Предложенная Васильченко Г. С. [5] методика специфического сексологического обследования, охватывающая все функциональные системы организма, участвующие в обеспечении сексуального поведения, до сих пор на протяжении 40 лет является единственной, не ограничивающейся переложением модифицированных диагностических приемов некоторых смежных специальностей, а предлагающей свое собственное содержание,

Практическим воплощением междисциплинарного подхода явился метод структурного анализа сексуальных расстройств, предусматривающий комплексную разработку проблем сексологии. этот метод делает возможным постановку развернутого клинического диагноза сексуального расстройства с учетом различных факторов: гормонального обеспечения, состояния урогенитальной сферы, элементарных нервных механизмов и индивидуальных особенностей психики пациента не в их противопоставлении, а с учетом их интегрального взаимодействия, разнонаправленных как патогенных, так и компенсаторных влияний.

Такой подход открывает широкий простор для построения индивидуализированной, комплексной, поэтапной тактики лечения, имеющей высокую терапевтическую эффективность.

Однако междисциплинарная (системная) модель при всех своих бесспорных достоинствах обладает одной особенностью оцениваемой в современных экономических условиях как недостаток; она требует от врача на начальном этапе обучения овладения обширнейшими знаниями и навыками, а затем трудоемкого обследования каждого пациента.

Так в современной сексологии сложилась парадоксальная ситуация: накоплен большой объем фактического материала, разработаны методы обследования, диагностики, терапии и профилактики, которые не востребованы практикой и не применяются в современных социально экономических условиях по ряду причин в первую очередь, по экономическим. Сексологическая помощь предполагает значительный объем клинических и параклинических исследований с привлечением специалистов разного профиля; часто обследование и лечение требует длительного времени и значительных материальных затрат, что противоречит установкам большинства пациентов, ориентированных на быстрое и незатратное выздоровление.

Такая установка является следствием распространенного мифа о «чудо-докторе» и «волшебной таблетке», действующей мгновенно, надежно и почти бесплатно, активно поддерживаемого средствами массовой информации, рекламирующими средства для чудесного мгновенного исцеления от сексуальных проблем. В мужской сексологии отмечается устойчивая тенденция в сторону фармако-инструментальных методов лечения с поиском быстрого одномоментного решения вопроса (фаллофармакопротезирование, назначение гормональных препаратов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5).

Показания к применению этих, практичных, а вовсе не чудодейственных методов четко очерчены на основании клинической картины заболевания. Однако на практике мы встречаемся с тем, что они назначаются без должной оценки сексуальной функции пациента, тем более что в 80% препарат Виагра и его аналоги реализуется в аптечной сети без рецепта врача. В связи с этим складывается опасная ситуация, так как за 10 лет существования данных препаратов в России, не было предпринято не одного научного исследования по выработке клинических показаний применения этой группы препаратов, по разработке программ по эротической стимуляции, без которой данные препараты неэффективны. И это новое направление работы сексологов, к сожалению, остается без должного внимания заинтересованных в этом фирм, активно рекламирующих лишь эффективность этих препаратов на феноменологическом уровне.

Наихудшая ситуация создается, когда врачи, исходя из представления, что сексуальные проблемы у мужчин определяются низкой концентрацией мужских половых гормонов, назначают гормональные препараты в виде гелей, пластырей, инъекций и т. д. При этом не редкость, когда врач или сам больной произвольно и бесконтрольно увеличивают дозы и сокращают интервалы между инъекциями, превышая тем самым критический уровень андрогенов и нарушая нейроэндокринный баланс, лишая пациентов возможности частичной гормональной компенсации за счет В-фракции андрогенов. Предельным проявлением такой необоснованной гормональной агрессии является фармакологическая кастрация.

Сексологический диагноз должен содержать помимо синдромальной оценки половой функции, психического состояния, учитывающих междисциплинарный и патогенетический подход, также упоминание о патофизиологических механизмах процесса, основанные на современных достижениях смежных дисциплин.

Доступность помощи. Здесь уместно говорить не о доступности вообще, т. к. практически все средства массовой информации рекламируют сексологические услуги и помощь, что привело к бесконтрольному потреблению разнообразных препаратов, а о доступности квалифицированной специализированной сексологической помощи, которая, к сожалению, никем не только не рекламируется, но и нередко является малодоступной заинтересованным пациентам.

