Поэтому в центре внимания нашей книги оказалась интерпретация субъективной недоступности объекта самости вследствие его физического отсутствия или недостаточной эмпатии, которая нужна пациенту, чтобы сохранить или восстановить связность самости. Эти интерпретации включали в себя «реконструкцию и добавление генетического контекста, который предшествовал ныне действующим динамическим силам» (p. 448). Мы полагаем, что, представив и обсудив наш случай, мы сумеем подтвердить основные результаты, изложенные в 1978 году в книге под редакцией Голдберга, несмотря на расширение нами диапазона интерпретации. Полученный в промежутке между появлением этих двух книг опыт показал, что пациенты имеют потребности не только в зеркальном отражении, близнецовом переносе и идеализирующих переживаниях (Wolf, 1988). Мы имеем дело с широким спектром потребностей и паттернов, относящихся к пяти мотивационным системам. Кроме того, очевидные изменения, которые вносят авторы книги (в относительно ограниченном репертуаре описываемых интерпретаций), привели их к ложному оптимизму по поводу терапевтической эффективности их интерпретаций. Последующий клинический опыт показал, что интерпретация (или взаимное расширяющееся понимание) должна охватывать не только последствия дефицитов прошлого и реакции, стимулирующие развитие в настоящем, но и пагубные последствия повторяющихся противоречивых паттернов (см. главу 6). Мы полагаем, что изучение более широкого спектра мотивации, в сочетании с выявлением повторяющихся противоречивых паттернов бессознательно организованных реакций, расширяет терапевтические возможности нашего подхода.

Приведенная Девальдом (Dewald, 1972) иллюстрация случая содержит детальный стенографический отчет и комментарии аналитика. Девальд предоставляет читателю уникальную возможность – это является также и нашим намерением – непосредственно пережить взаимодействие между аналитиком и пациентом. Две книги – наша и Девальда – позволяют провести интересное сравнение. Оба пациента – женщины, оба аналитика – мужчины, и оба пациента оказались жертвами сексуального совращения в детском возрасте. Проведенный Девальдом анализ пациентки был завершен за необычайно короткое время (за два года), тогда как анализ, о котором рассказываем мы, проводился более девяти лет. В обоих сообщениях темы повторяются снова и снова, иллюстрируя переработку и постоянное добавление новых моментов, что является характерным для успешно продвигающегося анализа. Главное различие заключается в целях, которые ставили авторы. Случай Девальда представлен, «чтобы показать первичные данные, иллюстрирующие феноменологию функционирования психики» (p. 7), и ответить критикам, ставящим под сомнение статус психоанализа как эффективного научного метода. Девальд стремится проиллюстрировать успешное применение метода, придерживаясь линии, очерченной Фрейдом в его сочинениях, и структурной гипотезы. Правильность этого метода принимается и нигде не оспаривается, однако Девальд расценивает его как «идеальный в отношении лишь небольшого числа психиатрических больных» (p. 633). И наоборот, в нашей книге предполагается, что существует гораздо более широкий спектр пациентов, к которым применимы методы психоанализа или исследовательской психотерапии. Прежде чем проиллюстрировать методы, вытекающие либо из структурной гипотезы либо из психологии самости, мы предлагаем вниманию новую концептуализацию технических принципов и теорию мотивации. Дорпат и Миллер отмечали, что Девальд придавал небольшое значение «реалиям своего взаимодействия с пациентом» (Dorpat, Miller, 1992, p. 37). Это противоположно тому вниманию, которое мы уделяли в первую очередь реакциям пациента на все, что говорит и делает аналитик, и лишь во вторую очередь фантазиям (искажениям), которые вызывали вмешательства аналитика. В обеих книгах случай представлен в виде записи двух активно работающих аналитиков. Девальд использует свой отчет, чтобы показать, как он применяет на практике Эго-психологию, и в конце добавляет краткое, но прекрасно систематизированное обсуждение случая. В нашей книге рассматривается ряд вопросов, связанных с применением теории мотивационных систем и методических принципов к таким проблемам, как аффекты, перенос, интерпретация сновидений, сексуальное совращение и способы терапевтического воздействия.

