Глава 3.
Ферритин и его команда: что проверить, если гемоглобин в норме, а симптомы дефицита железа есть

У меня есть подруга-акушерка Маша Коноваленкова. Уже 12 лет она работает в благотворительной клинике Буми Сехат на Бали. Принимает роды у местных жительниц и туристов со всего света. По долгу службы Маша очень часто сталкивается с проблемой дефицита железа и анемии у своих подопечных. А еще она сталкивается с необходимостью доходчиво объяснить пациентам, что же это такое – дефицит железа и почему он вреден как самой маме, так и ее ребенку.

В книге «Железный аргумент: вся правда об анемии» я использовала полюбившуюся читателям аналогию с бассейном, чтобы сделать дефицит железа более понятным термином. Но сейчас я хочу поделиться с вами метафорой, которую придумала для своих пациенток Маша.

Итак, представьте себе кладовку на какой-нибудь итальянской вилле, где хозяйка хранит разную бакалею: крупы, муку, банки с красной фасолью, маслинами, вялеными томатами и бутылки с оливковым маслом. Каждое утро она заглядывает в эту кладовку и достает оттуда какую-нибудь баночку или упаковку, чтобы приготовить обед для своей большой семьи. Продукты на полках постепенно исчезают. Пока однажды она не нащупывает там последнюю помятую упаковку спагетти…

Внутри нашего организма роль кладовки с запасами железа играет белок ферритин. Он хранит железо и распределяет по органам и тканям. И в эту самую кладовку каждое утро заглядывают:

1) костный мозг, которому нужно выпустить в кровь новые эритроциты с гемоглобином;

2) мышцы, которым нужно синтезировать белок миоглобин, помогающий им быть выносливыми;

3) иммунная система, которой нужно сделать белки для борьбы с вирусами и бактериями;

4) нервная система, которой нужно построить новые нейронные дорожки или укрепить старые связи между нервными клетками;

5) а также разные мелкие, но очень важные белки цитохромы.

И вот однажды мышцы заглядывают в кладовку, а там последняя смятая пачка спагетти, к которой приклеена записка: «Это для костного мозга, никому не брать». Через некоторое время в почти пустую кладовку заглядывает нервная система и видит то же самое. Потом иммунитет. И вот они все стоят возле двери, почесывая в затылке, и не знают, как им сегодня сделать свою очень важную для организма работу без железа. А в этот момент приходит костный мозг и забирает макароны.

Почему последняя пачка макарон, метафорически выражаясь, принадлежит костному мозгу? Потому что гемоглобин, с точки зрения организма, важнее, чем выносливость мышц, пластичность нервной системы и крепкий иммунитет, вместе взятые. От уровня гемоглобина зависит количество кислорода в крови. От количества кислорода зависит жизнеспособность таких органов, как головной мозг и почки. Если уровень гемоглобина, а с ним и кислорода снижается, организм делает все, чтобы его повысить. То есть отправляет биохимические сигналы в костный мозг, напоминая, что он может даже забрать последнюю пачку макарон, но чтоб к обеду гемоглобин и кислород были в порядке.

Как наша итальянская хозяйка скорее сделает пасту из остатков спагетти для детей, а взрослым предложит потерпеть до лучших времен, так организм отдаст остатки железа костному мозгу, оставляя «голодными» всех остальных. Это и есть скрытый дефицит железа. Гемоглобин все еще в порядке, а запасы железа в организме уже истощены. Из-за чего страдают другие органы и ткани, а весь организм в целом ощущает те самые неспецифические симптомы дефицита железа.

Как же так вышло, что хозяйка только брала продукты из кладовки, но не пополняла запасы? Почему случается, что ферритин снижается, пока не упадет ниже нормы? Причины могут быть разными. О них мы подробно поговорим в третьей части книги. Но уже сейчас вы можете догадаться: если никто так и не сходит в магазин, чтобы пополнить запасы в кладовке, то к ужину голодными на вилле останутся даже дети. А в организме с истощенными запасами железа начнет постепенно снижаться гемоглобин. Так, со стадии скрытого дефицита железа пациент переходит на стадию железодефицитной анемии.

