Глава 1. Мировоззренческие подходы в психиатрии

Психология и психиатрия – это науки, занимающиеся человеком, человеком

как таковым, а не только психически больным человеком.

Л. Бинсвангер

«Для всякой науки раньше или позже наступает момент, когда она должна осознать себя самое как целое, осмыслить свои методы и перенести внимание с фактов и явлений на те понятия, которыми она пользуется» (Выготский Л.С., 1982. 310). Перед психиатрией в такой ситуации с особой остротой встают задачи мировоззренческой и методологической рефлексии.

Уникальность психиатрических знаний (как и психологических) заключается в том, что их институциализация предшествовала оформлению предметного содержания, а получение эмпирических данных с помощью заимствованных из других наук методов предшествовало формулированию собственно психопатологической проблематики (Абульханова-Славская К.А. и соавт., 1997), что создавало значительные эпистемологические препятствия для ее теоретического анализа.

Известно, что любая теория жива, пока она развивается. К таким развивающимся теориям относится культурно-историческая концепция Л.С. Выготского (1982), которая и в современных условиях используется для осмысления методологических основ познания психического. В соответствии с принципами этой концепции, психиатрия как наука может рассматриваться с разных позиций и выступать предметом изучения в разных типах рациональности (Степин В.С., 2009. 2011).

Цитаты о Выготском:

Б. Зейгарник: Он был гениальный человек, создавший советскую психологию. Его не понимали. Он бегал, я помню, как затравленный зверь, по комнате и говорил: «Я не могу жить, если партия считает, что я не марксист». Если хотите, Выготский фактически убил себя, или, я так бы сказала: сделал все, чтобы не жить. Он намеренно не лечился.

А.А. Леонтьев: Судьба психологических идей Льва Семеновича Выготского была и остается, как известно, непростой. Он прошел не только «огонь» и «воду», но и «медные трубы» – сейчас, пожалуй, не найти – и не только в российской, но и в зарубежной психологии – другого столь обильно (и обычно более чем сочувственно) цитируемого ученого.

Около 100 лет назад Л.С. Выготский предостерегал о недопустимости объяснять сложную реальность психического, редуцируя ее к биологическим процессам. Тем не менее, в дальнейшем в качестве научных основ возникновения и развития (этиопатогенеза) психических расстройств, их классификации и лечения, как правило, указывались нейронауки. Определенным образом объяснение этому дал Гордон Олпорт, рассуждая об источнике динамики человеческой жизни. На вопрос – от чего страдает наш пациент – от биохимического дисбаланса или от невыносимо тягостной потери самоуважения, он отвечал, что оба утверждения верны, но наука предпочитает рассуждать на биохимическом уровне, где проще определить и причину, и следствие. Однако по-прежнему остается неясным, может ли изучение процесса движения электрона по нервному волокну хотя бы приблизить нас к пониманию того, что есть психопатологический феномен или симптом?

Развитие любой науки осуществляется на основе теории научного познания (научной картины мира), господствующего мировоззрения (идеалов и норм научного познания) и философии науки (философских оснований науки). На этом концептуальном базисе исторически сформировалась тесная взаимосвязь философских воззрений и разновидностей научного познания или типов рациональностей:

Позитивизм – классические науки.

Неопозитивизм – неклассические науки.

Постнеопозитивизм – постнеклассические науки.

К основным видам мировоззренческой направленности психиатрии относятся:

Классическая (естественнонаучная, медико-биологическая) психиатрия – человек как биологический объект.

Неклассическая (гуманитарная, личностно-ориентированная) психиатрия – человек как уникальная, неповторимая личность.

Постнеклассическая (феноменологически-антропологическая) психиатрия – человек как целостный человек, субъект своего бытия.

На основе той или иной мировоззренческой позиции определяется базовое понятие психиатрии – психика – или как системное свойство высокоорганизованной живой материи, или как идеальное отражение реальной действительности в мозгу, индивидуальное субъективное пространство человека, зрелость и потенциал его личностной организации, или как целостная, единая субстанция человеческого бытия, внутренний духовный мир человека.

Психиатрия с учетом своего научного ландшафта находится на «стыке» естественнонаучного (медицина), социально-гуманитарного (психология, этика) и философского знания. Каждая из этих областей знаний имеет свою методологическую основу и поэтому психиатрия оказалась в ситуации необходимости рефлексировать весь груз «методологических проблем» этих наук и разработки своей методологии, которая соответствовала бы предмету науки и области исследования. Для ее создания важно вскрыть сущность данной области явлений. Другими словами, психиатрии нужно определить свое место в системе знаний и свою принадлежность к определенной методологии и типу рациональности: классическому, неклассическому, постнеклассическому.

