Глава 2.
Ищем следы дефицита железа в общем анализе крови

Знаете, какая самая большая проблема с дефицитом железа? У него нет специфических симптомов. То есть уникальных признаков или жалоб, которые не встречались бы при других болезнях и сразу делали бы диагноз очевидным для врача. У дефицита железа, выражаясь медицинским языком, нет типичной клинической картины.

Вот, например, с аппендицитом все проще. Большинству людей известно: если болит низ живота справа, нужно подозревать аппендицит. А каждый врач владеет навыком диагностировать типичную его форму буквально одной рукой.

С дефицитом железа не так. Вы же помните, почему мы назвали его черной королевой нашей шахматной партии? Как королева может перемещаться по доске практически в любом направлении и рубить фигуры в самых неожиданных местах, так дефицит железа может ударить по нервам, иммунитету, физической выносливости, красоте. Или даже замаскироваться под совершенно другую болезнь.

В 2019 году в Швейцарии служба медицинской статистики опросила одну тысячу женщин, которым в последние 2 года был установлен диагноз «дефицит железа». Исследователи спрашивали их о том, какие именно симптомы беспокоили женщин, когда они впервые обратились к врачу за помощью, какой диагноз им был установлен на основе этих симптомов, какое лечение они получали.

96% женщин с дефицитом железа жаловались на чувство постоянной усталости, 41% – на недостаток энергии. Это были самые частые симптомы дефицита железа, по данным того исследования. При этом 35% пациенток сообщили, что при первом обращении к врачу получили неверный диагноз на основе этих самых симптомов. Наиболее часто это были следующие диагнозы: депрессия, эмоциональное выгорание, тревожное расстройство, синдром хронической усталости. 46,8% женщин, которым установили неверный диагноз, лечили от этой несуществующей болезни некоторое время до того, как диагностировали дефицит железа. В том числе использовались фармакологические препараты, такие как антидепрессанты.

Остановимся на этом моменте. В благополучной с точки зрения медицины Швейцарии третья часть пациенток с дефицитом железа при первом обращении к врачу получают какой угодно диагноз, кроме дефицита железа. И почти половина из них лечатся от него ненужными лекарствами. Почему так происходит? Возможно, все дело в ловушках мышления.

Врач знает, что специфических симптомов у дефицита железа нет, и ему начинает казаться, что симптомы вообще можно не брать в расчет, а ориентироваться только на данные лабораторных анализов. Есть даже мнение, что анемия и дефицит железа – это лабораторный диагноз. То есть единственными проявлениями дефицита будут изменения в анализах. Я не разделяю это мнение. На мой взгляд, симптомы дефицита железа очень важно знать и помнить. Ведь именно симптомы становятся поводом для пациента обратиться к врачу. А для врача – назначить правильное обследование. Если ни врач, ни пациент не будут знать о том, что одной из самых частых причин хронической усталости и недостатка энергии у женщины является дефицит железа, то до нужных анализов дело так и не дойдет. Дефицит железа не будет диагностирован. Женщина продолжит страдать от его симптомов и получать ненужные лекарства.

Знать симптомы дефицита железа очень важно, чтобы поставить верный диагноз, поэтому мы уделим им особое внимание далее. Но и лабораторные исследования, безусловно, важны. Ведь чтобы понять, можно ли записать симптомы конкретного пациента на счет дефицита железа, нужно уметь найти его признаки в анализах. Давайте же начнем с самого простого и доступного из них.

3 главных признака дефицита железа

в общем анализе крови

Общий анализ крови (ОАК), или complete blood count (CBC) по-английски, – это мой самый любимый анализ. Расширенная вариация этого анализа называется клиническим анализом крови, но в рутинной практике его чаще всего тоже называют общим анализом крови.

В старые добрые времена существовал небольшой специальный бланк для общего анализа крови, который использовали во всех лабораториях страны. Именно туда лаборант своей теплой рукой вписывал цифру вашего гемоглобина, а также количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов – то есть трех основных видов клеток крови. Это был очень простой и понятный бланк.

Сегодня лабораторный бланк с результатами общего анализа крови может выглядеть пугающе. Поверьте, даже профессиональные гематологи порой нервничают, глядя на него. Иногда это большая таблица на листе формата А4 с десятком английских аббревиатур. Иногда длинный список из названий клеток крови и их разнообразных параметров. Не нужно бояться этого бланка. Он на нашей стороне. Ведь он содержит массу полезной информации. Давайте рассмотрим три главных признака дефицита железа, которые можно обнаружить в общем анализе крови.

Первый признак дефицита железа – снижение MCV

Каждый день в костном мозге, ярко-красной субстанции, расположенной внутри костей человеческого скелета, рождаются красные клетки крови – эритроциты. Задача этих клеток – перемещать по организму кислород, который мы вдыхаем с воздухом, и удалять из организма углекислый газ, который образуется в процессе обмена веществ. Эритроцит выполняет эту работу с помощью белка гемоглобина, который содержит в себе железо. Именно молекулы железа в гемоглобине присоединяют к себе молекулы кислорода в легких и отдают их тканям тела.