То есть латентный дефицит железа и железодефицитную анемию не стоит рассматривать как две разных болезни. По сути, это одна и та же болезнь – дефицит железа. Только вначале он будет скрытым, без анемии, а в конце – явным, с анемией.

По оценкам экспертов, скрытый дефицит железа встречается в два раза чаще, чем явная анемия. В случае скрытого дефицита железа общий анализ крови может быть без отклонений. Помните, что костный мозг забрал себе последнюю пачку макарон, поэтому все еще может делать эритроциты и гемоглобин.

Давайте же познакомимся поближе с тем анализом, который поможет нам раскрыть скрытый дефицит железа, даже если общий анализ крови в полном порядке.

Нормы ферритина в крови

Уровень сывороточного ферритина – самый надежный тест для диагностики дефицита железа. Его используют как золотой стандарт во всем мире. Все потому, что у него очень высокая отрицательная предсказательная ценность. Это значит, что, если ваш ферритин ниже нормы, у вас почти на 100% есть дефицит железа. К сожалению, нормальный и даже высокий уровень ферритина не гарантируют отсутствие дефицита железа. Об этом мы поговорим далее. А сейчас нас будут интересовать текущие клинические рекомендации по нормам ферритина в крови. Вы же помните, в первой главе мы договорились, что референсные значения ферритина (и гемоглобина тоже) в бланке с результатами анализов – это не нормы.

В первую очередь мы обратимся к тем клиническим рекомендациям, которые официально действуют сейчас в России. Почему это важно? Потому что большинство пациентов и врачей в России взаимодействуют внутри системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Например, мама привела ребенка к участковому педиатру, чтобы оформить справку для посещения бассейна. Нужные для этого анализы и работу доктора оплатит фонд ОМС. Или женщина встала на учет по беременности в районную женскую консультацию. Все анализы крови и мочи, УЗИ и консультации смежных специалистов оплатит фонд ОМС. Наконец, терапевт направил пациента к гематологу в областную больницу, потому что у него не получается вылечить анемию самостоятельно. За это удовольствие тоже заплатит фонд ОМС.

Так как фонд ОМС – заинтересованное лицо, он следит за тем, чтобы его деньги не тратились необоснованно. Поэтому каждое исследование, которое назначит врач, должно либо входить в стандарты ОМС для конкретной ситуации пациента, либо доктор должен обосновать это назначение, если оно не входит в стандарт. Поэтому для докторов такой проблемой становится назначить пациенту анализы и лечение, не предусмотренное стандартом. Нужно хорошо знать, как его обосновать. Если вернуться к нашему примеру с женской консультацией, доктор должен четко ответить в карточке пациента на вопрос, почему он назначил планирующей беременность женщине анализ на сывороточный ферритин. Ведь этот анализ в рамках профилактического обследования стандартом не предусмотрен.

Ситуация для докторов осложняется еще и тем, что за недостаточно обоснованные назначения их подвергают экономическим санкциям. Штрафуют и лишают премии. И если вы думаете, что так происходит только в государственной системе ОМС, то ошибаетесь. Точно такая же схема действует в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС), с которой сотрудничают коммерческие клиники.

Так и выходит, что врачи ощущают себя в ловушке между стандартами и санкциями и принимают правила игры, иногда жертвуя интересами пациента.

Это не хорошо. Ни для репутации врачей и клиник, ни для интересов пациентов. Но выход из этой ловушки есть. Во-первых, каждый врач может использовать для обоснования анализов симптомы пациента. Во-вторых, он может опираться на официальные клинические рекомендации как на законный повод назначить лечение по результатам анализов. В-третьих, ссылаться на эти же клинические рекомендации может пациент при взаимодействии с врачом, ведь не каждый врач знаком с ними.

Давайте же все вместе с ними познакомимся.