Большинство сексологов отмечает изменение в последние годы структуры обращаемости за помощью; становится больше пациентов с жалобами на снижение влечения, что связано с возросшей распространенностью аффективной патологии. Возросла также обращаемость женщин. Все это отражает изменения, происходящие в обществе, и это, естественно, должно учитываться при совершенствовании оказания сексологической помощи государственными и коммерческими учреждениями, особенно когда помощь оказывается в рамках психиатрической помощи,.

Особо актуальным при этом является вопрос об эффективности помощи. Наиболее значимой причиной низкой эффективности лечения сексологических расстройств у мужчин является недостаточно полная диагностика, несовершенство методологии постановки и структуры сексологического диагноза, что приводит к разработке недостаточно полной, фрагментарной программы лечения, к необоснованной редукции лечебных мероприятий.

Сексуальная дисфункция, как состояние, при котором мужчина не может провести в адекватных условиях нормальный половой акт, не существует в качестве самостоятельной нозологической формы.

Она возникает и существует как различный по своим феноменологическим проявлениям, сложный по патогенетической структуре и преимущественно затяжной по течению СИНДРОМ многих, самых разнообразных по этиологии и патогенезу органических и функциональных, острых и хронических ЗАБОЛЕВАНИЙ (психозы, аффективные расстройства, органические заболевания ЦНС, эндокринные нарушения, заболевания урогентальной сферы и т. д.), что и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода в оказании сексологической помощи.

Даже в тех, относительно редких наблюдениях, где сексуальная дисфункция выступает в качестве изолированного моносимптома, например ослабление эрекции, нарушающего микро-социальную адаптацию личности лишь в сексуальной сфере, тщательное целенаправленное сексологическое исследование позволяет выявить скрытые, клинически стертые патологические процессы самой различной локализации и характера.

Перенесенные травмы, инфекции и другие патогенные факторы в так называемые критические периоды индивидуального развития в детском и подростковом возрастах, приводят к формированию стойких резидуальных синдромов нейро-эндокринной дефицитарности, что в свою очередь проявляется в виде сексуальной дисфункции, как моносиндрома.

В то же самое время мы наблюдаем, что жалобы на сексуальные дисфункции порой являются первыми проявлениями тяжелых психических и неврологических заболеваний.

Наконец, само по себе сексуальное расстройство, вне зависимости от его генеза и нозологической принадлежности, выступает как мощная психотравма, вызывающая тяжелые и затяжные психогенные реакции и развития личности, усложняющие клиническую картину, затрудняющие диагностику и лечение.

В числе многих коренных отличий и особенностей сексуальной функции, представляющих наибольшее значение для принципиальных методологических основ диагностики и терапии, особое положение занимает ее парность. Поэтому сексуальное расстройство необходимо рассматривать, как парное заболевание, а, следовательно, и в лечебном аспекте подходить к нему с точки зрения треапевтического воздействия на обоих партнеров, исходя из необходимости восстановления нарушенной адаптации не только физиологической функции, но, в первую очередь, в области нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений.

Таковы принципиальные установки отечественной сексологии, всегда отличавшейся своей социальной направленностью.

Учитывая все эти особенности, уже в самом начале процесса терапии, то есть, на наиболее трудном и ответственном этапе – в процессе постановки диагноза, врач-сексолог поставлен в заведомо неблагоприятные условия, затрудняющие и усложняющие его задачу. Он обязан поставить правильный, развернутый нозологический и этиопатогенетический диагноз, часто состоящий из нескольких заболеваний, вскрыть в динамике всю сложную цепь причинно-следственных отношений, основываясь лишь на декларируемых жалобах пациента и на неспецифическом синдроме полового расстройства. Такая задача выполнима лишь для врача, располагающего обширной эрудицией и глубокими профессиональными знаниями по крайней мере в четырех смежных дисциплинах: психиатрии, невропатологии, эндокринологии, урологии (гинекологии). Не дилетантизм, не поверхностное знакомство с вышеуказанными дисциплинами, а глубокий профессионализм и, по существу, энциклопедические знания являются залогом успеха в диагностической и лечебной работе врача-сексолога.

