Стратиграфия

Оценка последовательности расположения и свойств слоев (стратиграфия) является одной из важнейших задач топографической анатомии.

Стратиграфический подход, широко используемый при изучении топографической анатомии, позволяет:

• характеризовать свойства слоев топографо-анатомической области при последовательном учебном препарировании из П-образного лоскута;

• использовать программированный метод изучения топографической анатомии на упрощенных виртуальных моделях;

• планировать оперативно-хирургические действия в пределах каждого из слоев при разъединении тканей, остановке кровотечения и соединении тканей (рис. 5, 6).

Рис. 5. Слои, определяемые в линейной ране при обнажении наружной сонной артерии:! – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – подкожная мышца шеи; 4 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 – внутренняя яремная вена; 6 – блуждающий нерв; 7 – наружная сонная артерия (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Рис. 6. Стратиграфическая последовательность действий при выполнении шейной лимфаденэктомии (операции Крайля) лоскутным способом: 1 – направления разрезов кожи перед выкраиванием лоскутов; 2 – рассечение поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи над верхним краем ключицы от грудины до трапециевидной мышцы. Обнажение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделение клетчатки бокового треугольника шеи. Пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по: Пачес А.И., 1987).

Планиметрическая анатомия

Изучение взаимоотношений слоев и взаимоотношений в двухмерном пространстве возможно:

1. На поперечных распилах областей тела человека (метод «ледяной анатомии», предложенный выдающимся русским хирургом и анатомом Н. И. Пироговым) – рис. 7.

2. На различных «сечениях» областей тела человека, полученных аппаратными (лучевыми) методами:

• рентгеновским (в частности, томографическим);

• компьютерной томографии;

• ядерно-магнитного резонанса;

• УЗИ-диагностики и т. д.

Оценка положения органа или его части может производиться как качественно, так и количественно (глубина залегания органа по кратчайшему расстоянию от поверхности, расчет координат с использованием осей абсцисс и ординат) – рис. 8.

Для реализации количественного подхода необходим выбор ориентации плоскости условного сечения и определение точки отсчета. К наиболее простым способам относится определение координат в горизонтальной плоскости с расположением «нулевой» точки в центре тела позвонка.

Последовательное изменение угла обзора, а также компьютерное интегрирование (наложение) полученных изображений позволяет составить целостное представление об особенностях топографии анализируемого объекта.

Стереометрия

Качественную оценку положения органа в трехмерном пространстве производят по следующим критериям:

1. Голотопия – определение положения объекта по отношению к телу человеку как целому.

2. Скелетотопия – использование для описания топографии анатомического объекта в качестве точек отсчета наиболее доступных костных ориентиров.

3. Синтопия – определение положения объекта к соседним анатомическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям).

При качественной оценке пространственного положения органа необходимо соблюдение следующих условий:

1. Рассмотрение человека в «стандартном» положении:

• стоящим с сомкнутыми пятками и разведенными стопами;

• руки опущены вдоль туловища и обращены ладонями кпереди.

2. Использование строго заданных направлений для описания координат:

• «сверху вниз» – от головы к пяткам;

• «спереди назад» – от грудины к позвоночнику;

• в сагиттальной плоскости «кнаружи» (латерально), «кнутри» (медиально).

Указанные направления остаются прежними при изменении положения тела человека в пространстве. В частности, при горизонтальном положении человека в стоматологическом кресле или на операционном столе направление «сверху – вниз» соответствует оси, проведенной от головы к пяткам. Для количественной оценки пространственных взаимоотношений применяют методику, сходную с географической системой координат с параллелями и меридианами.

Отдельные области принимают за «эллипсоид вращения», в котором центральную ось образуют перекрещивающиеся сагиттальная и фронтальная плоскости.

• Для головы, шеи и туловища вертикальную ось проводят от макушки до центра промежности.

• Срединная сагиттальная плоскость, проведенная через вертикальную ось, образует начальный («нулевой») меридиан, подобный меридиану Гринвича.

• Аналогичным образом через ось вращения проводят фронтальную плоскость.

Сочетание фронтальной и сагиттальной плоскостей позволяет выделить передние и задние «квадранты», дополненные меридианами, проведенными через каждые 30°.

В пределах каждой области образующаяся геометрическая конструкция дополняется горизонтальной («экваториальной») плоскостью, которую проводят:

• в области головы через нижний край глазницы и наружный слуховой проход;

• в области шеи – на уровне перстневидного хряща (рис. 9).

Указанный подход позволяет:

1. Определять координаты (долготу и широту) искомого объекта на поверхности.