Мы также считаем, что материал описанного нами случая и комментарии к нему предоставляют важные данные для клинического исследования. Полезность дословной записи материала, иногда даже лишь одного сеанса, как в случаях Сильвермана (Silverman, 1987) и Фосседжа (Fosshage, 1990), подтверждается постоянным возвращением к анализу подобного материала в литературе. Помимо концептуальных обсуждений небольших фрагментов дословно записанного материала, за двадцать лет, разделяющих книгу Девальда и нашу, появилось множество исследований, относящихся скорее к формальной стороне вопроса (Luborsky, 1976; Bucci, 1985, 1992; Weiss, Sampson, 1986; Dahl, Kächele, Thomä, 1988; Luborsky, Crits-Christoph, 1989; Weiss, 1993). Мы полагаем, что наша книга, хотя она и адресована прежде всего тем, кто занимается исследовательской терапией, отвечает также потребности в данных, способных помочь критически оценить нашу сферу деятельности (Edelson, 1984).

В этой книге мы представляем свой взгляд на методы управления клиническим взаимодействием. Наша позиция иллюстрируется рассказом о ходе анализа и комментариями об удачных и неудачных действиях аналитика. Мы разрабатывали наш метод в контексте наших предыдущих публикаций. В работе «Самость и мотивационные системы» были рассмотрены основные психоаналитические концепции с точки зрения пяти мотивационных систем. Эти системы самостоятельно организуются и стабилизируются в ответ на врожденные потребности младенца и паттерны реагирования, которые объединяются с приобретенными в процессе научения реакциями на действия лиц, выполняющих родительскую функцию. Мы учитывали фундаментальные потребности человека в психической регуляции физиологических функций, в привязанности и позитивных эмоциональных контактах, в самоутверждении и исследовании, в чувственном удовольствии и сексуальном возбуждении, а также потребность в аверсивных реакциях в форме эмоционального ухода в себя или враждебности. Мы описали чувство самости, развивающейся в качестве центра возникновения, организации и интеграции мотивов и переживаний. Чувство самости может развиваться и консолидироваться только при наличии у воспитателей способности к эмпатическому реагированию.

Выводы, вытекающие из нашего подхода, позволили нам дать новую трактовку бессознательных психических процессов, разграничить фундаментальные бессознательные процессы и более знакомые процессы бессознательного символического мышления. Мы по-новому определили топографическое предсознательное как путь к осознанию, по которому текут мысли и чувства, когда возникает более прочное ощущение безопасности. Вместо традиционной для психоаналитической терапии фокусировки на интерпретации и устранении бессознательных защит мы прежде всего стали рассматривать организованные реакции на негативные переживания и эмоции. Мы предложили альтернативную теорию конфликта, основанную на представлениях о диалектическом напряжении, существующем между разными системами и внутри них самих, и иерархической перестройке этих систем, которая происходит в процессе преобразований на каждой стадии развития. Мы поставили под сомнение статическое представление об основанных на искажении переносах, которые «накладываются» на реальных людей или отношения, и предложили взамен более гибкие конструкции. На эти новые конструкции влияют как ожидания, вытекающие из предшествующего жизненного опыта, так и актуальные интерсубъективные факторы. Нами было описано совместное конструирование аналитиком и анализандом модельных сцен. Мы предположили, что весь клинический опыт можно рассмотреть с трех частично перекрывающихся позиций: интрапсихической, интрасубъективной и с точки зрения аффективно-когнитивного состояния.

