Цитаты из книг автора «Джудит Бек»

Проблему можно обнаружить несколькими способами: • Получать обратную связь от клиента (либо «несанкционированную», либо запрошенную вами) во время и в конце сессии. • Периодически просить клиента подвести итоги тому, о чем вы говорили на сессии, и проверять уровень его понимания и степень согласия с вами. • Отслеживать улучшения по результатам тестов и субъективным сообщениям клиента, измерять прогресс в отношении достижения целей. • Разбирать записи терапевтических сессий самостоятельно, с коллегами или супервизором, анализируя в соответствии со Шкалой оценки когнитивной терапии (beckinstitute.org/CBTresources).

Логично рассматривать проблемы или тупики в терапии как повод для уточнения вашей концептуализации клиента.

Ближе к концу курса лечения полезно обсудить ранние признаки, говорящие о том, что снова начинается депрессия, и занести их в терапевтические заметки. Заметки должны также содержать важные моменты, о которых необходимо помнить, и инструкции на случай, если симптомы повторятся (рис. 21.4). Ранние сигналы — грустное настроение, тревога, руминации, слишком долгое просиживание на диване, попытки избегать общения, безразличное отношение к беспорядку в доме, прокрастинация (например, откладывание оплаты счетов), бессонница, самокритика. Что нужно запомнить — у меня есть выбор. Я могу сделать из ухудшения состояния трагедию, думать, что все безнадежно, и чувствовать себя все хуже. Либо я могу просмотреть терапевтические заметки, вспомнить, что ухудшение — это нормальная составляющая процесса выздоровления, и постараться научиться чему-то новому. Это поможет мне чувствовать себя лучше и сделает ухудшение не таким тяжелым. Что делать — провести сеанс самотерапии. Я поставлю новые цели, оценю автоматические мысли, запланирую активность, если зациклюсь — воспользуюсь техниками майндфулнесс, оценю, какие проблемы требуют решения, и попрошу помощи у детей или у Чарли. Если этого окажется недостаточно, позвоню Джудит, и мы вместе решим, стоит ли вернуться к лечению, пусть ненадолго.

Распространенные техники и навыки, которые можно применять во время и после курса терапии, включают в себя: • Постановку целей в соответствии с устремлениями и ценностями. • Измерение прогресса достижения целей. • Использование техник КПТ для преодоления препятствий. • Отслеживание положительного опыта и составление выводов о том, что этот опыт говорит о клиенте. • Соблюдение оптимального сочетания продуктивной, приносящей удовольствие, социально направленной деятельности и заботы о себе. • Поощрение самого себя. • Бережное отношение к позитивным воспоминаниям. • Разбиение больших целей и задач на достижимые составляющие. • Мозговой штурм для поиска решения проблемы. • Выявление преимуществ и недостатков (мыслей, убеждений, поведения, вариантов при принятии решений). • Использование рабочих бланков или списка сократовских вопросов для оценки мыслей и убеждений. • Работу над иерархиями избегаемых задач или ситуаций. Помогите клиентам понять, как они могут использовать навыки во время и по окончании терапии, когда заметят, что их реакция не соответствует ситуации. Например, ­когда они ­сердятся, тревожатся или грустят сильнее, чем этого можно было бы ожидать. Или, возможно, они видят в своем по­ведении неконструктивный паттерн, который хотели бы изменить.

Вот некоторые рекомендации по его составлению. • План действий должен быть индивидуальным. • Приводите рациональные доводы или добивайтесь их от клиентов. • Составляйте план действий совместно; добивайтесь вклада клиентов и их согласия. • План действий должен быть скорее простым, чем сложным. • Давайте четкие инструкции. • Введите систему напоминаний. • Начинайте выполнение плана действий во время сессии (если это возможно). Просите клиентов мысленно представлять себе, как они выполняют план действий.

