Глава 1
«А мы всегда так делаем»: море стереотипов и ментальных шаблонов

Прогресс происходит не только от создания идей, но и от их разрушения.

Н. Герц. С широко открытыми глазами: как принимать разумные решения в запутанном мире [1]

На вопрос: «Умнее ли вы большинства людей?» – 65 % отвечают «да» [24]. Приятно же считать себя умными и образованными, рассудительными и логичными. При этом мы даже не подозреваем, как часто мозг делает выводы и принимает решения без нашего ведома. Это нормально и весьма эффективно, особенно в привычной и предсказуемой жизни: «В хорошую погоду каждый может вести корабль» – говорят английские моряки. Но когда мы сталкиваемся с чем‐то новым, ранее неизвестным или непонятным, будь то внезапная болезнь или незамеченный айсберг, наш мозг порой попадает в собственные сети. Поэтому, прежде чем перейти к научным исследованиям, статистике и доказательной медицине, поговорим о том, как работает наш мозг, как руководит нашими мыслями и действиями, как это может нас подвести и что с этим делать.

§ 1. Зачем нам ментальные стереотипы

1.1. Как родильная горячка уносила много жизней, но никто не знал ее причины

Одни открытия приходят как дорогие гости: через распахнутые двери, по красным ковровым дорожкам. Другие стучатся в окна, забираются в дом через дымоход в камине или просачиваются через замочную скважину. Таким нежеланным гостем стало открытие, которое спасло бы тысячи женщин от смерти, но впускать его не спешили.

– В первое отделение! – голос медсестры вырвал молодого врача Игнаца Земмельвейса из облака тяжелых как свинец мыслей, роившихся в его голове. Со стола для осмотров спускалась молодая женщина в огромном халате, наспех накинутом поверх ночной рубашки, из-под которой выглядывал большой живот. Босая нога уже опустилась на пол, вторая застыла в воздухе, будто в нерешительности.

– А в первом отделении роды принимают врачи или акушерки? – прошептала она, оглядываясь на стоящего у другого края стола студента. – Я слышала, там умирает много женщин.

– Не забивай голову глупостями, моя дорогая, – по-матерински строго, но мягко ответила медсестра, морщинистыми руками поправляя длинный накрахмаленный передник, который словно портьеру перетягивал темно-синее фланелевое платье. – Это большая и знаменитая больница, лучшая в Европе. А на дворе 1846 год! Все будет хорошо.

– Нет, пусть моего ребенка примет акушерка, пожалуйста, я… – ее мольбы захлестнула новая волна схваток, и она вжалась в стол.

– Опять, – пробурчал в усы Земмельвейс и вышел из комнаты, оставив дальнейшее на медсестру. Он понимал, о чем пыталась сказать роженица, но помочь не мог.

Когда схватки ослабли, женщина протянула руку медсестре и встала. Дольше ждать не получится. Может, пронесет. Хотя шансов мало. Роды в первом врачебном отделении венской больницы были сродни русской рулетке: каждая третья роженица умирала от родильной горячки. А вот в отделении, где роды принимали акушерки, умирали в 2–3 раза реже. Поэтому женщины тянули, насколько возможно, если в этот день дежурило врачебное отделение. А если не получалось, сбегали оттуда как можно быстрее.

Центральная Венская больница, больше напоминающая крепость, нежели больничный блок, в современном эквиваленте приравнивалась бы к НИИ или Национальному научно-медицинскому центру. Для молодого врача, только два года назад окончившего медицинский университет, зарекомендовать себя и удержаться там значило бы, что он мог рассчитывать на престижную позицию в любой больнице Европы. Должность старшего ординатора Земмельвейс ждал два года, подрабатывая на кафедре и в больничном морге, который был полон трупов умерших от родильной горячки. Их было так много, что в Вену съезжались врачи и студенты со всей Европы. Поэтому реакция беременной женщины его не удивила, но каждый раз, когда он думал об этих смертях, внутри все сжималось от злости и беспомощности. Никто не знал, откуда приходит эта напасть и как от нее избавиться. Неизвестность всегда была постоянным спутником врачей. Как коварный злодей, она подстерегает за углом и застигает врасплох в самый неподходящий момент.

Одни считали, что родильную горячку вызывают страх и стыд, которые испытывают женщины, вынужденные рожать в присутствии мужчин. Другие винили скопившиеся в организме за время беременности токсины, выделения после родов, которые не вышли наружу, и даже грудное молоко, пролившееся не туда, куда надо. Список подозреваемых постоянно разрастался: может, виной тому грязный воздух, неприятные запахи или сквозняк в родовой палате, а может, роженица застудила ноги или выпила холодной воды. А самые великие авторитеты того времени склонялись к мнению, что все дело в genius epidemicus [2] – так называли необъяснимые вспышки заразных болезней, перед которыми врачи были бессильны и за которые не несли никакой ответственности.