В то время, когда мы начали заниматься психоанализом, на теоретическом и терапевтическом ландшафте доминировала Эго-психология. Важнейшие методические принципы основывались на обсуждении Айсслером параметров (Eissler, 1953), рекомендациях Криса, касающихся проведения терапевтического сеанса (Kris, 1956), и представлениях Гринсона (Greenson, 1967) о важности терапевтического альянса. Бурно обсуждалось расширение сферы деятельности психоанализа. Полная эмоциональная сдержанность, которая в соответствии с предложенной Гловером кодификацией метода (Glover, 1931), является одной из характеристик классического психоанализа, была поставлена под сомнение аналитиками, работающими в рамках классической американской традиции (Stone, 1961; Greenson, 1967), и такими критиками, как, например, Джордж Клейн (Klein, 1970).

Оглядываясь назад, мы можем применить следующие слова Роберта Кеннеди для характеристики эволюции психоаналитической техники: «Некоторые люди смотрят на вещи, как они есть, и спрашивают: почему? Я мечтаю о вещах, которых никогда не было, и спрашиваю: почему не?» В прошлом, когда аналитики спрашивали «почему?» – например, почему мы используем кушетку, или встречаемся с пациентами четыре или пять раз в неделю, или не отвечаем на вопросы, – ответы вытекали из теории воздержания, нейтральности и оптимальной фрустрации. Когда аналитики стали спрашивать «почему не» – например, почему не быть более эмоционально отзывчивыми, или информативными, или гибкими при составлении расписания встреч, – это послужило началом коренных изменений аналитической атмосферы. Властность сменилась эмоциональной отзывчивостью. Можно было отвечать на вопросы, плата могла быть изменена, подарок пациента мог быть принят без каких-либо подозрений в том, что за этим стоит какая-то скрытая патология. Однако вопрос «почему не?» может легко привести ко всякого рода техническим неудачам, когда усилия противостоять стереотипу безмолвного, неотзывчивого аналитика выливаются в продиктованные контрпереносом откровения и самораскрытие без каких-либо разумных логических обоснований.

Мы осознаем недостатки техники пустого экрана и отражающего зеркала, но мы также видим опасность в замене такого подхода интерактивными отношениями, которые как таковые рассматриваются в качестве основного средства для достижения терапевтической цели. Мы стремимся найти метод, который устанавливает отношения между аналитиком и пациентом и значительно облегчает исследование значений и мотивов. Как уже было отмечено, уникальная особенность анализа состоит в том, что смещение акцентов на объединение усилий анализанда и аналитика создает взаимодействие, которое нуждается в определении и целом ряде понятных эмоционально насыщенных значений. Таким образом, отношения между аналитиком и анализандом создают нечто большее, чем просто рабочую основу для проведения анализа; смещение акцентов позволяет получить ключевые данные, обеспечивающие понимание наиболее важных аспектов личности пациента [Lichtenberg, 1983, pp. 236–237].

В этом смысле мы продолжаем придерживаться ценной психоаналитической традиции расширения самосознания. Мы по-прежнему уважительно относимся к поиску понимания, получаемого при анализе потока ассоциаций. Мы не отказываемся от аналитической системы регулярных и имеющих определенную продолжительность встреч, договоренностей об оплате и способов получения информации, предоставляющих возможности для проведения исследования. Именно этой системе придается самое большое значение. Если одни аналитики сделали ее настолько жесткой, что она готова была расколоться даже в умелых руках, то другие были готовы лишить ее четкой формы под видом компенсирования огрехов воспитания. Мы ценим последовательную, хорошо продуманную структуру, которая оказывает необходимую поддержку в развитии отношений доверия и надежды. В пределах хорошо различимых границ соответствующая ситуации гибкость углубляет контакты между людьми и позволяет получить материал для расширяющего самосознание исследования.

