Клиническая психиатрия – это исследование переживаний больного, в первую очередь болезненных переживаний. В наши дни клинико-феноменологический метод обретает обоснование (Воскресенский Б.А., 2002) в концепции «естественного семантического метаязыка» А. Вежбицкой (2001). Межъязыковые исследования, проведенные ею и ее последователями в разных странах и на разных континентах выявили около 60 слов «универсальных человеческих понятий,… которые могут выполнять функцию самоочевидных элементарных концептов». Особое значение в этом перечне приобретают глаголы – думать, знать, хотеть, чувствовать, видеть, слышать, делать. двигаться и ряд других слов. До этих понятий (психических процессов) психиатр низводит самые невероятные описания, изощренные сопоставления, проявляемые больным в ходе беседы с врачом. Они отражают особенности тех или иных аспектов «образа мира» (Леонтьев А.Н.) при отдельных формах психической патологии и тем самым как бы устанавливают «мостики» между «духовным» и «душевным» (психическими процессами).

Такой опыт с учетом критериев научного познания может формироваться только на основе философско-мировоззренческих представлений о сущности психической жизни человека и использования соответствующей методологии исследования внутреннего мира человека.

Эта точка зрения связана с замечаниями, которые выводят психиатрию из безапелляционного отнесения ее к естественнонаучным дисциплинам, и заставляет обратить внимание на содержание субъективных переживаний и содержание внутреннего мира пациента, а, следовательно, на онтологические (философско-клинические) аспекты этой дисциплины:

Психика не может существовать объективно, она существует только как субъективное пространство, как внутренний мир человека, целостное психологическое образование, субъективная реальность.

Субъективное – недоступное непосредственному восприятию и измерению, не может изучаться методами естественных наук.

Классическая психиатрия по определению не может быть основой для изучения субъективного основания психики.

Философско-клиническая психиатрия как самостоятельный интеллектуальный проект предполагает создание новой модели психических расстройств, нового методологического основания психиатрии. В пространстве взаимодействия философского и психиатрического знания по-иному начинают ставиться традиционные психиатрические проблемы: проблема психофизического единства человека, взаимоотношений объективного и субъективного, проблема личностных дисфункций и страданий, наконец, проблема сущности психических расстройств. Пациент в этой связи приобретает экзистенциальный статус – способность к переживанию, конституированию внутреннего мира, развертыванию собственного Я (Власова О.А., 2010).

Нет другой такой дисциплины как психиатрия, которая рассматривается как прикладная наука то ли психологии (патопсихологии), то ли философии (антропологии). Сама по себе психиатрия имеет самое непосредственное отношение к философии. Философия создает пространство, внутри которого существует и развивается всякое, в том числе, психиатрическое знание. Только в случае овладения этим пространством у врача-психиатра возникает почва для научной деятельности, при этом он должен воздерживаться от попыток абсолютизации тех или иных методов исследования и их отождествления с сущностью науки как таковой.

По мнению Т. Шрамм и И. Томе (2004), редакторов сборника «Философия и психиатрия», множество теоретических и практических проблем психиатрии несут философские коннотации: это проблемы тела/сознания, свободы желания, понятия рациональности, причинной обусловленности, личной идентичности, сознания, сознания другого, классификации, споры о соотношении наук естественных и гуманитарных. Все они, на их взгляд, характерны для теоретической философии – метафизики, эпистемологии, теории поведения, философии науки, философии сознания.

Рассматривать взаимосвязь философии и психиатрии можно не в дисциплинарном контексте (философская психиатрия), а с точки зрения их концептуального сближения. Психиатрия – специфическая, антропологически ориентированная практика. Поэтому общим объектом и точкой сближения философии и психиатрии является человек с его здоровой и нарушенной жизнедеятельностью. Именно это еще в начале ХIХ века подчеркивал Д.Г. фон Кизер (цит. по Э. Хиршвельду): «Медицина философствует обо всем, в самом широком своем смысле она есть всего лишь использование философии для объяснения признаков здоровой и нарушенной жизнедеятельности».

