Контигиозные геморрагические лихорадки

В данную группу заболеваний входят:

• геморрагические лихорадки, вызываемые ареновирусами: лихорадка Ласса, аргентинская геморрагическая лихорадка (АГЛ) и боливийская геморрагическая лихорадка (БГЛ);

• геморрагические лихорадки, вызываемые филовирусами: Марбургская вирусная болезнь и лихорадка Эбола;

• геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Актуальность заболеваний определяется тяжелым течением с высокой частотой летальных исходов (от 10 до 90 %) и возможностью их завозов в различные регионы мира.

Геморрагические лихорадки, вызываемые ареновирусами, – природно-очаговые болезни.

Этиология. Ареновирусы получили свое название от лат. arena – песок. Геном вируса представлен РНК; репликация до конца не изучена; новые вирусные частицы образуются в результате почкования части липидной оболочки клетки хозяина.

Впервые ареновирусы были выделены в 1933 г. во время изучения эпидемии Санкт-Луи энцефалита. Они не были причиной вспышки, однако способствовали развитию асептического (небактериального) менингита. В дальнейшем выделено еше несколько ареновирусов возбудителей геморрагической лихорадки. Вирус Такарйбе обнаружен в 1956 г., а вирус Хунин выделен в 1958 г., он вызывает АГЛ. В 1963 г. в удаленных саваннах провинции Бени Боливии выделен вирус Мачупо (БГЛ). Вирус Ласса выделен в Африке в 1969 г. во время вспышки эпидемии лихорадки (лихорадка Ласса). Совсем недавно были выявлены вирусы Гуанарито (венесуэльская геморрагическая лихорадка) и Сабиа (бразильская геморрагическая лихорадка).

Эпидемиология. В естественных условиях возбудители циркулируют среди грызунов, обитающих в экваториальной, субэкваториальной, тропической и субтропической зонах. С этим связана эндемичность ареновирусных лихорадок.

Лихорадка Ласса встречается на территории Западной Африки, где обитают многососковая крыса и другие мышевидные, являющиеся резервуаром вируса Ласса в природе. АГЛ регистрируется в северо-восточных сельскохозяйственных провинциях Аргентины, БГЛ – на северо-востоке Боливии.

Природный резервуар вирусов Хунин и Мачупо – хомяковые грызуны. В эпизоотию вовлекаются синантропные грызуны, особенно в периоды миграции диких грызунов к населенным пунктам. Ареновирусная инфекция у них протекает бессимптомно, при этом они выделяют большое количество вируса с выделениями (прежде всего с мочой) и загрязняют ими элементы внешней среды.

Заражение людей от грызунов происходит во время сельскохозяйственных работ и других видов деятельности человека на земле, а также в жилищах, где обитают грызуны. Факторы передачи возбудителей – пища, вода, предметы обихода, загрязненные выделениями грызунов, воздух, содержащий инфицированный аэрозоль (капельки мочи, пыль из подсохших выделений). Ареновирусным лихорадкам свойственна сезонность с сельскохозяйственными работами и миграцией грызунов.

При лихорадках Лаоса и БГЛ больной человек заразен, он наряду с грызунами является источником инфекции. Этим объясняется возникновение вторичных заболеваний в семьях, а также внутрибольничные заражения больных и персонала.

Факторы риска для медицинского персонала – работа с кровью и выделениями пациентов, перевязки, манипуляции в полости рта, порезы и уколы при выполнении этих работ. Средством передачи может быть плохо обеззараженный медицинский инструментарий.

Патогенез ареновирусных геморрагических лихорадок связан с прямым повреждающим действием вирусов. Входные ворота – пищеварительный, дыхательный тракт, поврежденная кожа. Вирусы размножаются в региональных лимфатических узлах и распространяются по всей ретикулоэндотелиальной системе. Происходит массивное повреждение капилляров.

Основной синдром – геморрагический, проявляющийся различными кровотечениями, геморрагической сыпью. Механизм развития геморрагий включает внутрисосудистый тромбоз, повреждение клеток костного мозга, поражение печени (снижение продукции факторов свертывания крови). Возникают органные поражения (некроз гепатоцитов, почечных канальцев), поражения головного мозга, селезенки, миокардит, интерстициальная пневмония.

Инфекционный процесс у человека может проявляться различно: от бессимптомных и субклинических до тяжелых, летальных форм с молниеносным течением. Доля тяжелых форм сильно варьируется и может достигать 30–50 %. Летальность составляет от 10 до 30 % (в Сьерра-Леоне при лихорадке Ласса летальность госпитализированных – 16 %, всех больных – 1–2%).