Для беременных

Федеральные клинические рекомендации по профилактике и лечению железодефицитных состояний у беременных и родильниц Института акушерства и гинекологии им. В. И. Кулакова, 2013 год

Российские акушеры-гинекологи в своих рекомендациях выделяют три вида железодефицитных состояний у беременных: железодефицитную анемию, латентный дефицит железа и предлатентный дефицит железа. Последние два отличаются уровнем сывороточного ферритина.

– Латентный дефицит железа – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л при нормальном гемоглобине.

– Предлатентный дефицит железа – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 50 мкг/л при нормальном гемоглобине.

Для детей

Федеральные клинические рекомендации по лечению железодефицитной анемии у детей Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Димы Рогачева, 2010 год

Российские детские гематологи выделяют в своих рекомендациях только железодефицитную анемию и латентный дефицит железа. Критерий для последнего такой:

– латентный дефицит железа у детей – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л при нормальном гемоглобине.

Для всех женщин

Клинические рекомендации по прегравидарной подготовке (подготовке к беременности) Междисциплинарной ассоциации врачей репродуктивной медицины России (МАРС), 2016 год

Эта профессиональная ассоциация выпускает один из самых популярных среди российских акушеров-гинекологов журналов – Status Praesens. И именно она издала рекомендации на такую важную тему, как подготовка к беременности. Речь в них идет обо всех женщинах репродуктивного возраста. А критерий латентного дефицита железа ассоциация предлагает следующий:

– латентный дефицит железа у женщин – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л при нормальном гемоглобине.

Эти документы есть в открытом доступе на сайте указанных организаций. Ссылки на них можно найти в разделе «Библиография» этой книги.

Альтернативные клинические рекомендации

Многое изменилось в представлении о дефиците железа с тех пор, как были написаны эти рекомендации. Например, в статье от августа 2020 года о связи нарушений сна у детей с дефицитом железа исследователи из Университета Колорадо (США) указывают уровень ферритина 50 мкг/л (нг/мл) как нижнюю границу нормы для детей. В методических рекомендациях по лечению синдрома беспокойных ног, которые были опубликованы в 2018 году в журнале Sleep Medicine, международная рабочая группа по изучению синдрома беспокойных ног рекомендует лечение препаратами железа всем пациентам с этим синдромом, чей уровень ферритина менее 75 мкг/л. Указывая, что достижение цифры ферритина в 75 мкг/л значительно снижает симптомы этой болезни. А Американская ассоциация гастроэнтерологов поднимает планку дефицита железа, прямо указывая в своих клинических рекомендациях цифру 45 мкг/л как нижнюю границу сывороточного ферритина для женщин и мужчин.

Эти современные данные необходимо учитывать, принимая решение о лечении пациента, несмотря даже на то, что они не отражены пока ни в каких рекомендациях для России.

А если ферритин в норме, значит ли это,

что дефицита железа нет?

В большинстве случаев, чтобы подтвердить диагноз «дефицит железа», достаточно двух анализов. Первый из них мы подробно разобрали в предыдущей главе. Это общий анализ крови, который отвечает на принципиальный вопрос: есть у человека анемия или нет? Второй – анализ на сывороточный ферритин. Он отвечает на вопрос, есть ли у человека дефицит железа. И если ферритин ниже нормы, ниже 30 мкг/л, по данным большинства текущих рекомендаций для женщин и детей, то диагноз «дефицит железа» считается подтвержденным. Можно приступать к лечению. Однако нормальный и даже повышенный уровень ферритина не всегда означает, что дефицита железа нет.

Дело в том, что ферритин является белком, который использует иммунная система во время воспалительных реакций. Подробнее о механизме этой реакции мы поговорим в специальной главе про высокий ферритин. Сейчас я хочу заострить ваше внимание на тех ситуациях, когда воспаление может влиять на ферритин, временно повышая его, и маскировать таким образом дефицит железа.

Тест на воспалительный ферритин

Выберите все пункты, подходящие вашей ситуации:

1. острая вирусная или бактериальная инфекция в последние 3 недели перед исследованием уровня ферритина, во время или сразу после исследования;

2. хроническое воспалительное заболевание, например артрит;

3. аутоиммунная болезнь;

4. метаболический синдром как следствие избыточного веса;