Кишечный токсикоз

Кишечный токсикоз развивается у детей раннего возраста, в основном при острых кишечных инфекциях – колиинфекции, сальмонелезе, дизентерии и др., характеризуется развитием интоксикации и обезвоживания организма, наступающего в результате потерь большого количества жидкости с рвотой и поносом.

Заболевание чаще возникает у детей, находящихся на неправильном искусственном вскармливании, имеющих неблагоприятный преморбидный фон (рахит, гипо– или паратрофия, экссудативный диатез и др.).

В зависимости от потери организмом преимущественно жидкости или солей выделяют три вида эксикоза:

1) внутриклеточное обезвоживание – вододефицитное;

2) внеклеточное обезвоживание – соледефицитное;

3) вне– и внутриклеточное обезвоживание – изотоническое.

Вид обезвоживания находит отражение в клинической и биохимической картине заболевания (табл. 10).

Таблица 10

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внеклеточного обезвоживания (Э. К. Цыбулькин, 1998)

Обезвоживание организма ведет к уменьшению ОЦК, ухудшению реологических свойств крови и как следствие к развитию гипоксии, метаболического ацидоза и других нарушений обмена веществ.

Клиника. В зависимости от выраженности интоксикации и водно-электролитных нарушений в клинической картине кишечного токсикоза различают три стадии токсикоза и три степени эксикоза.

Первая стадия токсикоза – гиперкинетическая. Ребенок возбужден, беспокоен. Рвота. Жидкий, частый стул. Тахикардия. Развивается эксикоз первой степени, для которого характерна потеря массы тела до 5 %. Наблюдается умеренная жажда, слизистые суховатые. Тургор тканей нормальный.

Вторая стадия токсикоза – сопорозно-адинамическая. Ребенок вялый, адинамичный. Возможно нарушение сознания – сомнолентное или сопорозное. Сопровождается развитием эксикоз второй степени: потеря от 5 до 10 % массы тела, выражена сухость кожи и слизистых оболочек, тургор тканей снижен, большой родничок запавший, тахикардия, артериальное давление понижено, диурез снижен. Частая рвота, стул до 10 и более раз в сутки.

Третья стадия токсикоза – сознание утрачено. Появляются беспорядочные движения пальцев рук. Эксикоз третьей степени – потеря свыше 10 % массы тела. Слизистые оболочки сухие, губы сухие, яркие, черты лица заострены, кожная складка не расправляется в течение 2–3 минут, значительная одышка, тахи– или брадикардия. Артериальное давление резко снижено, тоны сердца глухие, анурия, парез кишечника.

Лечение. Его проводят с учетом степени выраженности токсикоза и эксикоза характера водно-электролитных нарушений. До начала регидратации при наличии рвоты следует промыть желудок физиологическим раствором или 1–2 % раствором натрия гидрокарбоната. Количество жидкости для промывания у детей до 1 года – 100 мл на каждый месяц жизни, от 1 года до 3 лет – 1,5–2 л.

Регидратацию начинают немедленно после установления диагноза, объем вводимой жидкости и методы ее введения зависят от степени эксикоза и возраста ребенка (табл. 11).

Таблица 11

Расчет объема жидкости для введения детям с кишечным токсикозом и эксикозом

При первой степени эксикоза проводят регидратацию, назначая жидкость внутрь. Ребенку дают 5 % раствор глюкозы, чай, специальные глюкозо-солевые растворы – оролит (состав: глюкоза – 20 г, натрия хлорид – 3,5 г, натрия гидрокарбонат – 2,5 г, вода – 1 л) и регидрон (состав: натрия хлорид – 3,5 г, калия хлорид – 2,5 г, лимонно-кислый натрий – 2,9 г, глюкоза – 10 г, вода – 1 л). Глюкоза, являющаяся составной частью регидратационных растворов, улучшает всасывание солей и воды в тонком кишечнике даже в тех случаях, когда в нем имеется воспалительный процесс. Если необходимо экстренно приготовить раствор в домашних условиях, глюкозу можно заменить сахаром, натрия хлорид – поваренной солью, натрия гидрокарбонат – питьевой содой. Раствор дают медленно, небольшими порциями, чтобы избежать рвоты.

При второй степени обезвоживания половину жидкости вводят в/в и половину дают внутрь в виде чая с лимоном, 5 % раствора глюкоза, глюкозольных растворов.

