1.3 Что такое врачебная интуиция

Если интерн начинает диагностический поиск с длительных размышлений и попыток вспомнить, на что еще могут указывать имеющиеся у пациента признаки, опытный врач полагается в первую очередь именно на «кратчайшие пути», или так называемые эвристики – упрощенный вид аналитических рассуждений. Эвристики помогают быстро распознавать проблемы и принимать решения, а также позволяют избежать аналитического паралича, когда страх совершить ошибку приводит к чрезмерному обдумыванию и просто ступору [5, 6].

«Каждый наблюдательный клиницист знает: есть определенные “кратчайшие пути” или другие маневры, будь то умственные или технические, которые могут повысить эффективность его работы в клинической практике», – говорил Альван Файнштейн, основоположник современной клинической эпидемиологии.

Чем больше неопределенности при анализе медицинского сценария и меньше времени на обдумывание, тем больше вероятность, что врач перейдет именно на «кратчайшие пути». Врачебная интуиция, отточенная годами обучения и практики, тысячами выслушанных историй и пролеченных случаев, во многом является набором эвристик. Поэтому опыт, исчисляемый количеством пролеченных случаев, всегда важнее стажа, исчисляемого количеством проработанных в профессии лет.

Одним из таких «кратчайших путей» является распознавание образов или закономерностей (с англ. pattern recognition). За доли секунды мы можем узнать старого знакомого в толпе, по нескольким нотам определить всю музыкальную пьесу, а врач порой может поставить диагноз с одного взгляда на походку или вид пациента.

Несколько лет назад исследователи из Бразилии изучили мозг 25 опытных рентгенологов, чтобы понять, как именно происходит процесс постановки диагноза. Участников эксперимента поместили внутрь аппаратов МРТ и попросили оценить рентгеновские снимки легких, один за одним появлявшиеся на экране. Некоторые отображали болезненные изменения, с которыми рентгенологи были хорошо знакомы: тень очаговой пневмонии или тусклый непрозрачный уровень жидкости, которая скопилась между плевральными оболочками легкого. Остальные снимки включали штриховые рисунки животных и очертания букв алфавита. Изображения показывали в случайном порядке, а рентгенологи должны были как можно быстрее назвать поражение, животное или букву, в то время как аппарат МРТ отслеживал активность их мозга. Рентгенологам требовалось в среднем 1,33 секунды, чтобы поставить диагноз. При взгляде на все три вида снимков – с легочной патологией, животными или буквами – активировались одни и те же участки мозга: широкая дельта нейронов возле левого уха и полоса в форме бабочки над задним отделом основания черепа.

«Наши результаты подтверждают гипотезу о том, что врач быстро распознает характерное и ранее известное поражение, подобно тому, как он распознает и называет вещи в повседневной жизни», – сделали вывод исследователи. Когда вы видите носорога, вы не рассматриваете детали в попытках исключить альтернативных кандидатов – единорога, броненосца и маленького слона. Вы узнаете носорога мгновенно, ведь у вас уже есть мысленный шаблон «как выглядит носорог». То же и с рентгенологами. Они не размышляли, не вспоминали, не дифференцировали – они видели знакомый образ и узнавали его мгновенно. И то же самое происходит, когда доктор слышит знакомую комбинацию симптомов в рассказе пациента.

Еще одной разновидностью «кратчайших путей» является распознавание сходства или типичности объектов, или эвристика репрезентативности, от английского слова represent – представлять, изображать. В книге «Озарение: сила мгновенных решений» [4] Малкольм Гладуэлл объясняет, что, когда мы встречаем незнакомых людей, мы мгновенно делаем выводы о том, кто они есть (название книги в оригинале Blink – c англ. «моргнуть» или «вспышка света»). Этот прохожий похож на библиотекаря, этот – на спортсмена, а этот – на фермера.

Благодаря эвристике репрезентативности мы быстро вычисляем представителя той или иной национальности, профессии или группы, выявив типичные черты представителя этой группы. Простыми словами: если это похоже на утку и крякает как утка, значит, это утка.

Сжимающие боли в груди, отдающие в руку, у мужчины средних лет указывают врачу на коронарную болезнь сердца; боли в коленных суставах у пожилой женщины – на остеоартроз; чихание, насморк и зуд в глазах в разгар сухого жаркого лета – на сезонную аллергию.

Однако эта суперспособность развивается не только у врачей. Ею обладает каждый из нас. Недавно слушала выступление одного юмориста, в котором он предлагал женщинам с двумя-тремя детьми выдавать документ о медицинском образовании, потому что они уже знают, что делать, когда болеют дети. Неудивительно: после первых 10–20 простуд с первым ребенком, а потом со вторым и третьим мама может рассказать многое о том, какие симптомы подсказывают ей, когда можно пролечиться дома и даже не надо идти в поликлинику, а когда точно пора обращаться к врачу или даже вызывать скорую.

Именно поэтому много усилий направляется на осведомленность населения о различных заболеваниях: первых признаках инсульта, симптомах депрессии, тревожных звоночках онкологических заболеваний. Нам легче распознать только то, что мы уже знаем или о чем хотя бы слышали.

Практические рекомендации

Поинтересуйтесь у врача, если есть симптомы, о которых вам следует знать, чтобы вовремя предпринять необходимые действия. Это могут быть тревожные симптомы или «красные флаги», при которых нужно срочно обратиться к врачу или вызвать скорую. Также это могут быть менее опасные признаки, которые при этом требуют внимания или повторного осмотра.