11. Библиотерапия. Вы можете значительно повысить убедительность концепций, обсуждавшихся на сессии, если клиент будет читать о них между сессиями. Большую пользу принесет чтение нескольких страниц книги о роли КПТ в лечении депрессии для непрофессионалов (www.abct.org/SHBooks) или буклета (J. S. Beck, 2020). Попросите клиента по мере чтения делать мысленные или письменные пометки. С чем он согласен, а с чем нет? Какие вопросы у него возникают? ­Однако, предлагая этот пункт плана действий, следует проявлять осторожность. При определении того, что и сколько нужно прочитать, принимайте во внимание уровень концентрации и мотивации клиента. Если ему не удастся усвоить прочитанное, он может стать еще более критично настроенным по отношению к самому себе или начнет опасаться критики с вашей стороны. Подготовка к следующей сессии. Начальный этап каждой сессии можно сократить, если перед тем, как войти в кабинет, клиент подумает о том, что важного он хочет вам сообщить. Воспользуйтесь рабочим бланком для подготовки к терапии (рис. 10.3, с. 240).

Хороший план действий открывает перед клиентом следующие возможности: • делать позитивные выводы о своем опыте и самих себе; • просвещать самих себя (например, посредством библиотерапии); • собирать информацию (например, наблюдая за собственными мыслями, чувствами и поведением); • оценивать и изменять когниции (либо отказываться от них); • развивать когнитивные и поведенческие навыки; • экспериментировать с новыми формами поведения.

7. Вовлечение в активность, поднимающую настроение. Такая активность обычно тесно связана с устремлениями, ценностями и целями клиента и часто относится к уходу за собой, социальному взаимодействию, налаживанию дел (дома или на работе) и/или к чувству удовлетворенности, удовольствия или достижения цели. 8. Поощрение. В идеале клиент должен мысленно хвалить себя за выполнение задания и держать перед глазами список дел, которые не слишком сложны для него, но их все равно нужно выполнить. Это задание особенно важно, если клиент настроен критически по отношению к себе или имеет глубинные убеждения в некомпетентности или беспомощности. Рацио­нальным доводом для выполнения таких заданий является то, что они помогают вернуть уверенность в себе. 9. Если вы будете хвалить себя на протяжении дня (как делаю я), то сможете использовать самораскрытие, чтобы побуждать делать это и клиентов. 10. Отработка поведенческих навыков. Для эффективного решения проблем клиенту может понадобиться освоить новые навыки, над которыми он мог бы работать в рамках плана действий. Например, вы можете обучить техникам майндфулнесс или релаксации, регуляции эмоций, управлению временем, а также повысить его навыки общения или организационные навыки.

Варианты содержания плана действий План действий может содержать записи о следующей актив­ности. 1. Чтение терапевтических заметок. После того как вы обсудите проблему, попросите клиента подвести итоги или сформулировать, что, по его мнению, является самым важным для запоминания и выполнения (с. 338–341). Вы и сами часто будете предлагать дополнительные идеи, чтобы терапевтические заметки были актуальными. 2. Наблюдение за автоматическими мыслями. Начиная с первой сессии побуждайте клиента спрашивать себя: «О чем я сейчас думаю?», когда его настроение ухудшилось или поведение стало неконструктивным. Также он должен напоминать себе, что его мысли могут быть достоверными, недостоверными или не совсем достоверными. Он может записывать свои мысли в телефоне, компьютере, на бумаге, в блокноте или в рабочем бланке. 3. Оценка автоматических мыслей и ответ на них. Практически на каждой сессии помогайте клиенту изменять неточные или неконструктивные мысли, особенно те, которые мешают выполнению плана действий. Обучайте клиента самостоятельно оценивать свои мысли. 4. Проведение поведенческих экспериментов. Чтобы оценить валидность негативных предположений, важно со­вместно продумать эксперименты, которые клиент может проводить между сессиями (или на самих сессиях). Иногда полезно использовать сократовские вопросы, но обычно предположения, не находящие подтверждения, выражаются в значительных когнитивных и эмоциональных изменениях (Bennett-Levy et al., 2004). 5. «Невовлечение» в мысли, характерные для неконструктивного мышления (самокритика, руминации, навязчивые мысли). Обучайте клиента техникам майндфулнесс, которые можно применять между сессиями. 6. Движение по направлению цели. На каждой сессии спрашивайте клиента про его цели. Решайте совместно с ним, какие шаги для их достижения нужно предпринять на следующей неделе. Выявляйте препятствия для выполнения этих шагов и проводите когнитивную реструктуризацию для потенциально вредных когниций, и/или решение проблем, и/или отработку навыков.

В начале сессии поприветствуйте клиента и оцените его настроение. Исследования показывают, что результаты работы повышаются, если терапевт вместе с клиентом постоянно следит за прогрессом лечения и использует обратную связь для его улучшения