Клиническая картина. Инкубационный период – 7-14 дней, продрома нет. Начало болезни всегда включает лихорадочный и болевой синдромы (головная, мышечные боли). Специфические симптомы отдельных лихорадок в начальном периодефарингит (часто некротический) при лихорадке Ласса; парестезии кожи, конъюнктивы при АГЛ; неврологические нарушения в виде тремора конечностей, языка при БГЛ. С 5-7-го дня при нарастании интоксикации развивается геморрагический диатез. Вследствие повышенной проницаемости капилляров могут развиваться отеки, экссудаты (плевральный, перикардиальный). Течение осложняют миокардит, отек легких, уремия, энцефалопатия. В тяжелых случаях заболевание длится до 2 недель и заканчивается летально. Период реконвалесценции длительный, особенно при лихорадке Ласса и БГЛ, с астенией, неврологическими нарушениями, выпадением волос и др. Иммунитет длительный и стойкий.

Диагностика ареновирусных геморрагических лихорадок основывается на клинических и эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз следует проводить с малярией, брюшным тифом, гриппом, дифтерией (при наличии некротического фарингита). Диагноз подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.

Материал для вирусологического исследования (кровь, моча, глоточные смывы) берут в первые дни болезни. Ими заражают культуры клеток Vero или лабораторных животных. Идентификация вирусов осуществляется с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) или ИФА. Клинический диагноз должен быть уточнен на 3-4-й день болезни, поскольку в последующие дни состояние пациента может резко ухудшиться. В более поздние сроки (не ранее 2-3-й недели) диагноз может быть подтвержден с помощью серологических тестов: РИФ, ИФА и РТГА (четырехкратное диагностическое нарастание титров).

Прогноз. Летальность при АГЛ и БГЛ составляет от 1 до 10 %, а при лихорадке Ласса – 43 %.

Лечение геморрагических лихорадок основывается в целом на патогенетической и симптоматической терапии. Специфической терапии нет. В тяжелых случаях могут быть использованы иммуноплазма реконвалесцентов и интерферон в больших дозах. При лихорадке Ласса применяют рибавирин. При тяжелом течении требуется биохимический мониторинг жизненно важных функций организма.

Профилактика. Специфическая профилактика разработана только в отношении АГЛ. Необходимы мероприятия, препятствующие проникновению грызунов в жилища, и истребительная дератизация в населенных пунктах. Противоэпидемические мероприятия при контагиозных лихорадках Ласса и БГЛ включают:

• своевременную изоляцию больных;

• дезинфекцию в жилищах препаратами хлора;

• карантин соприкасавшихся с больными, состоящий из их изоляции дома или в стационаре и наблюдения;

• строгий противоэпидемический режим в стационарах при поступлении больных (размещение их в боксы, текущая дезинфекция препаратами хлора, защитная одежда персонала).

Геморрагические лихорадки, вызываемые филовирусами Марбург и Эбола, – это особо опасные эндемичные инфекции. Они отличаются тяжелым течением с частыми летальными исходами и контагиозностью больных. Большой риск возникновения внутрибольничных заражений и завозов из эндемичных регионов во все страны мира определяет актуальность геморрагических лихорадок Марбург и Эбола. Согласно данным ВОЗ на сентябрь 2014 г., число жертв лихорадки Эбола в странах Западной Африки составило более 3 тыс. человек, инфицировано свыше 6,2 тыс. Подавляющее количество заражений приходится на Либерию, Сьерра-Леоне и Гвинею.

Этиология. Вирусы Марбург и Эбола характеризуются уникальной морфологией и антигенной структурой, в связи с чем они выделены в самостоятельное семейство Filoviridae. Вирусы имеют вид длинных филаментов (80-1000 нм) с оболочкой и однонитевой РНК отрицательной полярности. Этиология этих возбудителей не изучена.

Эпидемиология. Заболевания распространены на африканском континенте и носят эндемичный характер. Вспышки их регистрировались в Кении, Судане, Заире, ЦАР, Гвинее, Габоне, Нигерии, Эфиопии (рис. 2, цв. вкл.). Зафиксированы завозы инфекции больными в страны Западной Европы. Несмотря на то что во время вспышки в г. Марбург (Германия) в 1967 г. все заболевшие имели контакт с завезенными из Африки обезьянами (зелеными мартышками), роль этих животных как резервуара вирусов в природе не доказана. Документально подтверждены случаи инфицирования вирусом Эбола человека от обезьян, летучих мышей, антилоп и дикобразов, которые могут быть случайными носителями вируса. Летучие мыши рассматриваются как резервуар вируса Эбола в природе. Естественные носители вируса Марбург – это летучие мыши рода Rousettus.

