Требования к микрохирургическим инструментам

К микрохирургическим инструментам предъявляют ряд специфических требований:

1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).

2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.

3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».

4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:

• отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);

• использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.

5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.

6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента в зависимости от силы воздействия пальцев хирурга.

7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.

8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.

9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.

10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.

11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента) – рис. 21.

Рис. 21. Различия в конструкции инструментов схожего функционального назначения: а – общехирургический инструмент – анатомический пинцет; б – пинцет для отслаивания хряща, используемый в хирургической стоматологии; в – микрохирургический пинцет (по: Medicon instruments, 1986).

Конструктивные особенности хирургических инструментов

Части инструментов

1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.

2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.

Конструкция инструмента может быть:

1. Цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала.

2. Сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:

• замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;

• кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.

3. Комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

Кремальеры хирургических инструментов

Виды кремальер:

1. Зубчатая кремальера.

2. Винтовая кремальера.

3. Кремальера в виде щеколды.

Устройство стандартной зубчатой кремальеры:

• на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;

• на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в том же направлении.

При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев.

Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости. Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток (рис. 22).

Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему:

1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание дистальной фаланги I пальца.

2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой IV пальца.

3. При прижатии IV пальца к ладони и отведении I пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.

4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.

Разъединение тканей

Разъединение тканей может быть произведено:

• «острым» способом – рассечение режущей кромкой инструмента;

• «тупым» способом – разделение по ходу мышечных волокон, межмышечных борозд.

Основные правила разъединения тканей

1. Послойность разъединения тканей. Выполнение этого правила позволяет:

• в каждый момент операции контролировать ход оперативного вмешательства;

• прогнозировать последующие действия;

• вносить в ход операции необходимые коррективы, определяемые особенностями патологического процесса и индивидуальными анатомическими особенностями.

2. Последовательное разъединение слоев на одинаковую длину. Реализация этого правила позволяет:

• уменьшить травматичность оперативного вмешательства;

• придать ране колодцеобразную форму для хорошего обзора глубоко лежащих слоев.

3. Направление разъединения каждого слоя должно быть параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. Выполнение этого правила необходимо для предупреждения ятрогенных повреждений элементов сосудисто-нервных пучков.

4. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности»:

• большая длина разреза поверхностных слоев при незначительной площади апертуры дна раны создает определенные удобства для хирурга, но не обеспечивает косметичности послеоперационного рубца;

• чересчур большая длина разреза всех слоев повышает травматичность оперативного вмешательства;

• минимальная длина разреза всех слоев раны повышает риск осложнений во время оперативного вмешательства.

5. Форма разреза должна быть простой.

В общехирургической практике, как правило, используют прямолинейные разрезы.

Придание разрезу дугообразной, прямоугольной, трапециевидной или угловой формы определяется целями оперативного вмешательства в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с безусловным учетом всех особенностей кровоснабжения тканей.

Инструменты для разъединения тканей

Разъединение тканей может быть произведено следующими способами:

1) механическим (с помощью лезвия клиновидной формы);

2) электрохирургическим (электронож);

3) с помощью потока плазмы (плазменный скальпель);

4) ультразвуковым (ультразвуковой нож);

5) криохирургическим (криодеструктор);

6) с помощью лазерного излучения (лазерный скальпель).

Разъединение тканей механическим способом

Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущие хирургические инструменты подразделяют на следующие группы:

1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.

2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.

3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.

• Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).

• Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей.

Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):

• возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;

• однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.

• риск нагноения раны повышается в следующих случаях:

– при применении плохо заточенных инструментов;

– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;

– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.

Хирургические ножи

В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.

В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:

1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.

2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.

3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.

4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.

5. Медицинскую бритву.

6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.

В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:

1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.

2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).

3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.

Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.

Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:

1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).

2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).

3. Копьевидный скальпель – рис. 24.

Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25).

Брюшистый скальпель

Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:

• прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);

• угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;

• равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.

Брюшистый скальпель предназначен:

• для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;

• для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.

Остроконечный скальпель