– Полная чушь, – ворчал Земмельвейс, пробиваясь уставшими серо-голубыми глазами сквозь очередной отчет по расследованию высокой материнской смертности в больнице. – Эти причины упоминал еще Гиппократ, и за две тысячи лет так и не нашлось нормального подтверждения. Молодые, здоровые, так нужные их семьям и обществу женщины через пару дней в больнице умирают в бреду и поту, истекая гноем из родовых путей. А мы не знаем почему. Как это возможно?

Земмельвейс оторвался от листка, заполненного рядами цифр, устало вздохнул.

– Что такое, доктор? – спросила медсестра. – Снова не сходится?

Он кивнул, бросил листок на стол и начал ходить по тускло освещенной комнате.

– Не верю я в то, что болезнь приходит ниоткуда. Или что виноваты сами женщины. Ведь когда они рожают дома или даже на улице – на улице! как кошки! – даже тогда они не умирают так часто, как у нас в отделении. И проблема не в женщинах, дело в чем‐то другом. – Он остановился, тоскливо поглядел в окно, в котором уже поблескивал рассвет, и снова сел за стол.

– И в чем же?

– Не знаю. Но я должен остановить этот кошмар, – пообещал себе молодой врач, еще не подозревая, что его желание исполнится меньше чем через год.

Мы еще вернемся к истории о причинах родовой горячки, а сейчас поговорим о современных врачах.

1.2 Как мало симптомов, как много диагнозов

Конечно, многое изменилось в медицине со времен Земмельвейса. Сегодня мы лучше понимаем, как устроен организм и как развиваются болезни, и, главное, многие можем вылечить. Тем не менее и сегодня в работе врачей есть много неизвестности: тяжелые случаи, нетипичные проявления, редкие диагнозы и целые букеты болезней, когда вроде бы понятные и часто встречающиеся болезни объединяются в сложную комбинацию, к которой не знаешь, с какой стороны подступиться. Уже прошло 10 лет, как я не работаю в больнице, но помню это чувство, когда каждое утро, приходя на работу, не знаешь, что тебя ждет.

А вы когда‐нибудь задумывались, как вообще врачи ставят диагноз?

Мне кажется, работа врача в чем‐то схожа с детективным расследованием. Помните, как работал Шерлок Холмс? Он сначала собирал улики и доказательства, затем методом индукции формировал список гипотез, а потом методом дедукции исключал одну гипотезу за другой, пока не останется единственно верная. Так и врачи: сначала собирают как можно больше фактов о пациенте и его состоянии – слушают историю пациента, изучают имеющиеся медицинские записи, осматривают. Из полученной информации выделяются симптомы, которые затем объединяют в синдромы (так в медицинской среде называют определенное сочетание симптомов). Далее формируют список вероятных гипотез, то есть альтернативных диагнозов, способных объяснить имеющиеся у пациента проблемы. Дополнительные анализы и обследования помогают исключить одни гипотезы и подтвердить другие. С различными вариациями такой пошаговый алгоритм рассуждений от симптома к диагнозу принят во всем мире и называется «дифференциальная диагностика».

Только сегодня редкий доктор может позволить себе, сидя в кресле и покуривая трубку, как Шерлок Холмс, рассуждать о возможных диагнозах. Время на размышления – большая роскошь в нашей системе здравоохранения, где загружена каждая минута врачебного дня. А ведь от правильного диагноза и тактики ведения зависит человеческая жизнь!

В рамках одного исследования, проведенного в США в 2019 году, ученые проанализировали 112 видеозаписей врачебных консультаций. Оказалось, большинство врачей прерывают рассказ пациента уже через 11–18 секунд [3]. У врачей первичного звена немного больше терпения, чем у узких специалистов, но только 25 % врачей смогли выслушать пациентов, не перебивая, дольше 22 секунд. И, по мнению доктора Групмана, профессора медицины Гарвардского университета и автора книги «Как думают доктора?», нетерпеливость врачей (помимо огромной нагрузки и сжатых минут приема) объясняется тем, что «к этому моменту он уже знает, что не так с пациентом, и догадка оказывается верной примерно в 80 % случаев». Шерлок Холмс точно не раскрывал преступления за 11 секунд.

Практические рекомендации

В каждой главе будут такие сноски с рекомендациями, чтобы вы могли применить информацию из книги в вашей жизни. Возможно, некоторые покажутся очевидными или, наоборот, не относящимися к вам – воспринимайте их как шведский стол, где много разных вариантов: пробегитесь глазами и выберите, что вам подходит.

