Часть I. Mycobacterium Tuberculosis

1. Великий медицинский перелом

Всё началось с Роберта Коха. Его эпохальное открытие бациллы – возбудителя туберкулеза в 1882 году разделило историю чахотки и ее лечения на добактериологическую эпоху и бактериологическую, на время до Коха и после Коха^[42].

До его новаторского исследования оставались загадкой причины болезни, способы ее возникновения и распространение. Чахотку даже не умели четко диагностировать, и эта неясность дала повод для многочисленных толкований и спекуляций. Чахотка казалась таинственной, роковой, неизлечимой. Благодаря открытию Коха из загадочного несчастья она превратилась в одну из многих инфекционных болезней, которая, однако, еще долгое время оставалась среди основных причин смерти. Чахоточный больной, которого болезнь якобы выбрала по каким-то своим загадочным правилам, превратился в обыкновенного носителя бациллы, высокий недуг, вдохновлявший литераторов и художников, сделался просто следствием недостатка гигиены, который надеялись в скором времени преодолеть с помощью естественных наук. Прогресс в исследовании чахотки уничтожил ее загадочность и принес трезвое разочарование.

Между 1870 и 1914 годами Германия стремительно менялась: экономика развивалась невиданными темпами, человек научился летать, в воздух поднимались первые цепеллины. Каждый год происходили новые открытия: паровая машина, железная дорога, химическая промышленность, использование газа для освещения, отопления, кухонных плит и доменных печей, повсеместная электрификация. Аграрная Германия за несколько десятилетий превратилась в мощную промышленную державу^[43].

Ни в какой другой стране экономика и наука не были так переплетены друг с другом. Химия, оптика и электротехника из Германии завоевывали мировой рынок. Германскую империю распирало от гордости и уверенности в собственных силах. Прогресс – вот волшебное слово, ставшее лозунгом эпохи. Вера в неудержимое развитие – прежде всего в естественных науках – предполагала, что и человечество тоже будет развиваться. Вернер фон Сименс в 1886 году перед 2700 слушателями в столице провозгласил, «что новая научная эпоха принесет сокращение нужды и болезней, повысит уровень жизни, сделает людей лучше, счастливей и примирит их с их судьбой»^[44]. «Свет истины» вознесет их «на более высокую ступень бытия». Естественные науки в течение XIX столетия сменили теологию по части толкования мира и определения смысла бытия.

Медицина начиная с первой половины XIX века в своих знаниях и методах всё больше равнялась на прогресс в физике, химии, биологии и технике.

Решающим прорывом следует считать, очевидно, 1858 год, когда Рудольф Вирхов предложил новую медицинскую концепцию – теорию клеточной патологии^[45]. Вирхов, с 1856 года штатный профессор общей патологии в Берлине, видел для медицины единственный возможный путь развития: «Позиция, о которой мы должны помнить и которой должны придерживаться, – просто-напросто естественнонаучная»^[46].

Вирхов полагал, что основной строительный материал для всего живого – не органы и ткани, а клетки: «Omnis cellula e cellula» («Каждая клетка происходит от клетки»). Ответственными за здоровье и болезнь были для Вирхова физические и химические изменения внутри клетки. Вирхов на протяжении десятилетий был наиболее значимой, авторитетной и выдающейся личностью в медицине, в том числе далеко за пределами Германии. В Берлине он считался «профессором профессоров»^[47].

Но если болезни вызываются химическими и физическими изменениями в клетках, значит, должны быть естественнонаучные методы для выявления этих процессов. Тогда так же, как и в химии, физике и биологии, все процессы в человеческом теле могут быть изучены и предсказаны путем экспериментов на животных и людях^[48].

Наряду с клеточной патологией Вирхова медицинскую науку значительно продвинуло и еще одно открытие: бактериология Роберта Коха.

Мнение, что болезни бывают заразными и таким образом распространяются, существовало давно, но до сих пор превалировали другие теории. Доказать теорию инфекционных болезней удалось лишь французу Луи Пастеру. Он установил, что причина заболеваний гусеницы-шелкопряда – микроорганизмы.