Психологическое (экзистенциальное представление психики в рамках гуманитарных подходов и экзистенциальный статус психически больного человека – это основание для отнесения психиатрии не к медицинским, а феноменологически-антропологическим дисциплинам. Об этом, в частности, свидетельствует то, что применение клинико-психопатологического метода не дает каких-либо антропологических знаний о человеке и его внутреннем мире, в то время как объект исследования в психиатрии – человек. Между тем, экзистенциально-феноменологический анализ (Dasein) позволяет изучать пациента с точки зрения его человеческого существования, не разделяя его на тело, разум и душу, а рассматривая как составляющее более общего понятия.

Основаниями интеграции философских и психиатрических знаний, на наш взгляд являются:

Необходимость мировоззренческой ориентации (позиции) врача-психиатра: совокупности взглядов, оценок, принципов, определяющих общее видение, понимание психиатрии, места в ней человека; это познавательная, ценностная и поведенческая ориентация.

Наличие общего предмета исследования (человек, его внутренний мир) и принципиально общей проблематики: сознание/материя, объективное субъективное, бытие-в-мире, психика/личность, симптомы/переживания и т.д.

Возможность решения проблемы познания индивидуального опыта больного человека (психопатологического опыта), сущности и содержания психической реальности.

Возможность ориентации на жизнь и проблематику отдельного, уникального и неповторимого человека (пациента) на основе принципов научного познания.

Возможность осмысления психопатологической реальности и понимания пациента с позиции его психофизического единства и целостности его бытия-в-мире, взаимосвязи биологических и экзистенциальных оснований психических расстройств.

Возможность формирования собственно психопатологических знаний о пациенте на основе экзистенциального анализа и механизмов трансцендентности.

Философско-интеллектуальный исследовательский проект в психиатрии открывает возможность использования гуманитарных знаний применительно к пониманию внутреннего мира человека, человеческой субъективности.

Если рассматривать психиатрию с онтологических, экзистенциально-феноменологических позиций, основу профессионального опыта врача-психиатра составляет не клиническое мышление, ориентированное на выявление психопатологических симптомов (на самом деле, клинических артефактов), а мышление, направленное на антропологическое постижение целостного, внутреннего мира пациента, его подлинной психопатологической реальности. А это не что иное, как мышление философское.

Познание психической реальности не может опираться на научные, эмпирические данные. Психику можно познать только теоретически, т.е. с помощью философского (феноменологического) мышления и выстраивания особой формы мировоззрения. Не лишним при этом будет вспомнить слова М. Хайдеггера: «Пока мы не вникнем мыслью в то, что есть, мы никогда не сможем принадлежать тому, что будет» и «Человек может мыслить, поскольку он имеет возможность для этого. Но одна лишь эта возможность еще не гарантирует нам, что мы можем мыслить».

Выдающийся мыслитель Мартин Хайдеггер (2002) считал, что есть два типа мышления, причем существование каждого из них оправданно необходимо для определения целей: вычисляющее мышление и осмысляющее раздумье. Особенности философского мышления предусматривают выделение самого важного, существенного из многообразия окружающих нас явлений. Этот тип мышления характеризуется целостностью, системностью, концептуальной обоснованностью, критичностью, универсальностью, многообразием, сущностной интенсивностью, гуманистичностью, экзистенциальностью. На рис. 5 показаны характеристики основных особенностей философского типа мышления.

Рис. 5. Особенности философского мышления

Представление о психиатрии как о науке о нарушении внутреннего субъективного мира человека ориентирует на использование иных методов исследования, чем естественные науки. Основоположник этого направления К. Ясперс (1997): полагал, что классическая психиатрия пользуется методами, которые не предназначены для изучения психической жизни, внутреннего мира человека, который не является объектом физического мира. Поэтому в основе научной психиатрии, в основе научного познания психической реальности пациента должна лежать методология, основанная на его психологическом понимании врачом-психиатром (вчувствование, эмпатическое проникновение во внутренний мир). Предложенный К. Ясперсом феноменологический метод, в отличие от клинико-психопатологического метода, обеспечивает более или менее глубокое понимание психического состояния конкретного (одного) пациента и не может претендовать на его обобщенную, среднестатистическую оценку.

Философское мышление – это теоретическое мышление, направленное на познание человеческого существования в мире, это внешний уровень отражения реальности, в т.ч. психопатологической реальности в сознании человека, способ самоанализа (познания) человеком самого себя, своего внутреннего мира, ибо только сам человек может разобраться в своем собственном мире – своем собственном философско-клиническом пространстве. Это пространство, в котором существует и развивается психический опыт пациента, его психическая реальность и которое может стать основой антропологических моделей в психиатрии.

