Илеоцекальный клапан и его функция

Это чрезвычайно интересная и важная анатомическая структура, которая, хотя и известна науке уже триста пятьдесят лет, до недавнего времени почти не привлекала внимания. Илеоцекальный клапан был открыт Сервиусом в 1563 году. Он был описан многими анатомами, но до недавнего времени рассматривался скорее как анатомический курьез, не имеющий очень важной функции.

Илеоцекальный клапан состоит из двух частей – мышцы сфинктера и двухстворчатого обратного клапана. Сфинктер образован утолщением круговых мышечных волокон тонкой кишки в месте ее соединения с толстой кишкой. Обратный клапан образуется в результате инвагинации тонкой кишки в толстую. Некоторое представление о строении клапана можно получить из приведенной иллюстрации.

Действие илеоцекального сфинктера

Это выдержка из работы автора под названием «Несостоятельность илеоцекального клапана».

«Недавние наблюдения Кэннона ясно показали, что илеоцекальный сфинктер действует очень похоже на привратник желудка, удерживая пищевые продукты в тонком кишечнике до тех пор, пока пищеварительная работа средней кишки не завершена и переваренные пищевые продукты были поглощены. В течение последних нескольких лет Хольцкнехт, Шварц, Гроедель, Кейс и многие другие рентгенологи четко продемонстрировали функциональную активность илеоцекального клапана, контролирующего движение пищевых продуктов из тонкой кишки в толстую. Эти наблюдения подтверждают необходимость илеоцекального клапана для следующих целей:

1. Задерживать перевариваемый материал в тонком кишечнике до тех пор, пока переваренная часть не преобразуется несколькими пищеварительными соками и не будет всасываться.

2. Для прохождения смеси непригодных пищевых остатков, слизи, желчи и других выделений из тонкой кишки в толстую кишку небольшими последовательными частями, чтобы толстая кишка, главной функцией которой является всасывание воды и выведение непригодных остатков пищи и экскрементов, имела возможность справиться с последовательными порциями материала без своей перегрузки.

3. Предотвращение рефлюкса материала из толстой кишки в тонкую кишку, что достигается благодаря сотрудничеству мышечного сфинктера проксимальной стороны и механическому действию мембранных складок на дистальной стороне подвздошно-ободочного соединения. Важность этой функции илеоцекального клапана значительно подчеркивается демонстрацией Кэнноном, Шварцем, Кейсом и другими – существования антиперистальтического действия в ближней половине толстой кишки. Кэннон дал лучшее графическое описание очень мощных антиперистальтических волн (как видно на кошке), начинающихся примерно в середине поперечной ободочной кишки и быстро проходящих назад по толстой кишке к прямой кишке, сжимая жидкое содержимое прямой кишки настолько сильно, что вызывают обратный толчок через продвигающееся вперед кольцо сужения. Этот случай подтвердил «наблюдения на человеке во многих случаях».

Нормальная деятельность кишечника

Пожалуй, нет ни одной важной функции организма, которой так пренебрегают, и которая приводит к таким пагубным результатам, как дефекация или опорожнение кишечника. На эту функцию слишком часто смотрят как на унизительный акт, который нужно скрывать и избегать при любой возможности и который может быть отложен в угоду делам или удовольствиям. «Позыв» природы к опорожнению кишечника обычно игнорируется или ему сопротивляются как дети, так и взрослые, пока его не удается подавить или пока он не исчезнет.

Такое неправильное отношение к одной из самых важных функции организма, в значительной степени ответственно за почти повсеместное существование запоров среди цивилизованных людей, а также за широко распространенные и наиболее ужасающие дурные последствия, как станет ясно в одной из последующих глав.

Незнание физиологии и особенно физиологии пищеварения и питания, несомненно, является причиной этого широко распространенного зла. Долг каждого врача и каждой квалифицированной медсестры – это сделать все возможное для просвещения хронических больных, с которыми они контактируют в процессе лечения, в отношении абсолютной необходимости частого и полного освобождения кишечника.