И в этом немаловажная роль отводится умению врача правильно включить в терапевтический процесс партнёра данного пациента (пациентки), то есть учитывать парность сексуальной функции, когда попытка помочь лишь одному из партнеров обречена на неудачу.

В женской сексологии на данный момент адекватная модель патогенетической терапии практически отсутствует.

С одной стороны растёт объём открытой информации сексуального содержания, ориентированной на женщин, повышается активность и инициативность женщин в интимных отношениях; с другой стороны – по данным социологического опроса, 52% женщин репродуктивного возраста вступают в интимные отношения реже 1 раза в месяц. Основной проблемой женской сексологии является в настоящее время изменение мировоззрения общества в целом и женщин, в частности, на гедонистическое, терпимое отношение к сексуальной активности и раскрепощенности.

Воспитание эпикурейского отношения к жизни, ее удовольствиям, поощрение разумного эгоизма и альтруизма в вопросах отношения полов, сексуальности, а не только жертвенности, будет способствовать улучшению сексуального здоровья общества и опосредованно укреплять институт брака, переживающий определенные трудности.

Привлечение в сексологическую практику термина «эректильная дисфункция» окончательно выхолащивает значение парности интимных отношений, низводит сексуальность мужчины к чисто физиологическому проявлению сосудистой реакции при парном сексуальном контакте. Это отражается на первом и основном значении сексуальной функции, как единственного парного физиологического акта. Этот момент играет большую роль в усугублении семейно-сексуальной дисгармонии, окончательно разрывая пару на две противоборствующие личности. Поэтому необходимость восстановления гармоничных межличностных отношений становится еще более важной, учитывая для многих пар значимость сексуальной жизни. Поэтому, в конечном счете, секс-терапия направлена на восстановление ГЕДОНИСТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА секса, научение человека вчувствоваться в то, «что делаю Я», и «что делают ДЛЯ МЕНЯ».

Эти эмоциональные дефиниции многими людьми не воспринимаются – гораздо более привлекательным выглядит псевдо-рациональный вариант «волшебной пилюли». Именно поэтому столь распространена тенденция использования ингибиторов ФДЭ-5 для решения любых сексологических проблем, невзирая на их этиологию и патогенез. И именно поэтому лечение лишь нарушений эрекции, как правило, оказывается нерезультативным без нормализации эмоциональной стороны сексуальных отношений.

Для многих пациентов решение эмоциональных проблем, связанных с сексом, является непривычным, даже экзотическим, не умещающимся в рамки привычной медицины. С другой стороны, множество и женщин, и мужчин обращаются к сексологу по поводу бытовых вопросов, связанных с семейной ситуацией. Они ставят вопросы, являющиеся чисто социальными, и не имеющими решения вне данной личности: завести ли любовника (любовницу) при недостаточной удовлетворённости интимными отношениями в паре; переступать ли через границы диапазона приемлемости для удержания супруга, настаивающего, например, на групповом сексе или свингерских отношениях и т. д. Врач может и должен оказать помощь в рамках своей профессии (например, помочь вскрыть причины сложившейся ситуации), но, поскольку он не вправе давать житейские рекомендации, пациенты нередко бывают разочарованы отсутствием реальных, нередко «волшебных» советов.

Супружество и партнерские отношения за последние годы претерпели значительные перемены. Изменились представления о роли в семье мужчин и женщин, многие мотивы создания семьи стали неактуальными.

Вследствие этого методики системной семейной и супружеской терапии, созданные на основании многолетних исследований и клинических наблюдений, ориентированных на традиционный брак малоэффективны и нуждаются в модификации и адаптации социальной реальности.

Введение в перечень сексологических методик супружеской секс-терапии – еще одно проявление современного состояния отечественной сексологии. Правильное назначение, проведение, направление, контроль терапевтического процесса требует, вдобавок к обычным (весьма высоким) требованиям к профессионализму врача-сексолога, также и хорошего знания психологии – как личной, так и малой группы, партнёрства, супружества.

Таким образом, сексология переживает в настоящее время период теоретического наполнения новых направлений наряду с возникновением новых практических методик, возможности которых раскрываются все шире. В то же время, полноценное развитие сексологии требует участия в ней специалистов широкого профиля, энциклопедических знаний и умения междисциплинарно рассматривать, на первый взгляд, стандартные случаи.