Кто вправе оказывать психиатрическую помощь?

Психиатрическую помощь оказывают медицинские организации, стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, врачи-психиатры, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, при наличии лицензии^[6] на осуществление медицинской деятельности. Виды психиатрической помощи указываются в учредительных документах юридических лиц. Информация о видах оказываемой ими психиатрической помощи должна быть доступна для граждан.

К медицинским организациям и их структурным подразделениям, оказывающим медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, относятся:

психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы);

кабинет участкового врача-психиатра;

кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения; психотерапевтический кабинет; дневной стационар (отделение);

отделение интенсивного оказания психиатрической помощи; медико-реабилитационное отделение;

отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях;

лечебно-производственные (трудовые) мастерские ПНД (психиатрической больницы);

психиатрическая больница;

психотерапевтическое отделение;

медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы;

отделение медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи.

Профилактическая консультативная и лечебная психиатрическая, психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пациентам, в т. ч. пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий, оказывается:

отделением «Телефон доверия»;

кабинетом медико-социально-психологической помощи.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном Законом об охране здоровья. Врач-психиатр должен соответствовать следующим квалификационным требованиям:

1) уровень профессионального образования – высшее профессиональное образование по одной из специальностей: «060101 Лечебное дело», «060103 Педиатрия»;

2) послевузовское профессиональное образование – интернатура или (и) ординатура по специальности «Психиатрия» ^[7];

3) дополнительное профессиональное образование – повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности^[8].

4) сертификат специалиста по специальности «Психиатрия» без предъявления требований к стажу работы.

Каковы должностные обязанности врача-психиатра? Независим ли он в своих решениях? Обязан ли врач знать законодательство о правах пациента?

Врач-психиатр выполняет перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки и лечения состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Ведёт меддокументацию. Соблюдает принципы врачебной этики. Руководит работой среднего и младшего медперсонала. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Определяет показания к виду последующей медицинской помощи: амбулаторной, полустационарной или в условиях стационара; при наличии показаний направить или организовать перевод больного в реанимационное отделение многопрофильной больницы, организовать диагностику, наблюдение, лечение и реабилитацию пациентов, страдающих психическими расстройствами, в соответствии с клиническими показаниями и уровнем социальной адаптации/ дезадаптации на всех этапах оказания психиатрической помощи; определяет показания к неотложной госпитализации, а в необходимых случаях её организует; осуществляет освидетельствование и госпитализацию больного в недобровольном порядке с соблюдением при этом всех предусмотренных законодательством процедур. Обеспечивает преемственность терапии больных в амбулаторных и стационарных условиях. Разрабатывает (совместно с психологом, специалистом по социальной работе (социальным работником)) индивидуальные комплексные программы психосоциальной реабилитации больных и осуществляет их совместно с указанными специалистами на данном этапе помощи. Организовывает и дифференцированно привлекает больных к различным формам лечебно-трудовой деятельности. Выявляет признаки временной и стойкой (частичной и полной) утраты трудоспособности. Определяет профессиональные ограничения – проводит первичную трудовую экспертизу через клинико-экспертную комиссию (КЭК) с представлением больного на МСЭК. Проводит мероприятия по предупреждению рецидивов и осложнений заболевания, а также предупреждению общественно-опасных деяний пациентов (преемственная связь с диспансером), даёт рекомендации по поддерживающей терапии, трудовые и социально-гигиенические рекомендации больному и его родственникам. Проводит диспансеризацию больных. Оказывает психиатрическую помощь населению при чрезвычайных ситуациях. Проводит санитарно-просветительную работу. Составляет отчёты о своей работе и осуществляет анализ её эффективности.

Врач-психиатр независим в своих решениях и должен руководствоваться только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Отстаивать свою профессиональную независимость – моральное право и долг психиатра. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты. Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или закону. Право психиатра отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе, способностью признавать и исправлять собственные ошибки, обнаруженные коллегами или самостоятельно.^[9]

Согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы от 22 сентября 2004 г. № Rес(2004)10 «О защите прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами» профессиональные стандарты подготовки работников, участвующих в оказании психиатрической помощи, должны включать приобретение знаний в сфере защиты достоинства, прав человека и основных свобод лиц с психическими расстройствами (ст. 11).

Согласно установленным требованиям^[10] врач-психиатр должен знатьКонституцию РФ; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; порядок оказания психиатрической помощи; общие вопросы организации психиатрической помощи (в т. ч. скорой психиатрической помощи), вопросы обеспечения и управления качеством оказания психиатрической помощи, принципы полипрофессионального её оказания, взаимодействия со специалистами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь; основные вопросы общей психопатологии; клиническую картину психических заболеваний, их этиологию и патогенез, принципы дифференциальной диагностики и лечения; симптоматику состояний, требующих неотложной госпитализации, применения методов интенсивной терапии; методы исследования психических больных и, прежде всего, клиникопсихопатологические, возможности инструментальных и специальных параклинических методов диагностики в психиатрии; основы фармакотерапии психических заболеваний, другие методы биологической терапии в психиатрии, основы психотерапии, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы, вопросы диспансеризации и реабилитации психически больных; вопросы судебно-психиатрической и военной экспертизы психически больных; вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны; формы и методы санитарного просвещения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Вправе ли диагноз психического заболевания
устанавливать врач, не являющийся психиатром?

Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра, или комиссии врачей-психиатров. Такое правовое регулирование служит одной из гарантий от необоснованной госпитализации и лечения: принятие решения по указанным вопросам без участия лица, имеющего специальное медицинское образование, с позиции Конституционного Суда РФ, не имело бы разумных оснований, фактически приводило бы к лишению граждан, страдающих психическими расстройствами, права на охрану здоровья и медицинскую помощь, закреплённого в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. При этом использование термина «исключительное право» означает, что при отсутствии мнения врачей-психиатров о необходимости госпитализации лица в психиатрический стационар такая госпитализация невозможна в принципе.^[11]

Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер. Оно не является основанием для решения вопроса об ограничении лица прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных для лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 20 Закона о психиатрической помощи).

Чем определяются правовой статус и права лица
при оказании ему психиатрической помощи?

Граждане, вступая в правоотношения с медицинской организацией, приобретают статус пациентов. В документах Всемирной организации здравоохранения пациент определяется как «здоровый или больной потребитель медицинских услуг». Согласно Закону об охране здоровья (ст. 2) пациент – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Закон об охране здоровья в ст. 6 устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, который реализуется путём:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медорганизации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учётом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учётом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учётом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медорганизациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медорганизации с учётом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медорганизации.

Перечень прав пациента приведён в ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медорганизациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в т. ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медорганизации.

Закон не устанавливает каких-либо ограничений указанных прав в зависимости от заболевания (состояния) пациента. Следовательно, правовой статус лица (пациента) при оказании психиатрической помощи определяется, во-первых, общим правовым статусом пациента при обращении за оказанием медицинской помощи и её получении (единым, универсальным перечнем прав всех категорий пациентов).

Во-вторых, он определяется специальным правовым статусом пациента психиатрического учреждения.^[12] Эти права сформулированы в Законе о психиатрической помощи: в ч. 2 ст. 5 (применительно к лицам, страдающим психическими расстройствами) и ст. 37 (в отношении пациентов психиатрических стационаров).

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

– уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

– получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учётом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

– психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

– пребывание в медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;

– все виды лечения (в т. ч. санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

– оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъёмки;

– приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической помощи;

– помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, вправе:

1) получать разъяснения оснований и цели госпитализации, разъяснения прав пациента и установленных в медорганизации правил на языке, которым владеет пациент, о чём делается запись в меддокументации;

2) обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных Законом о психиатрической помощи;

3) подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии);

4) встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;

5) исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в т. ч. пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации;

6) выписывать газеты и журналы;

7) получать общее образование, в т. ч. по адаптированной образовательной программе;

8) получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи предусматривает также исчерпывающий перечень прав пациента, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Такими правами являются:

✓ право вести переписку без цензуры;

✓ получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

✓ пользоваться телефоном^[13];

✓ принимать посетителей;

✓ иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и т. д.) осуществляются за счёт пациента.

Некоторые права пациента вытекают из обязанностей медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь, предусмотренных ст. 39 Закона о психиатрической помощи. В частности, пациент вправе требовать принять меры по оповещению его родственников или иного лица по его усмотрению о его недобровольной госпитализации; требовать обеспечения безопасности нахождения в стационаре; требовать предоставления телефона органа или организации, к которым он намерен обратиться в случае нарушения его прав и др.

В-третьих, правовой статус лица при оказании психиатрической помощи определяется также особым правовым статусом, присущим отдельным группам населения, категориям граждан – несовершеннолетние; лица пожилого возраста; инвалиды; подэкспертные, недееспособные; граждане, подлежащие призыву на военную службу; лица, содержащиеся в ИВС, СИЗО; осуждённые, отбывающие наказание; невменяемые; лица, к которым применены принудительные меры медицинского характера; лица, обладающие неприкосновенностью, иностранные граждане и др. Пациенты (за некоторым исключением) в период избирательной кампании приобретают права избирателей. Объём прав и обязанностей указанных категорий граждан, в т. ч. при оказании психиатрической помощи, имеет свои особенности, вытекающие из норм ряда иных законов.

В-четвертых, он может определяться (корректироваться) исключительным (индивидуальным) правовым статусом конкретного лица.

В-пятых, правовой статус пациента находится в зависимости от способа оплаты оказанной психиатрической помощи: за счёт бюджета, страховых компаний или собственных средств. Платные медицинские услуги предоставляются на основании гражданско-правового договора, который по смыслу ст. 426 ГК РФ является публичным, т. е. заключаемым коммерческой организацией и устанавливающий её обязанности по оказанию медицинских услуг, которые она осуществляет по характеру своей деятельности в отношении каждого, кто к ней обратится. При оформлении договорных отношений с конкретной психиатрической клиникой пациент приобретает статус потребителя (пользователя) медицинских услуг в сфере оказания психиатрической помощи. Его права при предоставлении таких услуг будут также регулироваться Законом РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей». Права пациента, вытекающие из заключённого им договора, т. е. совершённой сделки, не переносятся в его отношения с другими психиатрическими организациями, поскольку для этого потребуется совершение иной сделки, по которой сформируется самостоятельное правоотношение с возникновением у лица иных договорных прав.