Что такое лечебный отпуск и кому он может быть предоставлен?

Лечебным отпуском называется предоставление больному возможности определённый срок находиться вне стационара с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.

Лечебный отпуск служит одним из методов восстановительного лечения психически больных. Главное преимущество таких отпусков в том, что больные на время лечения не отрываются от реальной жизни, от семьи. Это значительно уменьшает возможность развития явлений «госпитализма».

Отпуска должны быть по возможности периодичными: визиты больного в семью подготавливают почву для его возвращения в неё. Благодаря лечебным отпускам в процесс лечения вовлекаются не только больные, но и их семьи, окружающие на работе и дома. Такая форма психиатрической помощи способствует формированию правильного отношения граждан к лицам с психическими расстройствами.

До настоящего времени действующей является Инструкция о порядке оформления и учёта лечебных отпусков в психиатрических и психоневрологических стационарах, утверждённая приказом Минздрава СССР от 2 февраля 1984 г. № 125.

В соответствии с Инструкцией лечебные отпуска могут быть пробными и регулярными. Пробные отпуска предоставляются для оценки стабильности достигнутого лечебного эффекта. Регулярные отпуска обеспечивают поддерживание и стимуляцию социального статуса больных. По длительности отпуска могут быть краткосрочными (предоставляются на несколько часов в течение дня), средней продолжительности (от 1 до 3 дней) и длительными (от 3 до 7 дней).

Лечебный отпуск предоставляется врачебной комиссией в составе заведующего отделением, лечащего врача и ещё одного врача-психиатра.

Запрещается предоставлять лечебный отпуск больным, которые по своему психическому состоянию представляют опасность для себя или окружающих, а также больным, находящимся на принудительном лечении, лицам, проходящим СПЭ, ВВЭ, МСЭ и другие виды экспертиз.

При уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его история болезни остаётся в отделении до окончательной выписки. Пациент получает из стационара необходимые медикаментозные средства на всё время нахождения в отпуске в соответствии с назначениями лечащего врача.

В лечебный отпуск больной отпускается, как правило, в сопровождении родных и с их согласия. В отдельных случаях, когда у больного нет близких родственников, проживающих в данной местности, больной может быть отпущен в отпуск самостоятельно. В случае невозвращения больного в назначенный срок из лечебного отпуска лечащим врачом стационара и участковым психиатром ПНД по месту жительства больного выясняются причины невозвращения и, в зависимости от состояния больного, принимаются меры к его возвращению, либо больной выписывается.

Каковы показания для госпитализации в соматопсихиатрическое отделение?

Порядок оказания как соматопсихиатрической, так и психосоматической помощи в законодательных актах не определён.

В г. Москве, например, порядок госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение) регулируется Инструкцией, утверждённой приказом руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 января 2005 г. № 12.

Показаниями для госпитализации (перевода) в соматопсихиатрическое отделение из отделений для больных с соматической патологией согласно Инструкции являются следующие формы психических нарушений:

1. Соматогенные психозы:

а) интоксикационные психозы;

б) экзогенные и симптоматические психозы различного происхождения (острые или затяжные психотические состояния при сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваниях, после свежих черепно-мозговых травм, послеоперационные психозы не ранее 4–5 дня после операции и другие симптоматические психозы, протекающие с выраженными нарушениями поведения и психомоторным возбуждением при условии транспортабельности больных.

2. Стойкие психические расстройства непсихотического характера из круга личностных, поведенческих, психогенных расстройств, возникающие при острых или подострых соматических заболеваниях, значительная степень выраженности которых не позволяет больным находиться в общесоматическом отделении (реактивные депрессии, декомпенсация психических расстройств с речевым и двигательным возбуждением). В подобных случаях возможен перевод больных в отделения для больных с пограничными состояниями, если это позволяет степень выраженности соматической патологии.

3. Психические заболевания в сочетании с тяжёлыми соматическими нарушениями, лечение которых может быть осуществлено лишь в условиях многопрофильной больницы в соответствии с профилями соматических отделений, имеющихся в данной больнице.

В Инструкции перечислены также противопоказания для направления в соматопсихиатрические отделения.

Какими нормативными актами регулируется работа скорой психиатрической помощи?

Скорая медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями, внесёнными приказами от 2 августа 2010 г. № 586н, от 15 марта 2011 г. № 202н, и от 30 января 2012 г. № 65н).^[30]

Выездные бригады осуществляют свою работу в соответствии с Законом о психиатрической помощи, а также Положением о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи, утверждённым приказом Минздрава России от 8 апреля 1998 г. № 108. Они организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, ПНД, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.

Основной задачей выездной бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психического расстройства в любом месте пребывания пациента, включая медорганизации. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после его осмотра (освидетельствования, в т. ч. без согласия пациента или без согласия его законного представителя), рекомендацией обращения в ПНД или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар, в т. ч. в недобровольном порядке. Кроме того, такая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении подготовленного среднего медперсонала. В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее, чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром^[31].

Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.

Выездные бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.

Меры физического стеснения применяются в наиболее щадящих формах, в т. ч. с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Такие меры, как газовые баллончики или наручники не применяются. До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале предпринимаются попытки уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. Лишь в отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного его иммобилизация проводится немедленно.

При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружён, забаррикадировался, владеет приёмами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции, которые принимают необходимые меры в соответствии с законодательством.

При осуществлении госпитализации опись имеющихся при пациенте ценностей, денег, документов, а также предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, вносится врачом-психиатром бригады в меддокументацию. Всё перечисленное передаётся под расписку врачу приёмного отделения стационара.

Согласно Положению психиатрические бригады не выдают каких-либо письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медперсоналу психиатрических организаций даются устно.

В столице Департаментом здравоохранения г. Москвы издан приказ от 30 июля 2013 г. № 753 «Об организации психиатрической неотложной помощи в городе Москве». Этим приказом утверждён, в частности, Перечень поводов к вызову врача психиатрического отделения неотложной помощи взрослому населению. В этот перечень включены:

1. Состояния психической беспомощности, обусловленные расстройствами памяти и интеллекта, в т. ч. со спутанностью сознания, у пациентов, находящихся на квартире без непосредственной опасности для себя и/или окружающих.

2. Деменция и другие органические заболевания головного мозга без психотических проявлений, в т. ч. с нарушением сна.

3. Состояния с неврозоподобной симптоматикой на фоне эндогенного заболевания (тревожные состояния, фобии и пр.).

4. Обострения хронических психических расстройств (без грубых расстройств поведения, изменения сознания и дезориентации).

5. Состояния нестойкой ремиссии при шизофрении.

6. Экстрапирамидные расстройства как осложнения нейролептической терапии (дискинезии, акатизия и пр.).

7. Аффективные расстройства лёгкой и средней степени тяжести без психотических проявлений и суицидального поведения.

8. Умственная отсталость с нарушением поведения (при отсутствии непосредственной опасности для себя или окружающих).

Раздел 2
Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья

Что включает в себя право пациента на информацию о состоянии своего психического здоровья?

Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана такая информация, гарантированы п. 5

ч. 5 ст. 19 и ст. 22 Закона об охране здоровья.

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию:

1) о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения: о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания,

об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания;

2) о методах оказания медицинской помощи^[32], связанном с ними риске;

3) о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;

4) о результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту

лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.

В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья (несовершеннолетних, не достигнувших возраста 15 лет; больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан, признанных судом недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).

По правилам ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Закон о психиатрической помощи предусматривает некоторые особенности в регулировании данного вопроса. Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно абзацу третьему ч. 2 ст. 5 имеет право на получение информации, а врач, как следует из ч. 2 ст. 11, соответственно обязан предоставить такому лицу информацию:

1) о характере имеющегося у него психического расстройства,

2) о рекомендуемом лечении:

– целях,

– методах, включая альтернативные,

– продолжительности,

– о болевых ощущениях,

– возможном риске,

– побочных эффектах,

– ожидаемых результатах^[33].

При этом Закон о психиатрической помощи делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется не только в доступной для пациента форме, но и с учётом его психического состояния, т. е. в таком виде и такой форме, которые исключают причинение пациенту психической травмы и не вовлекут врача в конфликт с ним. В меддокументации делается запись о том, какая информация была предоставлена пациенту.

Закон не обязывает сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Пациенту должны быть разъяснены характер расстройства с описанием его проявлений, особенностей течения и тех нарушений нервной системы, с которыми оно связано. Однако из этого не следует, что на пациентов, страдающих психическим расстройством, не распространяются общие правила, установленные ч. 1 ст. 22 Закона об охране здоровья, и он лишён права получить сведения в отношении установленного ему диагноза.

Для большинства лиц с психическими расстройствами возможность реализации права на информацию не должна ограничиваться или вовсе исключаться. Так, 72 % опрошенных пациентов, находящихся в острых отделениях психиатрических стационаров Вологды, Кирова, Москвы, Оренбурга, Ставрополя, называют получение сведений о своём психическом состоянии и лечении одной из важных потребностей. При этом возможности психиатрической службы в удовлетворении данной потребности врачи оценивают лишь в 27 %. В ходе опроса только 35 % респондентов указали, что знают «свой» психиатрический диагноз. Из всех получавших психотропные препараты лишь треть смогла указать их название.^[34]

В Законе о психиатрической помощи имеется некоторое противоречие между ч. 2 ст. 11, обязывающей врача предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья, и ст. 9, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Некоторые врачи-психиатры трактуют положения ст. 9 таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. По их мнению, решение этого вопроса целиком отдано на усмотрение врача. Это неверное понимание нормы. Оно, возможно, связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации^[35], тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу имеет смысл уточнить у пациента (или его законного представителя) для чего необходима такая информация. Это позволит определить характер и объём передаваемой информации, форму её изложения, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья. Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.