Эритроциты, как и все клетки крови, начинают свое развитие со стадии стволовой клетки-предшественницы. Это своеобразная бабушка эритроцитов. Сначала она просто делится, затем ее потомки дифференцируются, то есть выбирают себе специализацию.

В клетках-предшественницах, которым только предстоит стать эритроцитами, гемоглобина нет. Он появляется по мере их созревания. Как яблоко краснеет, когда созревает ближе к осени, так и эритроцит заполняется гемоглобином и становится действительно красной клеткой крови ближе к своему «выпускному» из костного мозга.

При недостатке железа в организме количество гемоглобина, которое может синтезировать каждый будущий эритроцит, снижается. Ведь без железа нельзя построить молекулу гемоглобина, так же как без кирпичей нельзя построить кирпичную стену. Из-за недостаточного количества гемоглобина незадолго до «выпускного» в программе развития красных клеток крови происходит сбой. Предшественник эритроцита, будучи уже почти зрелым, делится пополам. Вскоре после этого он покидает костный мозг. Из-за дополнительного деления железодефицитные эритроциты имеют меньший размер, чем в норме. Представьте, что ребенок, играя с пластилином, разделил один крупный шарик для головы медведя на два. В результате он может слепить уже две головы медведя, но поменьше.

Мелкие, из-за дополнительного деления, и бледные, из-за сниженного количества гемоглобина, эритроциты – характерный признак дефицита железа. По-научному это называется микроцитоз и гипохромия эритроцитов. В современном общем анализе крови на микроцитоз указывает сниженный параметр MCV или средний объем эритроцита. Чем меньше железа остается в организме, тем мельче и бледнее становятся красные клетки крови. Тем меньше будет MCV. Измеряется MCV в фемтолитрах (фл, fl).

Значение MCV, которое может указывать на дефицит железа:

– менее 85 фл у детей старше 6 лет и взрослых;

– менее 80 фл у детей от 6 месяцев до 6 лет.

Второй признак дефицита железа —

повышение количества эритроцитов

Давайте теперь внимательно посмотрим на параметр – эритроциты (RBC, red blood cells) в общем анализе крови. При дефиците железа и даже при железодефицитной анемии количество эритроцитов обычно бывает повышено. Иногда это пугает врача и пациента гораздо больше, чем сам факт анемии. Я часто встречаюсь с мнением, что повышенный уровень эритроцитов у детей – это признак сгущения крови. И что лечить ребенка от дефицита железа в такой ситуации нельзя, ведь эритроцитов и так много, а станет еще больше, то есть кровь сделается еще гуще. Однако это заблуждение.

Повышение количества эритроцитов – это второе следствие дополнительного деления клеток-предшественниц перед «выпускным» из костного мозга. Помните, у вашего ребенка в руках уже два шарика пластилина. А из костного мозга вышли два маленьких эритроцита вместо одного нормального размера. Это не значит, что общее количество эритроцитов увеличится в два раза. Но оно будет заметно выше физиологического значения.

По мере лечения дефицита железа количество эритроцитов будет снижаться, а вовсе не расти, а их размер, наоборот, увеличится. Ведь в костный мозг будет поступать достаточно железа. А значит, ошибка в программе созревания эритроцитов будет исправлена и они перестанут дополнительно делиться пополам.

Количество эритроцитов, которое может указывать на дефицит железа:

– более 5,0 х 10¹²/л у детей старше 6 месяцев и взрослых женщин.

Этот признак может быть сложно уловить у мальчиков-подростков и молодых мужчин, у которых физиологическое количество эритроцитов из-за влияния половых гормонов и так заметно выше средних значений. А также у тех мужчин и женщин, которые курят. Их уровень эритроцитов может быть хронически повышен из-за гипоксии.

Третий признак дефицита железа —

повышение уровня тромбоцитов в крови

Тромбоциты, или кровяные пластинки (Plt), тоже рождаются в костном мозге. И так уж вышло, что у эритроцитов и тромбоцитов общий предок. Та самая клетка-предшественница, которая является бабушкой эритроцитов, еще и бабушка тромбоцитов. Можно сказать, что эритроциты и тромбоциты – двоюродные братья.

Когда в организме не хватает железа, как мы уже с вами узнали, программа развития эритроцита нарушается. А вы прекрасно знаете, как может тревожиться бабушка, когда с ее любимым внуком что-то не так. Вот и представьте, что клетка-бабушка эритроцитов сильно беспокоится за внука-эритроцита. И потряхивать от беспокойства начинает всю семью. Родственная линия тромбоцитов в костном мозге раздражается, из-за чего тромбоцитов в крови становится больше. Эта ситуация называется реактивным тромбоцитозом.

Реактивный тромбоцитоз не опасен, не приводит к повышенному свертыванию крови, не требует специального лечения и постепенно проходит после начала приема препаратов железа. Чаще всего реактивный тромбоцитоз встречается у детей первых лет жизни с дефицитом железа. И часто он является ранним признаком дефицита, который заметен задолго до того, как снизится гемоглобин. У взрослых людей, наоборот, реактивный тромбоцитоз при скрытом дефиците железа – редкость. Поэтому в случае стойкого тромбоцитоза у взрослого человека стоит подозревать и другие болезни крови, помимо дефицита железа.