2. Измерять глубину залегания по длине перпендикуляров, восстановленных от объекта на расчетные плоскости и поверхность.

3. Применять стереотаксический метод выполнения оперативного вмешательства после количественной оценки координат.

4. Автоматизировать систему оценки координат, важную для применения дистанционных манипуляторов и роботизированных систем выполнения оперативных вмешательств.

Основные направления развития топографической анатомии

Топографическая анатомия является динамично развивающейся областью знаний, совершенствование которой происходит в следующих направлениях:

1. Выявление закономерностей индивидуальной изменчивости на основе генетического подхода и трактовки с клинических позиций.

Такой подход позволяет уточнить понятия: «анатомическая норма», «аномалия» и «порок развития» (рис. 10).

В соответствии с указанным подходом выделяют следующие понятия:

Норма – варьирующая совокупность морфологических признаков (вариантов), границами которых являются крайние формы индивидуальной изменчивости (рис. 11).

Рис. 11. Варианты взаимоотношений верхнечелюстной артерии с латеральной крыловидной мышцей: a – верхнечелюстная артерия расположена кнаружи от латеральной крыловидной мышцы, б – верхнечелюстная артерия прободает латеральную крыловидную мышцу, в – верхнечелюстная артерия расположена кнутри от латеральной крыловидной мышцы (по: Золотко Ю. Л., 1964).

Аномалия развития – результат нарушенного («извращенного») развития без нарушения функции.

Порок развития – врожденные нарушения анатомического строения и положения органа, которые влекут за собой выраженные в разной степени нарушения функции: расщелина верхней губы – «заячья губа»; расщелина неба – «волчья пасть» – рис. 12.

2. Выявление топографо-анатомических особенностей у живого человека:

• в норме в возрастном аспекте;

• при развитии патологического процесса;

• на микроанатомическом уровне.

3. Проведение топографо-анатомических и клинико-анатомических параллелей с использованием современных аппаратных (лучевых) методов диагностики:

• рентгеновских;

• ультразвуковых;

• компьютерных и т. д.

4. Установление анатомо-антропологических и локально-топографо-анатомических корреляций, важных для совершенствования диагностических и лечебных методов.

5. Детализация топографо-анатомических представлений, важных для выполнения оперативных доступов, выполняемых «открытым» способом, а также с помощью малоинвазивного («закрытого») метода.

6. Расширение представлений о топографо-анатомических аспектах синдромной диагностики.

7. Изучение особенностей изменения топографии органов при поражении их патологическим процессом.

Оперативная хирургия (основные понятия)

Оперативная хирургия – наука о выполнении хирургических вмешательств, связанных с необходимостью разъединения тканей. Поскольку разъединение тканей неизбежно сопровождается кровотечением, эту дисциплину трактуют еще как знания о «кровавых» оперативных действиях.

Хирургические действия, не связанные с разъединением тканей (например, вправление вывиха нижней челюсти), не входят в компетенцию оперативной хирургии (рис. 13, 14).

Рис. 14. Репозиция отломков тела нижней челюсти открытым способом после разъединения тканей: а – рассечение волокон подкожной мышцы шеи; б – отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела нижней челюсти; в – сглаживание концов отломков; г – сопоставление отломков (по: Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др., 1981).

Хирургическая операция

Хирургическая операция – это разъединение тканей больного (пострадавшего), выполняемое с лечебной или диагностической целью. Цель операции – ликвидация патологического очага, удаление пораженного органа или его части с возможной реконструкцией для восстановления функции.

Различают следующие виды хирургических операций.

1. С учетом временного фактора:

• экстренные (неотложные, ургентные) операции, выполняемые немедленно по жизненным показаниям (при угрожающем жизни кровотечении, при асфиксии и т. д.);

• плановые операции, производимые в заранее установленный срок, по детально разработанной схеме после тщательного обследования больного (например, оперативные вмешательства при одонтогенных кистах).

2. С учетом целевой направленности:

• радикальные операции, полностью устраняющие патологический очаг;

• паллиативные операции, устраняющие наиболее беспокоящие больного симптомы заболевания.

3. По предполагаемым результатам:

• операция выбора – лучшая операция на современном этапе развития хирургии для лечения данного заболевания;

• операция необходимости – выполнение сравнительно простого оперативного вмешательства, соответствующего состоянию больного (пострадавшего) и квалификации хирурга.

4. По количеству операционных дней, затрачиваемых на достижение поставленной цели оперативного вмешательства:

• одноэтапная операция, выполняемая в один операционный день;