При третьей степени обезвоживания всю жидкость вводят внутривенно.

При изотонической дегидратации объем коллоидных растворов в общем количестве вводимой жидкости должен составлять 1/3 (5 % раствор альбумина, реополиглюкин); 2/3 вводимого раствора составляют 10 % раствор глюкозы с инсулином и калием; раствор Рингера.

При гипертоническом обезвоживании показано применение только изотонических растворов.

При гипотоническом обезвоживании вначале лечения для восстановления ОЦК вводят 5–10 % раствор альбумина, реополиглюкин в дозе 10 мг/кг. Затем глюкозо-солевые растворы. Скорость инфузии в первый час введения раствора – 30 мл/кг, в последующие часы – 10–20 мл/кг.

При наличии судорог следует в/в ввести седуксен или натрия оксибутират.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, до установки этиологического диагноза необходимо начать антибиотикотерапию с парентерального введения левомицетина сукцината в дозе 25–30 мг/кг/сут, дозу делят на две инъекции в/м.

При выраженном токсикозе используют глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 1–3 мг/кг/сут или гидрокортизон – 3–7 мг/кг/сут. Можно также применять ингибиторы протеаз – трасилол или контрикал в дозе 500 ЕД/кг/сут в 50 мл физиологического раствора в/в, 60 капель в 1 минуту.

Для восстановления обменных процессов назначают витамины С (300 мг/сут), В₁ (20–30 мг), В₆ (25–30 мг), кокарбоксилазу (50 мг/сут).

Регидратация – введение водно-солевых растворов – может быть закончена после прекращения рвоты, ликвидации олигурии и других признаков эксикоза.

После исчезновения симптомов интоксикации и эксикоза для нормализации флоры кишечника назначают биопрепараты – лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, линекс.

Диета. В острый период токсикоза – водно-чайная диета на 16–24 часа. Затем дозированное дробное кормление – детям до 6 месяцев назначают 10 кормлений (через 2 часа с ночным перерывом в 4 часа) по 10–20 мл грудного молока или адаптированной смеси. В последующие дни объем питания увеличивают на 10–20 мл на одно кормление. При достижении суточного объема 500 мл ребенка переводят на 8-разовое кормление по 70–80 мл, через 2–3 дня – на 7-разовое по 100–120 мл и 6–5-разовое кормление. В последующие дни ребенка переводят на физиологическое питание. Во время дробного кормления недостающий по возрасту объем пищи восполняется питьем глюкозо-солевых растворов, чая.

Детям более старшего возраста после водно-чайной диеты на 1–3 дня назначают щадящую диету малыми порциями, каждые 3–4 часа: жидкие каши, кисели, кефир. Затем диету расширяют, вводят творог, мясное суфле, овощное пюре, овощные супы.

Судорожный синдром

Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организма, возникающая при многих патологических процессах, реализующаяся в виде внезапно наступающего приступа непроизвольных сокращений мышц (судорог) клонического, тонического или клонико-тонического характера, протекающая с потерей или без потери сознания.

Выяснить причины возникновения судорожного синдрома у детей нередко бывает очень сложно, так как чем младше ребенок, тем выше у него судорожная готовность из-за незрелости мозга и тем чаще у него могут возникнуть судороги при самых различных патологических процессах.

Наиболее частыми причинами судорог у новорожденных детей являются асфиксия, внутричерепные родовые травмы, гипогликемическое состояние, внутриутробная инфекция.

Судороги у детей грудного возраста наблюдаются при пороках развития головного мозга (гидроцефалия, микроцефалия и др.).

Фебрильные судороги у детей в возрасте от 4–6 месяцев до 4–6 лет возникают в начале лихорадки или на высоте подъема температуры тела, кратковременные (несколько минут), генерализованные, клонико-тонические, как правило, не сопровождаются потерей сознания.

Судороги при нейротоксикозе, заболеваниях, протекающих с поражением мозговых оболочек (менингитах), вещества мозга (энцефалитах) или с явлениями менингизма.

Менингизм – менингиальный синдром, возникающий при ряде соматических заболеваний (пневмонии, ОРЗ, пиелонефрите и др.) в результате раздражения мозговых оболочек за счет интоксикации, отека мозга.