Это тема, которая слишком часто табуируется ложной скромностью, которая совершенно неуместна. Матери и школьные учителя должны уделять этому вопросу особое внимание. Они должны следить за тем, чтобы убедиться, что каждый ребенок под их наблюдением сформировал и поддерживает правильные и регулярные привычки в отношении опорожнения кишечника.

Механизм дефекации

До недавнего времени процесс, посредством которого толстая кишка выводит свое содержимое, был одним из самых неясных в физиологии. Открытие рентгеновского снимка и метода исследования, с помощью которого содержимое желудка и кишечника можно заставить отбрасывать тень на флуоресцентный экран или на фотопластинку, пролило поток света на этот чрезвычайно интересный и практичный вопрос.

Как уже отмечалось, процесс дефекации включает в себя семь отдельных актов. Три из них находятся под добровольным контролем, а остальные четыре контролируются специальным центром, известным как «центр дефекации», расположенный в крайней нижней части спинного мозга. Акт дефекации вызывается ощущением полноты в нижней части толстой кишки.

В здоровом состоянии мы обычно воспринимаем ощущения только вблизи краев пищеварительного канала. На верхнем конце пищевой трубки, охраняющей вход в пищевод, находится рефлекс, контролирующий прием пищи и жидкостей. В слизистой оболочке задней стенки глотки находятся нервы, которые при контакте с пищей или жидкостью вызывают глотательное движение, при котором пищевод открывается и пища или жидкость, находящаяся в горле, втягивается внутрь под действием сильного всасывающего движения. Акт глотания невозможен без контакта с чем-то, что может быть проглочено.

На другом конце пищевой трубки, в нескольких дюймах (примечание переводчика: 1 дюйм = 2,54 сантиметра) от ануса, то есть в верхней части прямой кишки, находятся нервы, которые, когда стимулируются при контакте с фекалиями, вызывают специфическое ощущение, признанное предупреждением о том, что содержимое кишечника должно быть выведено из организма.

«Позыв»

Естественному движению кишечника предшествуют ощущения, которые ясно указывают на необходимость опорожнения кишечника. Очень интересен механизм этого инстинктивного оповещения о необходимости уделить внимание потребностям организма. Мы уже узнали, что толстая кишка разделена на четыре отдельных отсека и что каловые массы последовательно обрабатываются в каждом из них. В слепой кишке консистенция кала увеличивается до такой степени, что масса может быть обработана мышечной стенкой кишечника. Восходящая ободочная кишка проталкивает каловые массы через печеночный изгиб в поперечную ободочную кишку. В этой горизонтальной части канала каловые массы некоторое время отдыхают, для дальнейшего всасывания воды. Из поперечной ободочной кишки каловые массы продвигаются вверх по склону к селезеночному изгибу, а затем через эти узкие ворота – в нисходящую ободочную кишку, по которой в течение часа-двух попадает во вместительную петлю тазовой кишки, через которую они быстро переходят в нижний конец толстой кишки. Здесь его дальнейшее продвижение задерживается плотно сомкнутым каналом, подобно тому, как ток воды через резиновую трубку может быть остановлен резким изгибом трубки. Тазовая петля постепенно заполняется, и при заполнении поднимается, пока кишечник не развернется и таким образом не откроется. Теперь, если каловые массы не сохранялись так долго в толстой кишке, что стали твердыми и сухими, содержимое кишечника проталкивается в прямую кишку. До этого момента продвижение пищевого материала после выхода изо рта, во время прохождения через длинный пищевой канал, не сопровождается никакими ощущениями. Процесс является полностью автоматическим и, хотя контролируется способом, показывающим удивительный интеллект, полностью независим от сознания. Но теперь появилось неприятное ощущение тяжести в области прямой кишки. Это ощущение усиливается по мере того, как прямая кишка становится более полной и возникает более или менее настоятельное желание опорожнить кишечник.

Это «позыв» природы к опорожнению кишечника, вызван контактом каловых масс с нервами прямой кишки и растяжением ее стенок. Чем полнее становится прямая кишка, тем настойчивее желание опорожниться. «Позыв» появляется только тогда, когда каловые массы достигли прямой кишки.

Теперь легко понять, как «позыв» и опорожнение кишечника могут напрямую зависеть от множества факторов. Давайте кратко остановимся на некоторых наиболее важных из них, которые будут более подробно рассмотрены в следующей главе.

