Роли и типы поведения врача

Психиатр должен обладать существенной психологической гибкостью, чтобы в зависимости от ситуации суметь под нее подстроиться. Смена типа поведения врача в процессе общения с больными совершенно необходима, поскольку в психиатрии имеется достаточно большое число разного рода отклонений личности у больных людей и в каждом случае врачу нужна индивидуальная модель поведения. В ряде случаев поведение пациента может немотивированно меняться буквально «на глазах». В этом случае также бывает необходима коррекция роли и (или) типа поведения лечащего врача.

Доминирование

Данный тип поведения предполагает, что ведущую позицию в беседе занимает врач. Доминирующее поведение необходимо для того, чтобы направить беседу в нужное русло и получить, таким образом, максимум полезной информации, а также для того, чтобы по мере возможности убедить пациента в необходимости оказания тому квалифицированной медицинской помощи.

Врач-эксперт

Данный тип поведения врача относится к группе так называемых «недирективных». Это один из вариантов, позволяющих создать оптимальный альянс «врач-пациент». «Врач-эксперт» внимательно выслушивает больного и дает конструктивные советы, но в постановке вопросов преобладают темы, которые выносятся на обсуждение самим пациентом, причем ему предоставляется полная свобода выбора тем.

Слушатель

«Врач-слушатель» – также вариант недирективного поведения, но в данном случае врач ограничивается минимумом советов, просто предоставляя возможность пациенту полностью высказаться.

Такая роль в общении с больным не всегда конструктивна, однако различные типы поведения врача не являются взаимоисключающими, а скорее, дополняют друг друга.

Помощник

Действия «врача-помощника» направлены на создание тесного альянса с пациентом, целью которого является совместная борьба с психическим расстройством. В данном случае чрезвычайно важно, чтобы пациент проникся доверием к лечащему врачу и воспринимал его как друга и союзника.

Роли и типы поведения больного

Роли и типы поведения пациента находятся в прямой связи с его так называемой «внутренней картиной болезни», то есть формирующимся у больного целостным образом собственного заболевания. Внутренняя картина болезни у психиатрических больных существенно отличается от таковой у людей без патологий со стороны психики. Поведение больного зависит как от характера присутствующей у него патологии, так и от индивидуальных черт характера (они также претерпевают изменения под воздействием заболевания).

Демонстративность страдания

При демонстративности страдания больной склонен преувеличивать тяжесть своего положения и давать понять окружающим, насколько ему плохо. При такой модели поведения от пациента можно часто слышать многочисленные жалобы, особенно на то, что его плохо или неправильно лечат.

Уход в болезнь

В данном случае больной замыкается в себе и тяжело идет на контакт с врачом. Все его мысли так или иначе сводятся к тому, что он нездоров. Нередко имеет место преувеличение больным степени тяжести своего состояния.

Несоответствие речи и поведения

Неискренность в общении с лечащим врачом и попытки скрыть свое заболевание могут быть обусловлены тем, что пациент не осознает того, что он тяжело болен. Больной старается вести себя так, как по его мнению ведет себя здоровый человек. Он может долгое время общаться с врачом (т. е. идет на контакт), однако убедить его в наличии заболевания и необходимости лечения бывает достаточно проблематично.

Неадекватность

Неадекватность у людей с заболеваниями психики может проявляться по-разному. В наиболее сложных случаях пациент не осознает, где он находится и с кем общается. У таких больных может наблюдаться и замкнутость, и неприкрытая агрессия, и ряд других поведенческих и эмоциональных реакций, не соответствующих месту его пребывания и окружению.

Реакция врача на жалобы больного

Разумеется, врач не должен оставаться безучастным, если пациент предъявляет какие-либо жалобы. Он может конфронтировать с пациентом, преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб.

Многое зависит от психологии самого врача, который может подсознательно относиться к пациенту как к ребенку и уделять ему повышенное внимание или же идти на поводу неприязни к больному и быть к нему равнодушным.

Игнорирование и преуменьшение значимости

Многие переживания психиатрического больного врачу целесообразно обесценивать (девальвировать) или частично или полностью игнорировать, если имеет место грубая неадекватность, выраженное чувство тревоги или чрезмерная аффективная (эиоциональная) насыщенность у больного. К теме, которую больной желает обсудить, можно вернуться спустя некоторое время, когда будет отмечено снижение степени выраженности аффекта.

Важно помнить, что переживания больного, неоднократно игнорируемые врачом, со временем начинают игнорироваться и самим больным. Игнорирование может заключаться, например, в том, что внимательно выслушивая пациента, врач воздерживается от каких-либо комментариев. Такая техника имеет смысл, к примеру, если больной активно высказывает идеи величия или при маниакальной «скачке идей». Девальвация идей больного может осуществляться врачом посредством детального объяснения тех или иных аспектов заболевания и убедительного доказательства неправоты больного.

Противоборство

Противоборство, или конфронтация – это реакция врача, которая наиболее оправдана при болезнях зависимости (алкоголизме, наркомании). В данном случае по отношению к пациенту необходимы так называемая «суровая доброта» и контроль. Больному нужно аргументированно показать, что его проблемы связаны со злоупотреблением чем-либо. Важно дать ему понять, что конфронтация направлена на болезнь, но не на него самого. Также противоборство, зачастую, необходимо при нарушениях личности у больного. При конфронтации следует соблюдать тактичность, поскольку в противном случае может быть утрачено доверие к врачу со стороны пациента.