Роберт Кох подтвердил эту теорию. Он первым выяснил, что сибирская язва также имеет бактериальное происхождение. В то время Кох был окружным врачом в городе Вольштейн провинции Позен. Он проводил свои опыты в самых стесненных обстоятельствах, в помещении собственной врачебной практики, в крошечной лаборатории, лишь одной занавеской отгороженной от приемного кабинета. Кох исследовал открытые его предшественниками палочкообразные структуры в крови больных сибирской язвой животных, и ему удалось доказать, что они и есть возбудители болезни. За это открытие Кох в 1880 году был приглашен в только что открытый Имперский департамент здравоохранения в Берлине. Здесь он мог как руководитель бактериологического отдала проводить свои исследования в уже весьма благоприятных условиях, в хорошо оснащенной лаборатории, в постоянно растущем коллективе сотрудников и учеников.

24 марта 1882 года Кох выступил в Берлинском физиологическом обществе со своим знаменитым докладом «О туберкулезе». Он начал свою речь словами, которые не оставляли никакого сомнения в значимости его исследований: «Если масштаб и значение болезни определяется числом ее жертв, тогда все болезни, особенно самые страшные инфекционные – чума, холера и другие, – должны уступить место туберкулезу. Согласно статистике, 1/7 всех заболевших в мире умирает от туберкулеза, а если принять в расчет только среднюю возрастную группу трудоспособного населения, то ее туберкулез выкашивает на треть, а иногда и больше»^[49].

В своем докладе Кох сформулировал постановку вопроса, описал порядок и условия проведения опытов и представил результаты. Коху удалось выделить бактерии туберкулеза в зараженных тканях с помощью новой техники окрашивания, изолировать возбудителя и вывести его штамм в чистой культуре. После чего препарат вводили подопытным животным, у которых проявлялись симптомы туберкулеза. Возбудителя нужно выявлять и доказывать в каждом отдельном случае заболевания. Отсутствие бактерии позволяет исключить болезнь. Этот подход к диагностике лег в основу так называемых постулатов Коха.

Исследования Коха определили дальнейшее развитие бактериологии и задали международные научные стандарты в этой области.

Результатом своих экспериментов Кох объявил «первое удачное полноценное доказательство того, что человеческие инфекционные болезни, в том числе и важнейшая из них, имеют паразитарную природу»^[50]. В конце доклада ученый подвел итог: «В будущем в борьбе против этой страшной беды рода человеческого врачи будут иметь дело не с неопределенным Нечто, но с очевидным паразитом, условия существования которого по большей части известны и еще будут изучены»^[51]. Кох закончил свой доклад в полной тишине.

Ужасный туберкулез превратился в объект бактериологии, а его статус важнейшей болезни современности придал этой отрасли знания соответствующую репутацию^[52].

Роберт Кох сумел идентифицировать возбудителей трех болезней: сибирской язвы, туберкулеза и год спустя – холеры. Благодаря этим исследованиям он приобрел всемирную известность. В мае 1885 года Кох стал директором только что созданного Института гигиены в Берлинском университете. Со всего мира стекались студенты в его лабораторию на Клостерштрассе. Среди его учеников того времени многие стали впоследствии выдающимися учеными, среди них Эмиль фон Беринг, лауреат Нобелевской премии 1901 года за исследования в области иммунной терапии.

Ни одно научное направление не отражало веру в прогресс в такой степени, как бактериология. Она считалась наукой открытий и сенсаций, она стала «героической» ведущей отраслью медицины, где ученые добивались мирового признания. Политики и представители общественности почитали корифеев бактериологии как «людей, сражающихся со смертью и дьяволом»^[53]. Роберт Кох в Германии и Луи Пастер во Франции, сооснователи микробиологии и бактериологии, с готовностью приняли эту роль. И превратились в ожесточенных соперников.

