Этиология остеохондроза недостаточно выяснена. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, возрастным изменениям в межпозвонковых дисках, их острой или хронической травме, нарушениям сегментарного кровообращения. В патогенезе остеохондроза важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация. Последняя ведет к потере диском амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзое кольцо и к его постепенному разрушению.
В развитии остеохондроза различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными анатомо-морфологическими изменениями в диске, смежных телах позвонков и межпозвонковых суставах.
В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Последнее начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника, более или менее постоянными (люмбалгия, цервикалгия), либо прострелами – люмбаго. Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром, синдром передней лестничной мышцы, синдром грушевидной мышцы, синдром судорожного стягивания икроножных мышц-крампи, боли в области сердца.
Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность – псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих – в шейном. В целом это состояние характеризуется как нестабильность позвоночника. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, чаще физических нагрузках, ощущается дискомфорт.
Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца – и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинно-мозговых нервов, сосудов, сдавливается спинной мозг, что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки. Патологическая импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует и импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в которых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков, и возникает спондилоартроз. Клинический синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.
Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание – и в конечном счете может наступить его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах. Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке, между желтыми связками в твердой оболочке спинного мозга развиваются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания. Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза.
Неврологические проявления в какой-то степени зависят от периода, а также развиваются в связи с рядом иных вертебральных и особенно экстравертебральных факторов. В течении заболевания различают стадии обострения и ремиссии. Стадия обострения, в свою очередь, делится на фазу прогрессирования, стационарную фазу и фазу регрессирования. В острой стадии возникают острые боли с последующей иррадиацией в руку, поясницу или ногу.
Компрессионные синдромы, формирующиеся на поясничном уровне чаще за счет разрыва диска, обусловлены сдавлением корешков, дополнительных радикуломедуллярных артерий. Синдром сдавления на шеечном уровне чаще формируется за счет задних и заднебоковых унковертебральных разрастаний и обусловлен сдавлением корешков спинно-мозговых нервов и позвоночной артерии с ее симпатическим позвоночным сплетением.
Для шейного остеохондроза характерны боли сдавливающего, рвущего, иногда жгучего характера, локализующиеся в шее, затылке, в области плеча и лопаток. Наряду с этим могут наблюдаться нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации соответствующих шейных корешков. Шейная миелопатия, возникающая при нарушении кровообращения в спинном мозге, чаще всего проявляется синдромами амиотрофического бокового склероза или спинального глиоза.
При грудном остеохондрозе вертеброгенные, в частности дискогенные корешковые и спинальные, синдромы наблюдаются редко. Межреберные невралгии чаще возникают в результате других патологических процессов (опоясывающего лишая, опухоли позвоночника). При грудной, так же как и при нижнешейной, локализации остеохондроза могут быть псевдоангинозные боли в области сердца за грудиной с типичной иррадиацией.
При поясничном остеохондрозе наиболее частыми неврологическими проявлениями являются боли (люмбалгии), люмбаго (прострел), корешковые боли и расстройства чувствительности в ногах, часто снижение сухожильных рефлексов и вегетативно-трофические расстройства. В некоторых случаях возможны синдромы поражения эпиконуса, конского хвоста.
Рефлекторные проявления остеохондроза формируются во всех периодах остеохондроза и наиболее часто выражаются следующими синдромами.
Вертебральные синдромы – острые шейные или поясничные боли (прострелы), подострые или хронические боли (цервикалгия и люмбалгия) с нередкой контрактурой паравертебральных мышц с изменением физиологических изгибов. К ним относятся и пояснично-тазобедренная разгибательная регидность (фиксированный лордоз и ограничение сгибания в тазобедренных суставах), а на шейном уровне – вынужденное положение головы за счет асимметричной контрактуры позвоночных мышц, как нижнешейных, так и верхнешейных, особенно нижней косой мышцы головы. Болезненны капсулы межпозвонковых суставов: и на шейном уровне, и места прикрепления лестничных мышц к поперечным отросткам позвонков (надэрбовские точки).
Синдромы контрактуры мышц, начинающихся на позвоночнике и прикрепляющихся к другим костям, например скамнус-синдром или пириформус-синдром.
Синдромы контрактуры мышц плечевого пояса, таза или конечностей – мышечно-тонические, цервико– и пельвиомембральные; например синдром плечелопаточного периартроза (с контрактурой мышц, приводящих плечо, – грудных и большой круглой).
Рефлекторные нейроваскулярные синдромы, чаще с вазоспазмом и реже с вазодилатацией, проявляются чувством зябкости и парестезиями в конечности, изменением окраски, отечностью. Сюда следует включить и подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты, боли в ноге, усиливающиеся при ходьбе (за счет вазоспастической ишемии ноги при воздействии напряженной грушевидной мышцы на симпатические волокна нижней ягодичной артерии и седалищного нерва). К данной группе относится и упомянутый выше синдром позвоночной артерии. На грудном уровне дискогенные компрессионные синдромы редки, а вертеброгенные боли в грудной клетке (синдром передней грудной стенки, лопаточно-реберный, болевые синдромы) обусловлены чаще раздражением капсул позвоночно-реберных и поперечно-реберных суставов.
Дебютирует почти всегда болью или ощущением дискомфорта в области шеи. Однако при собирании анамнеза у пациентов с церебральными пекторальными или брахиальными вертеброгенными синдромами не часто удается услышать об этом. Тем не менее при тщательном расспросе больного он обязательно скажет о шейных болях в прошлом. Последние могут возникать приступообразно. В этом случае они носят название шейных прострелов. Это остро возникающие боли. Подостро возникающие боли и продолжительно существующие называют цервикалгиями.