Если принимаемая пища недостаточно объемна, то тазовая петля будет заполнена лишь частично и, следовательно, не поднимется достаточно высоко, чтобы позволить каловым массам пройти в прямую кишку и, следовательно, не будет «позыва» и опорожнения. Очевидно также, что если количество принятой пищи невелико, то тазовая петля может заполняться так долго, что каловые массы, которые сначала попали внутрь, станут настолько сухими и плотными, что могут образовать механическое препятствие, и таким образом движение вперед, необходимое для достижения прямой кишки будет предотвращено, несмотря на то, что кишечник может подниматься, а ворота, охраняющие вход в прямую кишку, могут быть открытыми. При голодании «позыв» не возникает, потому что нет ничего, чем можно было бы заполнить петлю и открыть ворота прямой кишки.

Движение тела оказывает определенное влияние на положение петли и вход кала в прямую кишку, особенно упражнения, которые вызывают глубокое дыхание. При глубоком дыхании диафрагма надавливает на брюшные внутренности, сдавливая толстую кишку и другие части к брюшной стенки. Таким образом, кал в петле может быть протолкнут через складку в прямую кишку, тем самым вызывая «позыв».

Увеличение глубины дыхания и сжатие брюшной полости в результате движения, когда человек впервые просыпается утром, несомненно, являются причинами, по которым многие люди испытывают «позывы» почти сразу после пробуждения после полноценного ночного отдыха. Во время сна тазовая петля спокойно наполнялась и поднималась, но давление было недостаточным для того, чтобы кал прошел в прямую кишку. Толчок диафрагмы и брюшных мышц дает необходимую дополнительную помощь и наступает «позыв».

При напряженных движениях может быть вытолкнуто достаточное количество фекалий в прямую кишку, чтобы создать эффективный «позыв», когда он еще не ощущался. Отсюда важность регулярного «позыва» к опорожнению, даже если «позыв» не ощущается.

Холодная утренняя ванна помогает в том же направлении, как и глубокие дыхательные движения, которые повышая внутрибрюшное давление и вызывают рефлекторное сокращение толстой кишки.

Эти факты упоминаются здесь для того, чтобы поместить «позыв» в рамки обычного повседневного опыта и показать его очень важное значение для практического лечения случаев запора.

Акт глотания стакана воды, особенно питье холодной воды и, прежде всего, прием пищи, вызывая перистальтические движения, может вызвать «позыв», при условии, что в момент приема пищи в тазовой петле находится определенное количество фекалий. Если петля является пустой, то прием пищи или что-либо другое, что вызывает перистальтику кишечника, будет способствовать продвижению фекалий к тазовой кишке, что приведет к «позыву» немного позже. Непосредственный эффект от любых подобных стимулов, конечно же, будет зависеть от положения фекальных масс в толстой кишке. Если, например, имеется небольшая задержка на печеночном изгибе кишки, возможно, в результате пренебрежения обычными физическими упражнениями или проведения дня в постели, использование мер по стимулированию работы кишечника может показаться безрезультатным, в то время как опорожнение кишечника на следующее утро может быть результатом импульса, данного фекальным массам, с помощью которого был преодолен застой в восходящей ободочной кишке.

Потерянный «позыв»

«Позыв» к опорожнению кишечника подобен звонку будильника, заведенного на утро. Если на него не реагировать, то вскоре он перестает быть слышен. Он подобен голосу совести, который может быть полностью заглушен постоянным игнорированием. Это всего лишь действие общего биологического закона. Постоянное ощущение, которое игнорируется, со временем исчезает из сознания. Например, ткань не вызывает никаких ощущений, если ее не отрегулировать каким-то необычным образом, хотя и находится в контакте с почти всей кожной поверхностью. Мы не ощущаем перчаток или обуви, хотя наши руки или ноги могут быть плотно сжаты. Таким образом, если «зов», вызванный давлением фекалий на нервы прямой кишки, остается без ответа, то по прошествии определенного времени «позыв» больше не будет слышен. Масса каловых масс может лежать в прямой кишке, но не вызывать никаких ощущений. Автор много раз находил большие каловые массы в прямой кишке, о которых пациент совершенно не знал, хотя в некоторых случаях было доказано, что они находились в нижнем отделе кишечника в течение нескольких дней или даже недель.