Количество тромбоцитов, которое может указывать на дефицит железа:

– более 400 х 10⁹/л у детей и взрослых.

Итак, мы рассмотрели три наиболее важных признака дефицита железа в общем анализе крови: снижение MCV, повышение количества эритроцитов и повышение количества тромбоцитов. Все ли три признака сразу должны обнаружиться, чтобы можно было заподозрить дефицит железа? Нет, это необязательно. Наличие этих признаков зависит от возраста и степени выраженности дефицита железа. Чаще всего все три можно встретить у ребенка раннего возраста с латентным дефицитом железа или анемией. У школьников и взрослых чаще заметны первые два: снижение MCV и повышение количества эритроцитов. Но бывает и так, что в общем анализе крови отклонений нет, а дефицит железа у человека есть. Как доказать его наличие в такой ситуации, мы обсудим в следующей главе. А сейчас посмотрим на крайнюю форму дефицита железа – анемию. Ведь ее-то как раз только общий анализ крови и позволяет выявить.

Признаки железодефицитной анемии

в общем анализе крови

Мы с вами договорились, что анемия – это когда гемоглобин снижен. Вспоминайте белого короля на нашей шахматной доске. Также мы обсудили, что у анемии могут быть разные причины. Самая частая причина анемии – дефицит железа. И диагноз железодефицитной анемии довольно легко подтвердить по общему анализу крови. Как это сделать?

Железодефицитная анемия – это последняя стадия дефицита железа, которая развивается после того, как запасы железа в организме совершенно истощаются. Прежде чем она возникнет, организм должен пройти стадию латентного дефицита железа. На пограничном этапе между латентным дефицитом железа и анемией средний объем эритроцитов, то есть MCV, уже давно будет снижен. Потому что костный мозг уже давно не получает достаточного количества железа и производит на свет мелкие и бледные эритроциты. Но он все еще умудряется держать общий уровень гемоглобина в крови в норме, забирая железо у всех остальных органов и систем в нашем теле. Только когда брать железо больше будет негде, гемоглобин начнет снижаться.

Таким образом, железодефицитная анемия – это всегда снижение гемоглобина в сочетании с мелкими и бледными эритроцитами. Если гемоглобин снижен, но MCV в норме или выше нормы, нужно исследовать другие причины анемии, кроме дефицита железа.

Что же все-таки считать низким гемоглобином? Споры об этом не умолкают. Ниже я привожу наиболее приемлемые для большинства спорщиков критерии. Железодефицитная анемия – это:

– гемоглобин ниже 120 г/л; MCV менее 85 фл – для женщин и девочек-подростков;

– гемоглобин ниже 130 г/л; MCV менее 85 фл – для мужчин и мальчиков-подростков;

– гемоглобин ниже 120 г/л; MCV менее 85 фл – для детей старше 6 лет;

– гемоглобин ниже 120 г/л; MCV менее 80 фл – для детей от 6 месяцев до 6 лет.

Для детей от 0 до 6 месяцев нормы гемоглобина сильно варьируют, так как первые месяцы жизни – это период физиологического снижения гемоглобина. Такое состояние чаще всего не требует лечения. Однако показатель MCV ниже 80 фл и тромбоцитов выше 400 т/мкл может служить признаком дефицита железа и в этом возрасте. Этот показатель помогает принять решение о дополнительном обследовании и лечении в случаях, когда на гемоглобин трудно ориентироваться.

С чем можно спутать железодефицитную анемию

Помните сериал про доктора Хауса, который работает в отделении диагностики и вечно изводит свою команду неподобающими для руководителя выходками? Если вы когда-нибудь хотели оказаться на его месте и так же бойко сыпать названиями болезней, добро пожаловать на дифференциальный диагноз! Киношный доктор Хаус может выяснить, чем болеет пациент, по одному симптому. А мы с вами научимся это делать по одному общему анализу крови.

Выше мы уже познакомились с термином «микроцитоз». Это когда эритроциты становятся мелкими и бледными, а MCV снижается. Микроцитарная анемия – это анемия с бледными и мелкими эритроцитами. Железодефицитная анемия – это всегда микроцитарная анемия. Но не всякая микроцитарная анемия является железодефицитной. С чем же можно перепутать дефицит железа, если смотреть только на результат общего анализа крови? Хорошая новость: таких болезней всего две. Плохая: у них довольно непростые названия. Несмотря на это, вам обязательно стоит прочитать остаток этой главы, если вы врач любой специальности или пациент, у которого есть анемия, похожая на железодефицитную по всем признакам, которые мы обсудили выше. При этом железо от нее упорно не помогает.

Наследственный микросфероцитоз

Наследственный микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Это тоже анемия с мелкими эритроцитами, только она возникает не из-за дефицита железа, а из-за поломки в генах и передается по наследству от родителя ребенку. Из-за генетического дефекта важный белок, который входит в состав оболочки эритроцита, работает неправильно. Поэтому свойства оболочки меняются, а вместе с ними меняются размер и форма эритроцитов.