Шейный прострел бывает очень интенсивным – «прокалывающим», «как удар током», цервикалгии – это сверлящие боли, иногда тупые, в глубине шеи, возникающие и усиливающиеся при строго определенных для каждого больного движениях. Боли появляются чаще по утрам, особенно после сна на неудобной подушке, сопровождаются ощущением тугоподвижности в области шеи. Особенно усиливаются они при активных усилиях как статических, так и динамических: вставание с постели, работа за письменным столом, за рулем автомашины на автостраде, но больше в районе населенного пункта, у недвигающегося объекта и у конвейера. Таким образом, активная деятельность шейных мышц в периоды обострения остеохондроза усиливает болевые ощущения. Однако и в эти периоды не любая мышечная деятельность ведет к патологии. На том, какая мышечная активность на данном этапе не ухудшает состояние, а, наоборот, препятствует такому ухудшению, обеспечивая локальную миофиксацию, остановимся позже при обсуждении вопросов профилактики и лечения разбираемой патологии.
Некоторые больные жалуются на ощущение постороннего предмета в шее, например «кола», «лишней кости». Другие говорят о прощупываемых ими «железах», «шариках», «косточках» под кожей и в глубине шеи. Любопытно, что впечатление о наличии таких субстратов небезосновательно. Эти уплотнения, гранулы действительно существуют. Их может пропальпировать и врач. Но эти уплотнения «опухоли», прощупываемые больным, были у него всегда. Просто человеку свойственно в период болевых ощущений постоянно мять, массировать, разминать наболевшее место. Обнаруживаемые или якобы «новые» образования обычно оказываются мелкими мышцами, связками, уплотнениями жирового слоя, которые могут быть болезненны при дистрофических синдромах. При повторных цервикалгиях человек жалуется порой на треск в шейных позвонках. Иногда этот звук весьма интенсивен – и пациенту кажется, что треск слышен окружающим. Порой боль иррадиирует в шейно-грудной отдел позвоночника или в межлопаточную область. Подобные обстоятельства дезориентируют неопытного врача, поспешно диагностирующего «грудной остеохондроз».
Каковы же механизмы возникновения шейных прострелов и их разнообразного болевого рисунка? Чтобы ответить на этот вопрос, следует вернуться к проблеме дистрофической патологии шейной области.
Как уже сообщалось ранее, межпозвонковые диски получают питание менее других тканей. Существуя лишь за счет осмоса и диффузии, они первыми стареют, теряя свою эластичность и прочность. Фиброзное кольцо начинает вытягиваться, а затем выпадает пульпозное ядро – грыжа диска. Она оказывает воздействие на окружающие ткани и вызывает раздражение их рецепторов. Здесь следует отметить, что окружающие диск ткани (и в первую очередь задняя продольная связка) чрезвычайно обильно снабжены рецепторами, воспринимающими ноцицентивные раздражители. От рецепторов болевые импульсы следуют через возвратный синувертебральный нерв Люшка в спинной мозг, откуда они через спиноталамический путь достигают таламуса и задней центральной извилины – пациент ощущает боль в глубине шеи.
Однако источником боли (этиологическим фактором) может быть и патология межпозвонковых суставов. Дело в том, что капсула, окружающая межпозвонковый сустав, как бы вдается в суставную межпозвонковую щель, ее наружные отделы выполнены своеобразным кольцом коллагеново-хрящевой структуры. Так как это кольцо по своему строению и функции напоминает мениск коленного сустава, оно названо менискоидом. Давление внутри капсулы сустава и, соответственно, в области кольца отрицательное. Какова же возможная роль менискоидов в возникновении прострелов? Оказывается, поражение в зоне менисков особенно легко происходит в условиях неожиданных (непрогнозированных) движений. Так, прострел нередко возникает при неожиданной смене позы, например в гололед.
При совершении любого двигательного акта центральная нервная система на подкорковом уровне обеспечивает координаторную его регуляцию по прогонозируемой программе. Существует и вероятное прогнозирование на уровне коры. Это, например, подготовка к поднятию тяжести. Как в первом случае, так и во втором неожиданное действие (толчок сзади, рывок чемодана, штанги) вследствие дискоординации, нарушения запрограммированной схемы движения в результате недостаточной локальной миофиксации производит чрезмерное смещение в межпозвонковом суставе, его подвывих, увеличивается суставная щель, изменяется микроструктура менискоида и капсулы. В связи с отрицательным давлением в межпозвонковой щели происходит втягивание менискоида внутрь полости сустава, а за ним – и капсулы.
Околосуставные ткани снабжены большим количеством болевых окончаний. Они посылают разряд импульсов по корешковым дендритам в спиноталамический путь, в ансорные отделы коры – появляются болевые ощущения в области шеи. Цервикалгию, причем довольно острую, при чрезмерных и неловких движениях головы может вызвать хронический дистрофический процесс в суставах и оболочках. Все эти проявления в области межпозвонковых суставов и их капсул (периартикулярных тканей) и составляют сущность синдрома цервикоспондилопериартроза. Он проявляется тугоподвижностью в области шеи, болью и болезненностью капсулы межпозвонкового сустава. Как в ответ на протрузию студенистого ядра, так и в ответ на подвывих или дистрофию межпозвонковых суставов и их капсул возникает рефлекторный дефанс околопозвоночных мышц.
О проекте
О подписке