Прусское государство поощряло исследования в университетах, поддерживало развитие исследовательских институтов. Исследованиями Коха весьма интересовалась и прусское военное ведомство. Коху было поручено обучение штабс-врачей – военных врачей, которые имели дело с бактериологией и поступали на службу в Императорское ведомство здравоохранения^[54]. Военная риторика стала частью медицины. Так, Кох говорил о «войне против мельчайших, но опаснейших врагов рода человеческого»^[55]. Цель медицины также определялась по-военному: полное уничтожение болезни.

Бактериологи видели «неполитический разум» возбудителя болезни, над которым можно было одержать победу исключительно естественнонаучными методами^[56]. Для государства обещания бактериологии и ее перспективы были привлекательнее и дешевле, чем социально-политические требования либералов, которые настаивали на радикальном улучшении условий жизни заболевших.

Бактериология изменила не только само понимание болезни, но и отношение к больным. В медицине вера в прогресс заставляла всё больше концентрироваться на новых методах и измерениях, а их могли гарантировать новые инструменты. Так, пульс стали измерять по секундной стрелке, а температуру по четко выверенной шкале и изображать в виде графика кривой. Теперь все телесные проявления подлежали измерению и подсчету: всё, что возможно, должно быть переведено в четкие данные и учтено статистически.

Медицина не зацикливалась больше на одной только постели больного: она переместилась в лабораторию. Всё, что происходит в теле человека, теперь можно было проверить экспериментально, проведя опыты на животных. Теперь пациент мог быть сведен к совокупности биологических процессов, происходящих в его теле, и это казалось гарантией научной объективности. Всякое религиозное, моральное или социальное толкование и осмысление его страданий стало рассматриваться как избыточное. Больной с его страхами, чувствами и страданиями отступал на задний план, вперед выступали его клинические симптомы – медицину интересовало не самочувствие больного, но «объективное» состояние вещей. История больного превратилась в историю болезни.

Естественные науки, включая развивающуюся медицину, опирались на мнения мировых авторитетов. Знаменитое высказывание Вирхова «Медицина есть наука социальная, а политика – не что иное, как медицина в особо крупных масштабах» свидетельствует о безграничной власти и авторитетности естественных наук, об их почти религиозном возвышении^[57]. Врачи стали играть в обществе ведущую роль. К их советам прислушивались в политике, они заботились о благополучии государства и индивидуума^[58]. Мишель Фуко назвал эту власть «медикализацией», когда болезнь трактовалась как «отклонение». Под медикализацией Фуко понимал переосмысление больного из страдающего субъекта в больной объект^[59].

Около 1900 года медицина как естественная наука достигла своего доминирующего положения. И успехи ее были действительно поразительны. Между 1880 и 1890 годами были открыты возбудители таких болезней, как проказа и малярия, холера и дифтерия, столбняк и пневмония, чума, сифилис и коклюш. Причины заболеваний становились всё четче и яснее.

И всё же бактериология с ее притязанием на абсолютное знание страдала от нескольких очевидных недостатков и изъянов. Методы и медикаменты, которыми наука предполагала бороться с инфекционными болезнями, заметно отставали от триумфального развития дисциплины. На каждого возбудителя требовалось свое лекарство, а для многих болезней, в том числе для чахотки, это означало «когда-нибудь потом».

Кроме того, медицина не в силах была объяснить многие факты, связанные с болезнью: например, почему смертность от туберкулеза с последней трети XIX века пошла на спад^[60] или почему болезнь прогрессировала не у всякого, кто уже был инфицирован. Основательные и обширные исследования 1900 года показали, что практически все люди так или иначе инфицированы туберкулезом, но лишь небольшая часть из них действительно заболевает. Очевидно, существует предрасположенность к туберкулезу, но существует и резистентность. Ведь были же действительно здоровые «носители бациллы»^[61].

Mycobacterium tuberculosis была открыта, но не побеждена и не исследована. Граница между двумя эпохами, проведенная открытием Роберта Коха, оказалась проницаемой для разнообразных старых и новых концепций болезни там, где бактериологии недоставало объяснительной силы. Чахотку научились диагностировать, но всё еще не способны были лечить, а это привело к тому, что прежние, зачастую уже устаревшие трактовки болезни никуда не исчезли – и порой выглядели даже убедительнее и правдоподобнее, чем ранее.