Однако каких бы мировоззренческих позиций психиатрия не придерживалась, она имеет общий объект исследования – индивидуальный человеческий опыт. Этот опыт может быть представлен симптомами, синдромами, диагностическими категориями, переживаниями, феноменами, модусами бытия, дисфункциями личности, страданиями (феноменологическим психическим опытом) и др.

Классический тип рациональности (классическая психиатрия) постулирует и абсолютизирует существование двух миров: внутреннего, психического и внешнего, непсихического, что нашло выражение в появлении неразрешимых логических дихотомий: «душа-тело», «материальное-идеальное», «объективное-субъективное». В соответствии с требованиями классической науки, психиатрия представляет собой объект, организованный как простая система, в которой сложные явления сводятся к простым, и где «психическое определяется внешним». Ограниченность такого редукционистского подхода хорошо иллюстрирует высказывание И.В. Гете: «Такой ученый, живой предмет, желая изучить, сначала из него он душу изгоняет, затем предмет на части разделяет, а жаль – духовная их связь тем временем исчезла, унеслась».

В классической психиатрии индивидуальный человеческий опыт рассматривается в виде симптомов, синдромов и диагностических категорий, отражающих номотетические (общие) закономерности психического расстройства. Клинико-психопатологический метод, как метод изучения нарушений психических процессов, непосредственно не связан с исследованием их патогенетических механизмов.

Таким образом, классическая психиатрия – естественнонаучная, медико-биологическая, клиническая дисциплина. Как модель самоидентификации она сводится к упрощению базовых смыслов бытия, принципов научного познания и социальной организации человека.

Базисные понятия классической психиатрии могут быть представлены следующим образом:

Методология медицины – научное объяснение причинно-следственных отношений.

Исследовательское поле (эвристическое пространство)– нарушения психических процессов.

Концепция – механический детерминизм (позитивизм).

Диагностические атрибуты – симптомы, синдромы, диагностические категории, дезавуирующие всю неповторимость, индивидуальность личности.

Познавательные процедуры – опосредованное изучение психических процессов на основе номотетических (общестатистических) схем и стандартов.

Психическое расстройство – болезнь, биологический феномен.

В классической психиатрии у врача психиатра существует два диагностических статуса, два типа стимулов для распознания психических расстройств:

стимулы преимущественно вербальной модальности – непосредственное общение с конкретным пациентом (идеографический подход);

стимулы визуальной модальности – унифицированные клинические описания и диагностические критерии МКБ (номотетический подход).

Стимулы вербальной модальности реализуются в рамках классической психиатрии как клинико-психопатологический метод. Это основной метод получения информации о психическом состоянии пациента. Прочие методы, используемые в классической психиатрии, имеют второстепенное значение и не являются индикаторами психического статуса.

Как основной метод исследования психического состояния, клинико-психопатологический метод сам по себе должен быть информативной диагностической процедурой. То есть, этого метода априори должно быть достаточно, чтобы по его результатам делать диагностическое заключение. Однако при всей его декларируемой объективности он не раскрывает подлинных переживаний пациента, его психической реальности, а, тем более, уникальных и неповторимых характеристик личности пациента. Невозможность непосредственного познания психических явлений извне выводит этот метод за рамки возможностей объективного оценивания психического статуса и адекватных психологических выводов.

В качестве диагностической опоры (диагностической шпаргалки) в этом случае выступает т.н. когнитивный прайминговый эффект или процесс невольного, но обязывающего манипулирования сознанием врача-психиатра менее значительными диагностическими стимулами, но подсознательно оцениваемые как вполне адекватные. Этот эффект заключается в непреднамеренном и закамуфлированном под статистические цели влиянии официальных, унифицированных диагностических критериев и стандартных клинических описаний МКБ-10 на процесс диагностического познания и постановку официального диагноза (стимулы визуальной модальности). Благодаря удобной для применения систематизации симптомов и других диагностических признаков, упрощается формализация диагноза, но облегчается формирование манипулятивных установок, снижающих мотивацию к качественному овладению методом клинико-психопатологического исследования. Это делает психиатрический осмотр поверхностным, а процесс идеографического оценивания пациента (как уникальной, неповторимой реальности) заменяется номотетически установленным диагнозом, отражающим общие закономерности (Higgin, 1982, 1987).

Прайминг при этом заключается в избирательном, манипулятивном выделении и взятии за основу конвенциональных, консенсусных, а, следовательно, недостоверных диагностических критериев и клинических описаний, лишенных теоретического и концептуального смысла, как подлинных диагностических атрибутов. Перечень этих универсальных критериев, подбор наиболее приемлемых диагностических категорий подменяют собственное клиническое впечатление врача о больном. В то же время, основная задача клинициста распознать психическое состояние конкретного больного, а не в том, чтобы формализовать это состояние, унифицированной, общестатистической категорией, которая не может информировать врача-психиатра о механизмах развития болезни и служить терапевтической мишенью.