Я очень надеюсь, что ваш доктор сможет вас выслушать и не будет прерывать через 11 секунд, и все же лучше подготовиться заранее.

Как подготовиться к разговору с врачом на этапе постановки диагноза: что сделать перед приемом, на какие вопросы ответить?

• Четко сформулируйте цель приема: чего ожидаете и на какой результат надеетесь. Например, можете прийти с жалобами на сезонную аллергию, чтобы он выписал вам назначения, или поговорить с ним о дополнительных обследованиях и возможности иммунотерапии.

• Выпишите на отдельный листок (или сделайте заметку в телефоне) все, что вас беспокоит, начиная с физических симптомов, например зуда в глазах, и заканчивая тем, как это влияет на вашу жизнь и работу.

º Начните с самой важной для вас проблемы.

º Постарайтесь быть конкретными. Например, слово «усталость» может подразумевать разные состояния: от «я немного сонный хожу на работе» до «мне нужна помощь умыться и одеться».

º Выпишите все жалобы, даже незначительные.

• Подумайте, как бы рассказали о вашей истории болезни или о вашем состоянии.

º Когда и с чего начались эти проблемы/симптомы? Если болеете давно, выпишите краткую хронологию событий: в каком году начались проблемы, какие действия предпринимали, как развивались события и т. д.

º Изменились ли симптомы с начала заболевания – стало лучше или хуже?

º С чем вы сами связываете появление ваших симптомов?

Не забудьте сказать, если недавно путешествовали в страны с высоким риском инфекционного заражения или были в контакте с инфекционными больными.

• Отметьте, какое лечение уже получали, включая БАДы и нетрадиционную медицину, и было ли улучшение после.

• Вспомните, обращались ли к врачу по этому поводу.

º Если да, приготовьте все карточки, записи специалистов, результаты проведенных анализов/обследований и снимки.

• Опишите вашу медицинскую историю.

º Какие еще заболевания у вас есть?

º Какое лечение принимаете?

º Чем болели в прошлом?

º Были ли операции?

º Были ли аллергические реакции на латекс, лекарства, вакцины, анестезию?

º Узнайте вашу семейную историю (случаи подобного заболевания в семье, сердечных и редких заболеваний, онкологии, диабета, смерти в молодом или детском возрасте).

• Уделите внимание вашему психоэмоциональному здоровью: есть или были стресс, тревога, депрессия, периоды сильного напряжения на работе и в жизни, возможно, какие‐то события, которые вас потрясли.

Дополнительно: когда будете записываться на прием, спросите, сколько обычно он длится по времени. Конечно, прием в частных центрах и специализированных клиниках обычно длится дольше, чем прием в поликлинике, и это нужно учитывать. В Англии и Швейцарии, например, можно забронировать обычный прием, который длится 10 или 20 минут соответственно, а можно попросить более длинный прием или забронировать два окошка, если у вас серьезная проблема. Уточните в регистратуре, есть ли в вашей клинике возможность забронировать более длительный прием, если того требует ваша ситуация.

В какой‐то мере процесс постановки диагноза похож на то, как мы собираем пазл. В первый раз перебираем сотни одинаковых, на первый взгляд, разноцветных кусочков в попытке найти правильную комбинацию. Второй раз собрать его будет легче, и, даже если каждый раз мы собираем разные пазлы, потихоньку начинают вырабатываться стратегия и собственные хитрости, помогающие решить задачу быстрее. Это похоже на то, о чем думает врач, когда ставит диагноз.

Каждый симптом – это отдельный элемент пазла. Некоторые диагнозы состоят всего из трех-четырех пазлов, другие – из десятков. Часто мы начинаем собирать пазл с легко узнаваемых кусочков определенного цвета или формы. Так и диагностический пазл будет легче собрать, если симптомы легко узнаваемы и характерны только для одного заболевания. Например, появление «простуды» на губах с характерными пузырьками говорит об инфекции вирусом простого герпеса, а стремительно распространяющаяся у ребенка сыпь с мелкими пузырьками, которые практически равномерно покрывают все тело и волосистую часть головы, кроме ступней и ладоней, вероятно, укажет на ветрянку. В таких случаях врачу достаточно пары секунд, чтобы понять, что не так с пациентом и что с этим делать. Конечно, скорость приходит с опытом. Когда мы, будучи студентами медицинского университета, только учились ставить диагнозы, этот процесс занимал у нас гораздо больше времени. Однажды на пятом или шестом курсе у нас по программе было ночное дежурство в больнице, и наутро нам нужно было обосновать диагноз одного из пациентов, поступивших ночью. Мы потратили на это половину ночи.