1.4 Как мы нашли кратчайший путь

Несомненно, способность быстро думать была и остается нашим явным преимуществом. Особенно если представить, в каком опасном и непредсказуемом мире жили наши предки, которые, в отличие от других хищников, были не такие уж быстрые и сильные, не умели летать и хорошо плавать; у них не было когтей, саблевидных клыков или панциря. Но они научились быстро анализировать окружающую обстановку, находить связи между явлениями, узнавать знакомые образы, реагировать на опасность – ведь промедление могло стоить им жизни. А еще мы, вероятно, научились думать так быстро, чтобы экономить энергию. Ведь мыслительная деятельность, а особенно анализ новой информации и формирование новых навыков требует большого количества энергии. Наш мозг, вес которого составляет всего 2 % от веса тела, потребляет 20 % всей энергии даже в спокойном состоянии [17].

Быстрое мышление не требует или почти не требует усилий для принятия решений, то есть экономит время и энергию. И хотя нам порой кажется, что мы все время что‐то думаем, обдумываем, о чем‐то размышляем, «большая часть нашей умственной жизни протекает относительно без усилий», – говорит Даниэль Канеман, профессор психологии Принстонского университета в США, получивший Нобелевскую премию за исследования мышления в условиях неопределенности. И помогают нам в этом две стратегии.

Первая стратегия – постоянная фильтрация входящей информации. Чем меньше информации поступает для дальнейшего обдумывания, тем меньше мозг затрачивает энергии. Подобно тому как билетеры у ворот стадиона фильтруют огромный поток болельщиков, чтобы внутрь могли попасть только те, у кого есть билеты, наш мозг избирательно пропускает ограниченное количество информации от органов чувств: то, что мы видим, слышим, осязаем. В английском языке этот процесс так и называют – «сенсорные ворота» (sensory gating), когда из миллиона поступающих битов информации для осознанной обработки проходит только порядка 60 битов в секунду. Приоритет отдается наиболее важной, остальное игнорируется [12]. Поэтому, разыскивая кошку в комнате, мы не замечаем остального.

Вторая стратегия – доведение привычных действий до автоматизма и использование шаблонов мышления, когда в похожих ситуациях мы мыслим и действуем одним и тем же образом благодаря проложенным нейронным путям. Пробираясь через некошеный луг в первый раз, мы тратим много времени и усилий, чтобы оказаться в пункте назначения. Но если пройти одним и тем же путем 10 раз, то уже видна тропинка и становится легче, а после сотни раз тропинка превращается в дорогу, и вы уже можете не идти, а бежать по ней. Так же и с мозгом: автоматические действия и мысли происходят как бы сами собой без больших усилий и затрат энергии. Например, когда нам нужно вспомнить, сколько будет дважды два или столицу Англии, когда выбираем один и тот же маршрут по дороге домой, одну и ту же торговую марку чая и молока, говорим одни и те же слова, когда кто‐то чихнул или поскользнулся.

Практические рекомендации

Хотите внедрить изменения в питание, физическую активность, образ жизни, чтобы быть здоровее, но не получается? Упростите процесс насколько возможно, доведите до автоматизма и сделайте его привычкой. Хотите лучше питаться – начните с малого, например, добавьте в рацион полезные перекусы, а первым шагом будет положить их в корзину в следующий поход в супермаркет. Не получается регулярно ходить в спортзал – соберите сумку заранее и поставьте ее у выхода, или бросьте в машину – первый шаг уже сделан.

«Мы не меняемся по щелчку пальцев или просто потому, что захотели стать кем‐то абсолютно другим. Мы меняемся постепенно, день за днем, привычка за привычкой», – писал автор книги «Атомные привычки. Как приобрести хорошие привычки и избавиться от плохих» Джеймс Клир, и я с ним полностью согласна.

Помимо быстрого мышления, у нас есть более медленная и глубокая форма мышления, требующая бо́льших умственных усилий и внимания. Основную часть дня медленное мышление занимает место пассажира, спокойно наблюдая за происходящим и ничего не делая. Включается оно только тогда, когда мы не можем найти быстрого интуитивного решения или предпринимаем сознательные усилия. О работе двух типов мышления Канеман подробно рассказывает в своей книге «Думай медленно… решай быстро».

Быстрое мышление – наш незаметный и незаменимый помощник, который всегда первым приходит на помощь и помогает действовать в опасных и экстренных ситуациях. Например, дотронувшись до горячей поверхности, мы сначала отдергиваем руку и только потом думаем, что случилось. Однако быстро не всегда хорошо, особенно когда дело касается логики и цифр. «Поспешишь – людей насмешишь», – гласит старая пословица, часто так и происходит.

В одном исследовании Канеман задал студентам Принстонского университета следующую задачу: «Бита и мяч вместе стоят 1,10 доллара. Бейсбольная бита стоит на доллар дороже мяча. Сколько стоит мяч?» Половина студентов ответили неправильно: 10 центов. Результат не удивил Канемана, а подтвердил его предположение, что мы склонны полагаться на быстрое интуитивное мышление и выдавать ответ, который первым приходит в голову, и ленимся пересчитать. В большинстве случаев мы этого даже не замечаем, ведь чтобы думать на большой скорости, мозг не утруждает себя советоваться с нами по каждому поводу.

Ученые, изучающие наш мозг и поведение, сходятся во мнении: большинство наших ошибок обусловлены самим механизмом мышления, который формировался на протяжении сотен тысяч лет. Согласитесь, ведь наши предки очень долгое время жили в другом мире, совершенно не похожем на современный, – и это не могло не наложить определенный отпечаток на то, как мы думаем и принимаем решения сегодня.