В основе разрабатываемого нами метода лежат два подхода: психология самости и эмпирическое исследование младенцев. Из психологии самости проистекает наш интерес к проблеме чувства самости и сохранения ощущения связности и жизнеспособности. Благодаря исследованию младенцев появилась наша теория пяти мотивационных систем и мы пришли к пониманию важности жизненного опыта для общего психического развития и формирования памяти. Основываясь как на теории психологии самости, так и на исследованиях младенцев, мы стали делать акцент на эмоциях как главном ориентире для понимания переживаний, желаний, страстей, целей, задач и значений, которые конкретизируются в символических формах. В нашем опыте в качестве пациентов, терапевтов и учителей-супервизоров мы руководствовались эмпирическим подходом к психоаналитическим положениям. Это позволило нам сформулировать принципы, которые выражают безопасность, доверие и обретение заново надежды, необходимых врачам и пациентам в процессе терапии.

В дальнейших главах мы увидим, как аналитик непосредственно сталкивается с постоянно возникающими дилеммами осмысления переживаний и мотивов пациента. Мы станем свидетелями успехов и неудач аналитика в его попытке прочувствовать жизненный опыт пациента с его позиций. В этом клиническом взаимодействии теория и интуиция объединяются в моменте спонтанности, предоставляя нам возможность исследовать значение того, что аналитик и анализанд говорят друг другу. Прямо и косвенно методические принципы служат руководством в процессе клинического взаимодействия. Последующий анализ тех шагов, которые были сделаны аналитиком, помогает нам определить и уточнить эти принципы.

Сначала мы дадим краткое описание десяти методических принципов. Затем мы представим читателю дословно записанный материал анализа Нэнси. На протяжении всей книги мы будем обращаться к анализу Нэнси, а также к другим клиническим случаям, чтобы проиллюстрировать наш метод. Анализ Нэнси проводился с 1983-го по 1990 год. Каждая из записей аналитика отражает неделю его работы примерно через двухлетние интервалы времени. Ассоциации и интервенции сопровождаются пояснительными комментариями. В дальнейшем эти десять принципов будут подробно обсуждены и проиллюстрированы примерами из случая Нэнси, после чего будут внесены предложения по корректировке теории и технических приемов при работе с аффектами и переносами, а также при интерпретации сновидений. Кроме того, клинический материал позволяет обосновать использование нами модельных сцен с целью понять и проанализировать сексуальность, любовь и эротизацию. И, наконец, мы попытаемся еще раз рассмотреть способы терапевтического воздействия – самокоррекцию, совместное расширение сознания и реорганизацию схем символической репрезентации.

Мы перечислим наши технические принципы, чтобы читатель имел возможность вступить в последующее клиническое взаимодействие, ознакомившись с техническими идеями, на основе которых ведется анализ.

В качестве первого принципа мы утверждаем, что анализ должен проводиться в условиях дружелюбия, взаимодействия, надежности и безопасности. Меры, обеспечивающие атмосферу безопасности для обоих участников, повышают вероятность того, что пациент сможет обратиться к относительно недоступным ассоциациям, которые исключаются из-за чувства стыда и страха. Аналитик, который стабилен и ориентируется в знакомых ему методах работы, может проявить всю свою спонтанность и отзывчивость. Поддержание и регулирование аффектов, возникающих во время анализа, обычно остается на заднем плане.

Благодаря второму принципу, систематическому использованию эмпатического способа восприятия, аналитики получают информацию, стараясь вникнуть в состояние пациента. То, как пациент воспринимает себя и других людей, источники этих аффективно-когнитивных состояний и диапазон или гибкость реакций пациента на такие состояния можно определить, осмыслить и интерпретировать. Таким образом, когда мы говорим, что дали удачную интерпретацию, основанную на нашем проникновении в переживания пациента благодаря эмпатическому способу восприятия, мы имеем в виду, что мы постигли целостное эмоциональное состояние пациента и сумели его четко выразить. Имеется в виду, что мы выделили аспекты отношений пациента с другими людьми, установили связь между временными последовательностями, выдвинули гипотезу о причинно-следственных отношениях и определили диапазон эмоциональных реакций. Систематические попытки прочувствовать настроение пациента позволяют аналитику понять ассоциации, связывающие между собой нити сознания, предсознательного и бессознательного.