Условия первичных заражений людей в эндемической зоне неизвестны. Достоверно установлена возможность заражения человека от человека. С самого начала болезни вирусы содержатся в крови, носоглоточной слизи, длительно содержатся в моче и сперме (до 12 недель); описаны случаи выделения вирусов из конъюнктивальной жидкости. Все эпидемиологические наблюдения указывают, что заражение от больного происходит при тесном контакте с ним.

Факторы передачи – предметы, загрязненные кровью и выделениями больных. Риск заражения увеличивается при нарушении целости кожных покровов и слизистых. Возможен половой путь заражения. Воздушно-капельный путь вероятен, но не доказан. Большую опасность для персонала и пациентов представляют внутрибольничные заражения лихорадками Марбург и Эбола. В больницах возможны не только вторичные, но и третичные заболевания. Очень высок риск заражения при работе с кровью, выделениями пациентов, а также при уходе за ними. Доказана роль плохо обеззараженных инструментов в передаче вирусов. В Заире описаны случаи парентерального заражения со 100 %-й летальностью.

Патогенез. При попадании в организм человека вирус с током крови проникает в паренхиматозные органы, где размножаются, а затем снова переходит в кровь. Развитию геморрагий способствуют тромбоцитопения и уменьшение содержания в крови факторов, обусловливающих ее свертывание.

Клиническая картина. Инкубационный период – 2-21 день. Начало внезапное, быстро развивается болевой синдром – головная, мышечные боли, боли в груди.

Ранние признаки – конъюнктивит и энантема. В первые несколько часов температура тела поднимается до 39 °C без озноба (через 7–8 дней она снижается, но уже через 12–14 дней – второй подъем температуры). Характерны желудочно-кишечные расстройства – тошнота, рвота, жидкий водянистый стул с кровью. Диарея может приводить к дегидратации. Лихорадка Эбола сопровождается ангиной и поражением легких. При лихорадке Марбург увеличиваются преимущественно затылочные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. На 5-8-й день у всех больных появляется макулопапулезная сыпь. Почти у половины пациентов развивается геморрагический диатез: различные кровотечения, гематурия, петехиальная сыпь, кровотечения на месте уколов. Кровотечения прогнозируют возможный летальный исход болезни. В тяжелых случаях развиваются нарушения ЦНС; смерть наступает на 6-14-й день от токсемии, церебральной комы, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.

У беременных женщин это заболевание протекает исключительно тяжело. На фоне геморрагического синдрома при лихорадке Эбола у них бывают самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У мужчин поражение сосудов мошонки может приводить к развитию орхита.

При выздоровлении отмечается длительная реконвалесценция с астенией, выпадение волос и др. Летальность при лихорадке Марбург составляет 20–22 %, при лихорадке Эбола – до 90 % (во время вспышки 2014 г. – около 55 %).

Диагностику следует проводить с брюшным тифом, малярией, лептоспирозом, риккетсиозами, возвратным тифом, менингитами, другими ГЛ. Диагноз подтверждается вирусологически и серологически. Материал от пациентов (кровь, мочу, носоглоточную слизь и др.) вносят в культуру клеток Vero или морским свинкам. Идентификация вируса проводится в РИФ, ИФА, ПЦР. Эти методы также применимы и для прямого обнаружения вирусов в исследуемом материале. Антитела обнаруживают путем непрямой иммунофлюоресценции; диагностический титр 1: 64.

Лечение симптоматическое, патогенетическое, в том числе регидратация, коррекция солевого баланса и др. Показано введение плазмы реконвалесцентов и интерферона.

Прогноз при геморрагической лихорадке Марбург неблагоприятный, летальность достигает 30 %. Прогноз при лихорадке Эбола тяжелый, летальность превышает 50 %.

Профилактика. Для предупреждения вторичных заражений в семье необходима срочная госпитализация больных; в стационарах – размещение пациентов в стационарных или переносных изоляторах, защитная одежда персонала (защитные лицевые экраны, маски или респираторы), дезинфекция выделений пациентов, профилактика парентеральных заражений.

Специфическая профилактика лихорадки Эбола до 2014 г. не применялась, разработана вакцина, которая проходит фазу клинических испытаний.