинге.

Экономические особенности медицинских услуг можно свести в три большие взаимообусловленные классификационные группы:

Первая группа – по особенностям услуг здравоохранения, связанных со спецификой проявления самого результата профессиональной деятельности лиц в данной области человеческой деятельности: результат деятельности в здравоохранении воплощен в самом человеке; услуга всегда носит индивидуальный характер; потребление значительного числа услуг здравоохранения во времени совпадает с их производством; результат может быть разнообразным по всему физическому объему; результат здравоохранении имеет сложную структуру и может распадаться на много подрезультатов; результативность в здравоохранение напрямую не связана с величиной затрат; результат разнообразен по сроку проявления и необходимости повторного воздействия; характер расчетов за достигнутый результат также может быть различным.

Вторая группа определения особенностей услуг здравоохранения связана с выражением количественных характеристик ее стоимости. При этом выделяется несколько моментов: услуга может предоставляться как в товарной, так и во внетоварной форме; определение величины стоимости услуг здравоохранения может иметь несколько вариантов; стоимость услуги здравоохранения не есть постоянная величина.

Третья группа особенностей связана с процессом оказания услуг здравоохранения. К ним относятся следующие черты: наличие большого количества инвесторов; многообразие хозяйственных связей; зависимость хода оказания услуг здравоохранения от местных природно-климатических условий; наличие активной взаимосвязи по линии «врач-пациент»; возможность территориальных перемещений в процессе оказания услуг; возможность ограничения усилий достижением промежуточного результата с последующим возобновлением оказания услуг при соответствующем изменении условий осуществления этого процесса; разная длительность процесса оказания услуг.

Выделяют следующие виды медицинских услуг (рис. 1.3).

Рисунок 1. Виды медицинской услуги

Например, для стационара детальными услугами могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров – пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи – выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующими на ней медико-экономическими стандартами. При разработке перечня медуслуг может быть учтен возрастной фактор, фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т. п.

Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:

– неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);

– неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);

– непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его и своего состояния).

Управление качеством медицинских услуг. Составные элементы системы управления качеством:

стандартизация в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

экспертиза и оценка качества медицинской помощи;

аккредитация медицинских учреждений;

лицензирование медицинской деятельности.

Основой для управления качеством оказания медицинской помощи в современных условиях является стандартизация, она может использоваться и для планирования финансирования ЛПУ. В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая введена в нашей стране с 1999 г.

Основными задачами системы стандартизации являются: защита прав пациента и медицинского работника (нормативная, законная); преемственность в оказании медицинской помощи, обеспечение прав пациента на получение качественной медицинской помощи.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские стандарты – существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России. Сейчас каждый врач работает исходя из знаний, полученных в вузе, и собственного опыта. С введением стандартов медики будут оказывать услуги с учетом специфики заболевания. Все врачебные манипуляции будут регламентированы в стандарте, вплоть до того, какие реабилитационные процедуры рекомендованы больному и как общаться с его родственниками.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Пациентам стандарты помогут избежать платы за ненужную диагностику при обслуживании на коммерческой основе. Например, человек приходит на прием с жалобами на шум в ушах, а его начинают обследовать с головы до ног. В результате пациент с проблемами со слухом может заплатить даже за рентген стопы. Кроме того, в России все активнее работают хитроумные, полузаконные схемы вытеснения граждан с бесплатного здравоохранения в платное. Зачастую лечение параллельно оплачивается «хозрасчетному врачу» дважды: гражданином и за счет бюджетов всех уровней.

Если больница отказывается оказать пациенту лечебно-профилактическую помощь без дополнительной оплаты, можно ссылаться на договор (п.5) лечебного учреждения со страховой компанией, выдавшей вам полис ОМС: «При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объем и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. При отказе главврача (на ваше письменное заявление) вас должны защитить две организации – ваша страховая организация и городское (районное) управление здравоохранение, контролирующее работу вашей поликлиники.