От общих принципов, определяющих аналитическую ситуацию и позицию по отношению к пациенту и его субъективному миру, мы переходим к более конкретным принципам. Третий принцип представляет собой требование распознавать специфический аффект пациента, чтобы оценить его переживание, и распознавать эмоциональное переживание, чтобы суметь оценить его мотивацию. Выявление аффекта пациента позволяет аналитику оценить качество описываемого переживания. Выявление самостно-объектного переживания позволяет аналитику оценить мотивацию пациента. Является ли с точки зрения пациента цель, которую он пытается достичь, средством успокоения, повышения жизнеспособности, или это один из многочисленных способов удовлетворения потребности?

Четвертый принцип состоит в том, что сообщение содержит сообщение. Слушая рассказ пациента, описание события или объяснение симптома, мы воспринимаем и то, что утверждается, и то, что подразумевается. Проявляя внимание к тому, что находится в сознании или предсознательном, мы подтверждаем для пациентов ценность их спонтанных ассоциаций, сообщений о событиях своей жизни, которые им вспоминаются. Мы не предполагаем и не говорим, что предъявленное им предназначено для того, чтобы отвлечь наше внимание от того, что предъявлено не было, или что отсутствующий материал обязательно имеет большую аналитическую ценность, чем предъявленный. Мы слушаем и рассматриваем предъявленную пациентом информацию – вербальную, жестикуляционную и мимическую, – чтобы ознакомиться с его намерениями в том виде, в каком он хочет их представить. Чувствуя, что его внимательно выслушивают, пациент становится раскованным и делает более доступными для понимания ранее скрытые или бессознательные мотивы и сообщения.

Наш пятый принцип состоит в наполнении канвы рассказа – в прояснении вопросов «кто?», «что?», «где?» и «когда?», относящихся к событиям, которые всплывают в ассоциациях пациента или возникают в аналитическом взаимодействии. Благодаря аналитическому исследованию мы привносим уникальную перспективу в рассказ пациента. Поощряя пациентов раскрывать себя и свои переживания все более явным образом, мы можем стимулировать и повышать эмоциональную яркость описываемых событий, особенно тех, что происходят в аналитической ситуации «здесь и сейчас» и относятся к нам самим. Кроме того, успехи пациента при упорядочивании каждого элемента своей истории жизни помогают консолидироваться чувству самости.

Наши методы предназначены для облегчения пациенту и аналитику доступа к коммуникации в ситуации переноса. Для дальнейшего совместного исследования переносов пациента мы предлагаем наш шестой принцип, в соответствии с которым аналитик не должен противиться атрибуциям пациента, что позволяет аналитику лучше понять себя, а также то, как он воспринимается анализандом. Этот принцип предполагает принятие аналитиком и последующее совместное исследование прямых и косвенных атрибуций, сделанных пациентом. Мы относим к нему исследование аналитиком и пациентом того, как аналитик намеренно или ненамеренно может вызывать атрибуцию.

Наш седьмой принцип – совместное конструирование модельных сцен. Когда аналитик и пациент объединяют свою информацию, чтобы создать модельные сцены, информация, которая вначале была непонятной, становится более ясной, достигнутое понимание становится интегрированным и облегчается дальнейшее исследование переживаний и мотивов пациента. В этом процессе аналитик опирается на свое непосредственное восприятие пациента, на теорию адаптивного и неадаптивного развития в каждой из пяти мотивационных систем, а также на образы и представления, вытекающие из ранее выявленных схем взаимодействия пациента с другими людьми. Модельные сцены выдвигают на передний план и «инкапсулируют» в графических и метафорических формах переживания, представляющие собой основные мотивационные темы, сконструированные и реконструированные в качестве бессознательных фантазий и патогенных убеждений.