Судороги при нарушении минерального обмена – гипокальциемии, гипокалиемии, гипомагниемии.

Тетания – заболевание, обусловленное снижением содержания ионизированного кальция в крови, вызванное либо гипопаратиреозом, либо спазмофилией и проявляющееся ларингоспазмом, карпогидальным спазмом, приступом эклампсии.

У детей школьного возраста судорожный синдром встречается реже, чем у детей грудного возраста, и обусловлен нейроинфекцией или может наблюдаться при коматозных состояниях, объемных процессах в головном мозге, отравлениях.

В любом возрасте возможны судороги при эпилепсии. Генерализованный общий судорожный припадок проявляется клонико-тоническими судорогами в конечностях, сопровождается утратой сознания, пеной у рта, часто прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Припадок длится 2–3 минуты, сменяется коматозным состоянием, переходящим в глубокий сон. Если кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается, может быть полная амнезия припадка.

Судороги, обусловленные гипоксическим повреждением ЦНС, могут также возникнуть у детей любого возраста.

При оказании неотложной помощи в первую очередь необходимо снять судорожный синдром.

В табл. 12 приведена характеристика основных противосудорожных препаратов, используемых для купирования генерализованных судорог.

Таблица 12

Характеристика противосудорожных препаратов (Э. К. Цыбулькин, 2000)

После снятия судорог необходимо прежде всего попытаться установить причину их возникновения. При наличии симптомов менингизма нужна люмбальная пункция, так как без исследования спинномозговой жидкости распознать менингит, дифференцировать его от субарахноидального кровоизлияния или от менингизма практически невозможно.

Для купирования судорожного синдрома при эпилепсии применяют диазепам (седуксен) в/в или в/м в дозе 2–10 мг. При эпилептическом статусе введение препарата можно повторить через 2 часа, затем через 4 часа. Для купирования или предупреждения развития отека мозга после серии судорожных препаратов и эпилептического статуса показано применение фуросемида.

Сразу после купирования судорог принимают меры к устранению дыхательной недостаточности, которая может быть не только причиной судорог, но и их следствием.

Головная боль

Головная боль – симптом, встречающийся при многих заболеваниях, всегда требует к себе очень внимательного отношения, так как может быть начальным проявлением тяжелой патологии – менингитов, энцефалитов, опухолей головного мозга и др. В то же время головная боль может возникнуть у эмоционально-лабильных детей при переутомлении, длительном просмотре телевизионных передач и др.

Головная боль возникает в результате раздражения зон головного мозга, обладающих болевой чувствительностью (твердая мозговая оболочка, устья крупных сосудов, впадающих в мозговые синусы, чувствительные волокна V, VII, IX, X пар черепно-мозговых нервов, заканчивающихся в мозге), при увеличении объема мозга (отек, опухоли), повышении или снижении давления спинномозговой жидкости, полнокровии или ишемии мозга, воздействии токсинов.

Головная боль как симптом интоксикации наблюдается при многих заболеваниях (пневмонии, ОРЗ и др.), выраженность и продолжительность ее зависят от степени интоксикации.

Головные боли при артериальной гипертонии нередко являются одним из первых симптомов таких заболеваний, как феохрамоцитома, коартация аорты, аномалии сосудов почек, гломерулонефрита и др., могут наблюдаться у детей любого возраста.

При объемных процессах в мозге (опухоли, абсцесс мозга и др.) одним из ранних симптомов является постепенно нарастающая головная боль, нередко сопровождающаяся рвотой, локальные симптомы могут выявиться позже.

Посттравматические головные боли наблюдаются у многих детей, перенесших черепно-мозговую травму. Как правило, они возникают при физической нагрузке, умственном напряжении, езде в транспорте, могут сопровождаться тошнотой, рвотой.

При нарушении аккомодации и аномалии рефракции головные боли нередко возникают после чтения «мелкой» работы, требующей напряжения зрения, просмотра телепередач.

Мигрень – наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами головных болей, которые чаще наблюдаются у школьников. Боль может начаться в любое время суток, постепенно усиливается, иногда начинается в одной половине головы. Характер боли часто пульсирующий, возможно присоединение тошноты, рвоты. Яркий свет, резкие запахи, звуки могут способствовать усилению головной боли. Продолжительность приступа мигрени – от нескольких часов до 1–2 суток.