В первый раз, когда «позыв» игнорируется, он возвращается снова, когда дополнительные фекальные массы выталкиваются вниз из тазовой кишки под влиянием следующего приема пищи или в результате какого-либо другого воздействия, которое возбуждает кишечное действие или увеличивает внутрибрюшное напряжение. Однако после многократного игнорирования или сопротивления со стороны человека – «позыв» становится все менее и менее отчетливым, а со временем и вовсе прекращается. Нервы прямой кишки потеряли свою нормальную чувствительность. Они не реагируют на раздражение, вызванное контактом с фекалиями, но приобрели терпимость к такому контакту, подобно тому, как вкусовые рецепторы могут привыкнуть к контакту с горячим так, что они больше не вызывают никаких неприятных ощущения, или кожа может перестать реагировать на горчичный пластырь, так что требуется более сильный раздражитель, как кротоновое масло или раскаленное железо, чтобы появился волдырь.

Это состояние потери чувствительности является одной из наиболее распространенных причин запоров и состояние, которое иногда очень трудно устранить, хотя и преодолимое настойчивыми усилиями, благодаря тому, что современные медицинские исследования пролили свет на эти случаи. Потерять свой «позыв» – это почти так же плохо, как потерять состояние здоровья – действительно, такая потеря «позыва» не раз приводила к потере здоровья и к еще более худшим результатам. Потерянный «позыв» нужно искать самым усердным образом, пока не будет восстановлен и введен в эффективную эксплуатацию. Методы достижения этой цели будут подробно описаны в одной из последующих глав.

Почему кишечник движется периодически?

Есть два фактора, которые являются основными в производстве движений кишечника у нормальных людей. Первый – это практика приема пищи только через определенные промежутки времени, в обычные часы приема пищи. Второй – это регулярность в часах сна и утреннего подъема. Пропуск приема пищи или изменение часов приема пищи или сна сразу же изменит или разрушит ритм работы кишечника. Животные, которые едят непрерывно, как обезьяны и дворовые птицы, очищают кишечник много раз в день.

Прием пищи является самым активным из всех естественных возбудителей работы кишечника. Когда пища попадает в желудок, она вызывает мощные перистальтические волны, которые проходят по всей длине кишечника и переносят содержимое кишечника вперед со скоростью в несколько раз превышающей обычную скорость продвижения его содержимого. Чем большее количество пищи и чем больше получено наслаждения от ее потребления, тем более выражен этот эффект. Это объясняет почти всеобщий опыт, что кишечник движется наиболее свободно и регулярно вскоре после утреннего приема пищи. Когда человек встает утром после полноценного ночного сна, с момента последнего опорожнения кишечника прошло так много времени, что фекалии скопились в тазовой петле и нисходящей ободочной кишке и необходимо применить достаточный стимул, чтобы каловые массы попали в прямую кишку, после чего последует «позыв» и опорожнение кишечника. Для этого часто бывает достаточно акта вставания, иногда простого пробуждения и сопровождающих его поворотов тела и потягиваний. Во время сна движения кишечника замедляются. Продвижение кишечного содержимого по каналу происходит гораздо медленнее, чем во время бодрствования. Это легко показать с помощью рентгеновских наблюдений после приема висмута. В момент пробуждения все движения тела ускоряются. Сердце бьется быстрее, сила дыхания увеличивается и вся жизненная машина чувствует импульс ускоренных энергий. Если тазовая кишка медленно наполнялась в течение ночи, то различные влияния, которые вступают в игру в момент пробуждения, скорее всего, вызовут прохождение достаточного количества фекалий из тазовой петли в толстую кишку, чтобы вызвать «позыв» и эвакуацию содержимого прямой кишки.

Регулярность опорожнения кишечника имеет первостепенное значение. Это функция, которую следует усердно культивировать. Как мы уже видели, периодичность опорожнения кишечника не является результатом какого-то таинственного влияния, это результат действия сил, которые в значительной степени находятся под нашим собственным контролем и легко осознаются.