Преувеличение значимости

Преувеличение значимости патологии бывает необходимо на ранних стадиях заболеваний, связанных с зависимостями, когда у больного, например подростка, может появиться криминальное поведение. В этом случае врач рисует ему мрачную картину дальнейшего развития событий, драматично описывает то, к чему может привести больного такое поведение и отсутствие лечения. Самокритичность больного может значительно затормозить процесс развития патологии. Ему разъясняется, что у свободной личности есть множество путей, и при правильном выборе все может закончиться благоприятно. Преувеличение врача дает больному возможность осознать масштабы собственной проблемы.

Помощь в переоценке переживаний пациента

Многие больные и пациенты в стадии клинического выздоровления нуждаются в помощи при оценке собственных психотических переживаний (галлюцинаций, бреда, сверхценных идей). Многим из них необходимо искусственно повысить статус такого переживания, указав на его творческий характер. Важно объяснить, что пребывание в клинике ни в коей мере не дискредитирует больного в обществе и через специальное лечение прошли многие выдающиеся люди. Если у пациента возникают галлюцинаторные образы, врач может попросить его зарисовать их или более-менее литературно описать. После этого можно в беседе с больным провести определенные параллели с выдающимися людьми, страдавшими психоневротическими расстройствами. Так, при навязчивых страхах и галлюцинациях у больного можно упомянуть в разговоре с ним великого русского писателя Ф. М. Достоевского, страдавшего психическим расстройством, или не менее значимого в русской литературе Н. В. Гоголя, которому, как известно, даже «мерещились летающие над Невой гробы». Даже сам факт проявления интереса врачом к рассказу больного о своих психотических переживаниях существенно повышает их статус. Если пациент страдает эпилепсией, можно упомянуть Петра Первого, если шизофренией – великого голландского художника Винсента Ван Гога. Пациент должен понять, что именно индивидуальные переживания делают людей уникальными и неповторимыми.

Реакция больного на болезнь

Различные виды реакции пациента на заболевания в той или иной мере являются механизмами психической защиты, среди которых различают первичные и вторичные.

Уход в себя

Такой первичный механизм психической защиты, как «уход в себя», характеризуется внешним безразличием, холодностью и равнодушием больного. Он как бы уходит в свой внутренний мир, причем это могут быть творческие фантазии. В данном случае внешняя холодность является своеобразной маской, под которой скрывается ранимость и повышенная чувствительность к стрессам. Такой вид реакции может быть абсолютно нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Отрицание

При отрицании болезни (первичный механизм психической защиты) пациент полностью отказывается воспринимать информацию, которая ему неприятна по тем или иным причинам.

Идеализация

Идеализация (первичный механизм психической защиты) заключается в восприятии больным другого субъекта как абсолютно идеального, не имеющего недостатков. Больной может верить и убеждать других, что именно вот тот человек, Бог, звезда эстрады, политик, могут ему помочь. Также идеальным больной может считать самого себя. Это своеобразная защита от страха.

Проекция

Проекция (первичный механизм психической защиты) представляет собой ошибочное восприятие больным собственных внутренних процессов как происходящих извне. Например, больной со скрытой или явной агрессией может считать, что все вокруг настроены враждебно по отношению к нему.

Вытеснение

Вытеснение, или репрессия (вторичный механизм психической защиты), заключается в том, что пациент забывает неприятную информацию. Часто люди забывают события, приведшие к психической травме (момент автокатастрофы, период сразу после сообщения о гибели близкого человека и др.).

Регрессия

Регрессия (вторичный механизм психической защиты) – это возврат к инфантильной (детской) модели поведения. Чаще наблюдается у больных с неврозами, может быть у здорового человека в состоянии стресса.

Высмеивание

Высмеивание себя (своей болезни) и окружающих – это форма психической защиты, часто наблюдающаяся на фоне маниакальных эпизодов и гебефрении. Данную форму реакции больного на болезнь целесообразно принять, если в высмеивании нет элементов агрессии.

Рационализация

Рационализация (вторичный механизм психической защиты) делает для пациента его поведение хорошо контролируемым, логичным и обоснованным. Однако истинные причины своих поступков больной при этом не осознает. Данная реакция довольно часто сопровождает бредовые состояния, навязчивости и сверхценное мышление.

Реактивное образование

Реактивное образование (вторичный механизм) – это психическая защита от запретных устремлений, которая осуществляется посредством постоянного выражения в поведении и мыслях противоположного. Например, во время госпитализации родственники больного шизофренией проявляют чрезмерную заботу о нем, а после выписки – враждебность. Таким образом, они подменяют истинные чувства и могут провоцировать обострение заболевания и повторную госпитализацию больного.

Сублимация

Сублимация (вторичный механизм психической защиты) – это неосознаваемое перенаправление своих истинных желаний в социально приемлемый вид деятельности, например творчество.

Подавление

Подавление (вторичный механизм психической защиты) – по сути, является вариантом такой реакции, как вытеснение. Происходит снижение мотивации к удовлетворению своих желаний и интересов и постепенно они утрачивают для человека значение.

Морализация

Морализация (вторичный механизм психической защиты) представляет собой постоянный поиск способа убеждения самого себя в правильности и «высокоморальности» определенного поступка. Человек не хочет чувствовать себя виноватым, размышлять критично, он сам себя оправдывает прикрываясь моральными нормами, чаще формальными. Расценивается как разновидность рационализации.

Самообвинение

Самообвинение, или аутоагрессия (вторичный механизм психической защиты) представляет собой перенаправление негативного отношения к внешнему объекту на самого себя. Часто приводит к суициду (самоубийству).

Интеллектуализация

Интеллектуализация (вторичный механизм психической защиты) – неосознанное стойкое стремление сохранять контроль над эмоциями на основе интерпретации ситуации, которая кажется пациенту наиболее рациональной.

Изоляция