Таким образом, обе диагностические процедуры (клинико-психопатологическая и статистическая) в рамках классической психиатрии являются малоинформативными с точки зрения распознания индивидуального психического опыта пациента. Вся база знаний для практикующего психиатра – это перечень диагностических критериев МКБ и клинические протоколы, регламентирующие официальные требования к оказанию психиатрической помощи при каждой диагностической категории. Как известно, эти категории постоянно пересматриваются, уточняются, но в отличие от соматических болезней они никогда не рассматривались в биологическом ракурсе. Как психиатрические диагнозы они имеют произвольные формулировки и не существуют в том смысле, в котором существуют психопатологические феномены.

С другой стороны, своеобразный и постоянный тренинг психиатров механическому (бессмысленному) применению статистической классификации в клинико-диагностических целях лишает востребованности знаний психопатологии и клинической феноменологии, и не может заменить ни клинической интуиции, ни клинического опыта специалиста. Использование квазиоперациональных диагностических критериев ведет к отчуждению клинической психиатрии от ее сердцевины (психопатологического пространства). Это делает каждодневную профессиональную практику врача-психиатра рутинной, эмоционально выхолощенной и скучной.

В целом негативные аспекты классической психиатрии можно сформулировать следующим образом:

атеоретические, не имеющие научного обоснования, классификационные, диагностические и терапевтические стандарты официальной психиатрии снижают роль профессиональной компетентности психиатра, в частности, необходимости развития и использования своих познавательных ресурсов в вопросах понимания сущности психических расстройств и их индивидуальных проявлений у пациентов как носителей индивидуальных субъективно-личностных качеств;

данные нейронаук, значительно расширившие наши знания о мозге, не имеют прикладного (психоцентрированного) значения и не позволяют рассматривать психиатрию как полноценную нейронауку; разработанные на этой основе методы фармакотерапии являются иллюстрацией не очень адекватного направления поиска эффективных методов лечения психических расстройств (Bolton D., 2013; Salone A. et al., 2016);

экспансия фармацевтических компаний («Большой фармы»), которые за последние 20-30 лет, пренебрегая интересами социально ориентированного здравоохранения, взяли под контроль профессиональную подготовку психиатров, профессиональные издания, профессиональные ассоциации психиатров, финансирование исследований (Михель Д.В., 2011; Maddux J.E., Winsfead B., 2016);

бессмысленность нейробиологических подходов в психиатрии и необходимость разработки нового профессионального языка, в зависимости от того, считать ли психиатрию «всего лишь неврологией» (Werniche, 1883) или «всего лишь патопсихологией» (Jaspers K., 1997); ограниченность медицинской модели психиатрии (Kracpelin E., 2009).

Неклассическая психиатрия – гуманитарная, личностно-ориентированная психиатрия. Личностно-ориентированный подход, введение ценностно-смысловых измерительных композиций открывают совершенно иные возможности понимания психиатрической проблематики. В этом случае психиатрическая наука рассматривается как часть культурно-исторического процесса и новых качеств феномена человека.

Неклассический подход в научном познании связан с преодолением оппозиции «внутреннее» и «внешнее». Это является важным признаком, отличающим неклассическую рациональность от классической с присущей последней тотальным детерминизмом, причинностью и единственной моделью действительности. Неклассический тип научного познания психического основывается на определенных теоретических посылках о социальном характере сознания и высших психических функций. При этом социальное (внешнее) и индивидуальное (внутреннее) понимаются как два аспекта одной психической функции. На основе такого понимания В.С. Выготский (1983) сформулировал закон развития психических функций: в ходе социализации, благодаря действию механизма интериоризации, интерсубъектные функции преобразовываются в интрасубъектные.

К неклассическому типу рациональности в психологии принято относить большинство известных нам теоретических психологических концепций второй половины ХХ века: физиология активности Н.А. Бернштейна, психология установки Д.Н. Узнадзе, междисциплинарная концепция человека А.А. Ухтомского, деятельностный подход А.Н. Леонтьева и субъектно-деятельностный подход С.Л. Рубинштейна. При этом, как отмечает Д.А. Леонтьев (2007. 81-92) «этот перечень построен не по концептуальным основаниям, а отражает фактические тенденции развития психологической науки в ХХ в., поэтому его нельзя считать исчерпывающим».

Базовые понятия неклассической психиатрии содержательно могут быть представлены следующим образом:

Методология гуманитарных наук – качественное исследование объектов внутреннего мира личности (личностного потенциала), психической реальности, субъективного опыта собственного Я.

Исследовательское поле – субъективный психический опыт, психические явления внутреннего мира личности, личность как саморегулируемая и самоуправляемая система (отождествление с гипотетическими конструктами Я: Я-концепция, самость, идентичность, интегративная целостность).

Концепция – полноценно функционирующая личность