Внутри этого пространства формируется и существует смысловая составляющая переживаний пациента. Задача психиатра – овладеть этим пространством, руководствуясь принципом психологического (психогенетического) понимания, и отказавшись от абсолютизации научных знаний в целом и биологических подходов, в частности. Основным концептом этого пространства выступает концепт экзистенциально-априорных структур.

Классическая психиатрия – хорошо сконструированная наука, однако она не только не истинна, но и в своем естественнонаучном представлении не имеет никакого отношения к трансцендентально-априорным неотъемлемым структурам и возможностям конкретного человеческого существования. Это подчеркивает отсутствие всякой дисциплинарной соотнесенности классической психиатрии с антропологией и приоритетность ее биологического статуса.

Интерес к трансцендентально-априорному знанию или сущностному содержанию психического опыта перенес в психиатрическую проблематику Л. Бинсвангер (1999). Априорные структуры он обозначил термином «экзистенциальные априори». Априорные экзистенции – это структуры человеческой человечности, конституирующие человеческий опыт в целом. По мнению Л. Бинсвангера, психический мир пациента и его патологические изменения определяются (конституируются) экзистенциальным априори – «проектом его мира». Он полагал, что экзистенциальное априори – это фундаментальная смысловая структура психики, имеющаяся у человека до появления жизненного опыта и определяющая человеческий (психический) опыт в целом и трансцендентные условия появления Я.

Л. Бинсвангер пытался ответить на вопрос «Как не интерпретировать, рационально истолковывая психическое состояние, а схватывать его в целостности и единстве переживания того нерационального мира, который рождается в сознании больного шизофренией. Он считал, что эмпатии (вчувствования) для этого мало, необходимо «переживание значения) – реконструкция смыслового горизонта. Категория экзистенциального априори, как раз, и является ключом к пониманию душевнобольного, т.к. она является смысловой матрицей, которая себя в пациенте раскрывает в виде феноменов.

Экзистенциально-априорная структура конкретного способа существования пациента является также основанием для терапевтического процесса, который заключается в создании условий для осознания собственных экзистенциальных априори пациентом, а затем в содействии его перестройке.

Выявление экзистенциальных априори – цель аналитического процесса диагностики пациента. Эта цель может быть реализована только с помощью феноменологического мышления – аналитического процесса, связанного с выделением подлинных переживаний, экзистенциальных априори, постижением личности в ее целостности. Феноменологическое мышление является основой экзистенциального анализа (Dasein-анализа, антропологического анализа, анализа экзистенциально-априорных структур) как феноменологического метода научного исследования психической реальности.

Следует отметить, что феноменологический метод – это не самонаблюдение, а метод познания и постижения сущности Другого, проникновения во внутренний мир пациента, постижения личности в ее целостности (к сожалению, система понятий, позволяющих постичь целостность личности, до настоящего времени не разработана).

Антропологическую целостность (единство) можно определить как меру присутствия человека в мире, как целостный опыт человека, как меру сохранения им фундаментальных антропологических констант и осмысления их значимости, как меру человеческого в человеке.

При разрушении этих констант человек перестает быть человеком – целостным, а, следовательно, психически здоровым. Исходя из этого, психическое расстройство в рамках антропологического подхода – это разрушение фундаментальных антропологических констант, расщепление онтологической структуры человеческого бытия, приводящее к утрате позитивной целостной основы существования человека (Моторина Л.Е., 2009).

Научное постижение целостности, т.е. психического здоровья человека – это не что иное, как обнаружение связей между всем тем, что нам известно о человеке. Именно понимание этой целостности выступает гарантом адекватности и истинности психиатрической практики и научной обоснованности ее антропологического направления. Антропологический подход решает эту проблему с помощью феноменологического метода и определения вида «бытия-в-мире», который переживается пациентом и должен распознаваться врачом-психиатром.

Глава 2. Гипотетические формы взаимоотношений тела и души человека

Можно получить обобщенное знание

о мире, опираясь на разные, иногда

соперничающие точки зрения.

Роберт Кинг Мертон –

американский социолог

Движение к психическому здоровью является одновременно движением к духовному миру и социальной гармонии.

Абрахам Маслоу